Anda di halaman 1dari 11

CATATAN KEJADIAN

Nama Panggilan :
Kelas :
Nama Orang Tua : Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Orang Tua : Ayah :
Ibu :
Alamat :

Tanda Tangan
Hari/tanggal Kejadian yang Tindakan
Ditemui Sekolah
Peserta Orang
didik Tua
1. 2. 3. 4. 5.
KARTU KOMUNIKASI

KELAS : TAHUN AJARAN : WALI KELAS :

Nama
Hari/tanggal Peserta Masalah Laporan Tindakan Tindakan Paraf
didik Dari Wali Selanjutnya Ka.
Nama kelas Sekolah
Panggilan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
STATUS KONSELING

A. IDENTITAS
1. Nama Peserta
Didik/nama panggilan :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Agama : ke dari
4. Anak ke/dari sejumlah : Ayah :
Bersaudara
keluarga
5. Nama orang tua : Ibu :
6. Pekerjaan Ayah :
Ibu :
7. Alamat orang tua :

8. Kelas : Th
: Th
: Th
9. No. Induk Sekolah/BK

II. STATUS

Tanda
No. Hari/Tanggal Hasil Catatan Tangan
Konseling Penyuluh
Orang Tua
1. 2. 3. 4. 5.
PETA MASALAH PESERTA DIDIK

KELAS : WALI KELAS :

No Nama Nama Pekerjaan Alamat Masalah Keterangan


Peserta Orang Orang
didik Tua Tua
Nama
panggilan
Nomor : ………………………….
Hal : Observasi Peserta didik
Kepada : Bapak/Ibu
Yth. : Bapak/Ibu
Guru Sekolah
Di

Jawa

Dengan hormat
Sehubungan dengan kegiatan Bimbingan dan penyuluhan
dalam membina peserta didik :
Nama : ……………………………………...….
Kelas : ……………………………………...….
Maka mohon bantuan Bapak/Ibu untuk mengadakan
observasi (pengamatan) terhadap peserta didik yang
bersangkutan, sebagai bahan pelengkap bimbingan.
Setelah diisi harap diserahkan kepada Staf BK

Atas bantuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

………………………
NIP.
LAPORAN OBSERVASI
No. Nama Kelas Tanggal Wali Peristiwa/Kejadian
Kelas yang ditemui

KEPALA SEKOLAH GURU PEMBIMBING

(………………………) (……………………….)
LAPORAN KONSELING
No. Nama Kelas Masalah Tindakan Kesimpulan Hasil
Selanjutnya Konseling

Jakarta,
………………2004

KEPALA SEKOLAH GURU PEMBIMBING

(………………………) (……….…………….)
CATATAN OBSERVASI
Nama guru BK : …………………………………………..……….
NIP : …………………………………………..……….
Semester/Th Pelajaran : …………………………………………..……….
Sekolah : …………………………………………..……….

No. Hari/Tanggal Kelas Kegiatan Yang Keterangan


Dilaksanakan
1. 2. 3. 4. 5.

Pengamat
……………
LEMBAR EVALUASI
KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama Guru Pembimbing : ……………………………………


Semester : ……………………………………

NO. JENIS KEGIATAN HASIL EVALUASI TINDAK


LANJUT

………………
Koordinator Bimbingan &
Konseling
……………………
RENCANA PROGRAM
BIMBINGAN DAN KONSELING
Tahun Pelajaran ……./……

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Semester Sarana/ Pelaksana Jadwal


Prasarana

Ganjil Genap

Anda mungkin juga menyukai