Anda di halaman 1dari 13

Bksmanci 08/09

CATATAN KEJADIAN

Nama Panggilan : ...........................................


Kelas : ......................................….
Nama Orang Tua : ……………………………
Alamat : ……………………………
……………………………..

N HARI /
KEJADIAN TINDAKAN SEKOLAH PARAF
O TANGGAL

Ciawigebang, 200.....
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648
Bksmanci 08/09
LAPORAN KONSELING

KESIMPULAN HASIL TINDAK


NO NAMA KELAS MASALAH
KONSELING LANJUT

Ciawigebang, 200.....
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175
Bksmanci 08/09
CATATAN OBSERVASI

KEGIATAN YANG
NO NAMA KELAS KETERANGAN
DILAKSANAKAN

Ciawigebang, 200.....
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP. 131261520 NIP. 132175648
Bksmanci 08/09

STATUS KONSELING

I. IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa/Nama Panggilan : ............................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................
3. Agama : ............................................................................
4. Anak ke dari jumlah saudara : ............................................................................
5. Nama Orang tua : ............................................................................
6. Pekerjaan : ............................................................................
7. Alamat orang tua : ............................................................................
8. Kelas : ............................Thn..........................................
............................Thn..........................................
............................Thn..........................................
9. No. Induk/No.BP : .............................................................................

II. STATUS

No Hari/Tanggal Hasil Konseling Catatan Paraf

1 2 3 4 5

Ciawigebang, 200...
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648
Bksmanci 08/09
KARTU KOMUNIKASI
KELAS :.................... TAHUN PELAJARAN : 200...../200... WALI KELAS : ..........................

Tindakan Wali Tindakan


Hari/Tanggal Nama Siswa Masalah Laporan Dari Paraf
Kelas Selanjutnya
1 2 3 4 5 6 7

Ciawigebang, 200..
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648
Bksmanci 08/09
PETA KELAS

SEMESTER : ....................................................
TAHUN PELAJARAN : ....................................................

N Bulan
Kelas Keterangan
o
1 1.1

2 1.2

3 1.3

4 1.4

5 1.5

6 1.6

7 II.1

8 II.2

9 II.3

10 II.4

11 II.5
III/IPA
12
1
III/IPA
13
2
III/IPS
14
1
III/IPS
15
2
III/IPS
16
3

Ciawigebang, 200..
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648
Bksmanci 08/09
PETA SISWA

SEMESTER : ...........................................
TAHUN PELAJARAN : ...........................................

KELAS : .................................... WALI KELAS : ....................................

NAMA PEKERJAAN
NO NAMA SISWA ALAMAT MASALAH KET
ORANG TUA ORANG TUA

Ciawigebang, 200..
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648
Bksmanci 08/09
SATUAN KEGIATAN LAYANAN
BIMBINGAN KONSELING

A. Judul/Spesifikasi layanan : ......................................................................................


B. Bidang Bimbingan : ......................................................................................
C. Fungsi Layanan : ......................................................................................
D.Tujuan Layanan : ......................................................................................
E. Hasil Yang Ingin dicapai : ......................................................................................
F. Sasaran Layanan : ......................................................................................
G.Uraian Kegiatan & Materi Layanan : ......................................................................................
H.Tempat Penyelenggaraan : ......................................................................................
I. Waktu / Tanggal / Semester : ......................................................................................
J. Penyelenggara Layanan : ......................................................................................
K.Pihak yang disertakan dalam penyeleng-
garaan layanan : ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
M. Alat dan Perlengkapan yang digunakan : ......................................................................................
N. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : ......................................................................................
O. Catatan Khusus : ......................................................................................

Ciawigebang, 200..
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648
Bksmanci 08/09
SATUAN KEGIATAN APLIKASI INSTRUMENT

A. Judul/Spesifikasi layanan : ......................................................................................


B. Bidang Bimbingan : ......................................................................................
C. Fungsi Layanan : ......................................................................................
D.Tujuan Layanan : ......................................................................................
E. Hasil Yang Ingin dicapai : ......................................................................................
F. Sasaran Layanan : ......................................................................................
G.Uraian Kegiatan Tentang Istrumen
1. Nama Instrument :.............................................................................…….
2. Jenis Instrumen :.............................................................................……..
3. Penyusun Instrumen : ………………………………………………………..
4. Pokok-Pokok Isi Instrumen : ………………………………………………………..
5. Pola Pengerjaan Soal : ………………………………………………………..
6. Pola Pengadministrasian : ………………………………………………………..
H.Tempat penyelenggaraan : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
I. Waktu: Tanggal/Smt : …………………………………………………….….
………………………………………………………..
J. Penyelenggara : ......................................................................................
K.Konsultan : ......................................................................................
L. Pengolahan dan Interprestasi hasil :
1. Pengolah : ………………………………………………………..
2. Peng Interprestasi : ………………………………………………………..
M. Penggunaan Hasil
1. Digunakan Terhadap : ......................................................................................
2. Digunakan dalam lay. Bimbingan : ......................................................................................
3. Yang menggunakan : ………………………………………………………..
4. Kapan digunakan : ………………………………………………………..
5. Dimana digunakan : ………………………………………………………..
N. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : ......................................................................................
P. Catatan Khusus : ......................................................................................
Ciawigebang, 200...
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648
Bksmanci 08/09
SATUAN KEGIATAN KONFERENSI KASUS

A. Judul/Spesifikasi layanan : ......................................................................................


B. Bidang Bimbingan : ......................................................................................
C. Fungsi Layanan : ......................................................................................
D.Tujuan Layanan : ......................................................................................
E. Hasil Yang Ingin dicapai : ......................................................................................
F. Subyek yang bermasalah : ......................................................................................
G.Uraian Ringkas masalah : .............................................................................…….
.............................................................................…….
.............................................................................……...
H.tempat pengelenggara : ………………………………………………………..
I.Waktu Tanggal/Smt : …………………………………………………….….
J.Tempat Penyelenggaraan : ......................................................................................
K.Waktu / Tanggal / Semester : ......................................................................................
L Pihak yang disertakan : ......................................................................................
M.Bahan dan Keterangan yang dibawa dalam pertemuan:
: ………………………………………………………..
N.Penggunaan hasil : ......................................................................................
O.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : ......................................................................................
P. Catatan Khusus : ......................................................................................

Ciawigebang, 200...
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648
Bksmanci 08/09
SATUAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

A. Judul/Spesifikasi layanan : ......................................................................................


B. Bidang Bimbingan : ......................................................................................
C. Fungsi Layanan : ......................................................................................
D.Tujuan Layanan : ......................................................................................
E. Hasil Yang Ingin dicapai : ......................................................................................
F. Subyek yang bermasalah : ......................................................................................
G.Uraian Ringkas masalah : .............................................................................…….
.............................................................................…….
.............................................................................……...
H.Tempat ( Rumah ) yang dikunjungi : ………………………………………………………..
I.Waktu Tanggal/Smt : …………………………………………………….….
J.Petugas yang mengunjungi : ......................................................................................
K.Anggota keluarga yang akan dikunjungi dan apa yang diharapkan dari mereka :
: ………………………………………………………..
L.Data / keterangan yang akan disampaikan kepada pihak keluarga :
: ………………………………………………………..
………………………………………………………..
M.Penggunaan Hasil kunjungan : ......................................................................................
N.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : ………………………………………………………..
O.Catatan Khusus : ......................................................................................

Ciawigebang, 200...
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648
Bksmanci 08/09
SATUAN KEGIATAN ALIH TANGAN KASUS

A. Judul/Spesifikasi layanan : ......................................................................................


B. Bidang Bimbingan : ......................................................................................
C. Fungsi Layanan : ......................................................................................
D.Tujuan Layanan : ......................................................................................
E. Hasil Yang Ingin dicapai : ......................................................................................
F. Subyek yang bermasalah : ......................................................................................
G.Uraian Ringkas masalah : .............................................................................…….
.............................................................................…….
.............................................................................……...
H.Dari kepada Siapa dialihtangankan : ………………………………………………………..
I.Alasan Pengalihtanganan : …………………………………………………….….
J.Kapan dialihtangankan / tanggal/Smt : ......................................................................................
K.Bahan-bahan yang disertakan dalam alih tangan :
: ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
LRencana Penilaian dan Tindak Lanjut : ………………………………………………………..
M.Catatan Khusus : ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................

Ciawigebang, 200...
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648
Bksmanci 08/09
LAPORAN BULANAN PELAYANAN
BIMBINGAN KONSELING
TAHUN PELAJARAN 2008 – 2009

BULAN : SEMESTER :

N PELAKSANAAN
JENIS KEGIATAN KET
O ADA TIDAK
1 Penyusunan Program
2 Konsultasi Program
3 Penyediaan Sarana
4 Angket Orang Tua
5 Angket Siswa
6 Angket Pengamatan Guru
7 Sosiometri
8 DCM / AUM
9 Layanan Orientasi
10 Layanan Informasi
11 Layanan Penempatan / Penyaluran
12 Layanan Pembelajaran
13 Layanan Konseling Individual
14 Layanan Konseling Kelompok
15 Aplikasi Instrumen
16 Himpunan Data
17 Knferensi Kasus
18 Kunjungan Rumah
19 Alih Tangan Kasus
20 Konsultasi dengan Orang Tua
21 Membuat Satlan
22 Membuat Satkung
23 Analisa Hasil Layanan BK
24 Tindak Lanjut
25 laporan

Ciawigebang, 200...
Kepala Sekolah Koordinator BK

Drs. Agus Hakim, M.Pd Drs. Amir Deden Riskomar


NIP.130 794 220 NIP. 132 175 648