DINAS KESEHATAN KABUPATEN

SUMEDANG
PUSKESMAS DTP. JATINANGOR

KETERANGAN SAKIT
NO.
Yang bertanda dibawah ini, menerangkan
bahwa :
Nama
:
…………………………………………………………
……..
Alamat :
…………………………………………………………
……..
:
…………………………………………………………
……..
Pekerjaan
:
…………………………………………………………
……..
Telah dirawat selama …………… mulai tgl
…….. s/d ………
Dan perlu istirahat karena sakit/ hamil/ haid
selama :
……… ( ………… ) hari mulai tgl ……... s/d
……………………..

Jatinangor,
……………………………...
Dokter Pemeriksa

dr. Rinaldi Lenggana,
MHKes
NIP.
19771102.200701.1.003

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful