STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RSU Dr. PIRNGADI MEDAN

ANAMNESA PRIBADI

• Nama : Asni

• Umur : 40 Tahun

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Agama : Islam

• Suku / Bangsa : mandailing / Indonesia

• Status Perkawinan : Menikah

• Pendidikan : SD

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Alamat : Jln. Jadam Sugono Gg Sekong

• Tanggal Masuk : 10 Januari 2010

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan sampai ujung kaki

kanan

Telaah :

1
 - Telah diperiksa seorang pasien perempuan ke bagian neurologi
RSU.Pirngadi medan dengan keluhan nyeri pinggang kanan sampai
ujung kaki kanan. Hal ini telah dialami OS sejak 5 hari yang lalu.
Sebelumnya OS merasakan kebas-kebas pada kaki kanan dan mendenyut
sehingga sulit untuk di pijakkan, badan OS makin lama menjadi lemah dan
OS di bawa berobat ke Dokter tetapi tidak ada penyembuhan.

- OS merasa sakit kepala, mual(+), muntah(-), nyeri di ulu hati (+),

hipertensi(+), DM (-), Trauma (-).

- Os tidak mengalami gangguan pada saat BAK dan BAB.

- Lebih kurang 25 tahun yang lalu Os pernah mengalami jatuh dari motor
dan motor tersebut manimpa pinggang OS dan OS mengurutnya.

- Lebih kurang 3 tahun yang lalu OS sudah merasakan nyeri dan mendeyut
pada pinggang dan kaki kanan. Namun OS tidak berobat, hanya membeli
obat di apotik yaitu Antalgin dan OS meminumnya apabila terasa nyeri
dan mendenyut pada pinggang dan kakinya

Riwayat Penyakit terdahulu : Tidak dijumpai

Riwayat Pemakaian Obat : Antalgin

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Dalam batas normal

Traktus Respiratorius : Dalam batas normal

Traktus Digestivus : Dalam batas normal

2
Traktus Urogenitalis : tidak bisa merasakan BAK keluar

ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter : Tidak dijumpai

Faktor Familier : Tidak dijumpai

ANAMNESA SOSIAL

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Kesan umum :

Sensorium : Compos Mentis

Skala koma Glasgow : 15 (E:4,V:5,M:6)

Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg

Frekuensi Nadi : 96 x / menit

Frekuensi Nafas : 24 x / menit

Suhu : 36,7’C

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A.Sensorium : Compos mentis (E=4, V=5, M=6 )

3
B.Kepala dan leher

Bentuk : Simetris

Fontanela : Tertutup

Palpasi : Dalam batas normal

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi : Dalam batas normal

Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

C.Perangsangan meningeal

Kaku kuduk : Tidak dijumpai

Kernig sign : Tidak dijumpai

Brudzinski I : Tidak dijumpai

Brudzinski II : Tidak dijumpai

D.Peningkatan Intrakanial

Kejang : tidak dijumpai

Sakit Kepala : Dijumpai

Muntah : tidak Dijumpai

4
Saraf – saraf otak

(1)Nervus I (Olfaktorius )

MND MNS

 Normosmia : (+) ( +)

 Anosmia : (-) (-)

 Parosmia : (-) (-)

 Hiposmia : (-) (-)

 Dengan bahan : Bubuk kopi dan bubuk teh

(2)Nervus II (Opticus )

OD OS

• Tajam penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan

• Lapangan pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Melihat Warna : + +

• Refleks Ancaman : + +

(3) Nervus III,IV,VI

OD OS

5
 Pergerakan bola mata :

Ke lateral : Normal Normal

Ke atas : Normal Normal

Ke bawah : Normal Normal

Melihat kembar : Tidak dijumpai

Strabismus : tidak dijumpai tidak dijumpai

Nistagmus : tidak dijumpai tidak dijumpai

Eksofthalmus : tidak dijumpai tidak dijumpai

Pupil

Ukuran : 2,5 mm 2,5 mm

Bentuk : Bulat Bulat

Kesamaan : Isokor Isokor

Refleks Pupil

Refleks cahaya langsung : (+) (+)

Refleks cahaya tak langsung : ( + ) (+)

Rima palpebra : (+) (+)

Deviasi Konjugae : (-) (-)

(4) Nervus V ( Trigeminus )

Motorik

6
 Membuka dan menutup mulut : Normal

Palpasi otot masseter dan temporalis : Normal

Kekuatan gigitan : Normal

Sensorik

V.I V.II V.III

Kulit : DBN DBN DBN

Selaput lendir : DBN DBN DBN

OD OS

Refleks kornea : (+) (+)

Refleks masseter : Normal

Refleks bersin : (+)

(5)Nervus VII ( Fascialis )

Motorik

• Mengerutkan dahi : Normal

• Mimik : Normal

• Mengangkat alis : Normal

• Menutup mata : Normal

• Memperlihatkan gigi : Normal

7
• Meniup sekuatnya : Normal

Sensorik

• Perasaan lidah 2/3 depan : Normal

• Produksi kelenjar ludah : Normal

(6) Nervus VIII ( Vestibulo – Kocklearis )

Auditorius

Pendengaran : Baik

Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nistagmus : Tidak dijumpai

Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertigo : Tidak dijumpai

Tinitus : Tidak dijumpai

(7)Nervus IX ( Glossopharingeus ) dan Nervus X ( Nervus

Vagus)

8
• Palatum molle : Simetris

• Uvula : Ditengah

• Disfagia : Tidak dijumpai

• Disartria : Tidak dijumpai

• Disfonia : Tidak dijumpai

• Refleks muntah : Tidak dijumpai

• Pengecapan 1/3 belakang lidah : Normal

(8) Nervus XI (Aksessorius )

Kanan kiri

Fungsi M.Sternokleidomastoideus normal normal

Fungsi M.Trapezeus (mengangkat bahu) normal normal

(9) Nervus XII ( Hypoglossus)

Lidah : Tremor : (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu istirahat : Normal

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Normal

SISTEM MOTORIK

Kanan kiri

9
 Trofi : normotrofi normotrofi

 Tonus Otot : normotonus normotonus

 Kekuatan otot :

Ekstremitas Superior

Flexi : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

Ekstensi : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

Ekstremitas Inferior

Flexi : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

Ekstensi : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

 Sikap

Duduk : Baik

Berdiri : Baik

Berbaring : Baik

Lenggang : Baik

 Gerakan spontan abnormal : tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS

kanan kiri

 Eksteroseptik

Raba : normal normal

Nyeri : normal normal

Suhu : normal normal

10
 Propioseptik

Rasa gerak : normal normal

Rasa posisi : normal normal

Rasa getar : tidak dilakukan pemeriksaan

Rasa tekanan : normal

REFLEKS

Kanan kiri

REFLEKS FISIOLOGIS

 Biceps + +

 Triceps + +

 KPR + +

 APR + +

REFLEKS PATOLOGIS

Kanan kiri

 Babinski - -

 Chaddock - -

 Oppenheim - -

 Gordon - -

 Schaeffer - -

11
 Gonda - -

VEGETATIF

 Vasomotorik : +

 Sudomotorik : +

 Pilo-erektor : tidak dilakukan pemeriksaan

 Miksi : +

 Defekasi : +

 Potensi dan libido : tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA

 Bentuk : normal (+)

Scoliosis (-)

Hyperlordosis (-)

 Pergerakan : leher : normal

Pinggang : normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan kiri

 Laseque : (-) (-)

 Cross Laseque : (-) (-)

 Patrick Test : (-) (-)

 Napzinger Test : (-) (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

12
 Ataksia : tidak dijumpai

 Disartria : tidak dijumpai

 Tremor : tidak dijumpai

 Nistagmus : tidak dijumpai

 Fenomena rebound : tidak dijumpai

Gejala-gejala Ekstrapiramidal

 Rigiditas : tidak dijumpai

 Bradikinesia : tidak dijumpai

 Tremor : tidak dijumpai

Fungsi Luhur

 Kesadaran : compos mentis

 Ingatan lama : baik

 Ingatan baru : baik

 Orientasi

Diri : baik

Tempat : baik

Situasi : baik

 Intelegensia : baik

 Daya pertimbangan : normal

13
 Afasia

Ekspresif : (-)

Reseptif : (-)

 Agnosia

Agnosia visual : (-)

Agnosia jari : (-)

Akalkulia : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah diperiksa pasien perempuan ke bagian neurologi RSUPM dengan keluhan

nyeri pinggang kanan sampai ujung kaki kanan. Hal ini telah di alami OS sejak 5
hari yang lalu . OS merasa sakit kepala, mual, nyeri di ulu hati. Sebelumnya OS
merasakan kebas-kebas dan mendenyut pada kaki kanan sehingga sakit dan sulit
untuk dipijakkan. Badan OS makin lama makin lemah dan OS di bawa berobat ke
dokter tetapi tidak ada penyembuhan. 3 tahun yang lalu OS sudah merasakan
nyeri dan mendenyut pada pinggang kanan dan kaki kanan dan OS minum obat
apabila terasa nyeri. Dan 25 tahun yang lalu OS pernah jatuh dari motor dan
tertimpa oleh motor yang mengenai pinggang OS. Namun OS tidak membawa
berobat tetapi di urut saja.

RPT : Spondilosis lumbal

RPO : tidak jelas

Pada pemeriksaan dijumpai :

Pemeriksaan umum :

14
Sensorium : Compos Mentis

Skala koma Glasgow : 15 (E:4,V:5,M:6)

Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg

Frekuensi Nadi : 96 x / menit

Frekuensi Nafas : 24 x / menit

Suhu : 36,7’C

Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan meningeal : dalam batas normal

Peningkatan tekanan intracranial : tidak ditemukan

Sistem motorik

 Kekuatan otot

Ekstremitas Superior

Flexi : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

Ekstensi : 5/5/5/5/5 5/5/5/55

Ekstremitas Inferior

Flexi : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

Ekstensi : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

 Sikap

Duduk : Baik

Berdiri : Baik

Berbaring : Baik

15
Lenggang : Baik

 Gerakan spontan abnormal : tidak dijumpai.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Foto lumbosakral:

Tampak fraktur kompresi pada lumbal 2.

Diagnosa

 Diagnosa Fungsional : LBP ec spondylosis

 Diagnosa anatomis : spondylosis pada lumbal 2

 Diagnosa Etiologi : trauma tulang belakang

 Diagnosa Banding : 1) LBP ec spondylosis

2) LBP ec Traumatik

2) Diagnosa kerja : LBP

THERAPI

- Tirah Baring

- IVFD RL 10 gtt/i

- Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam

- Voltadex 50 mg 3x1

- Diazepam 2 mg 3x1

- Amitriptilin 3x1/2

- Neurodex 1x1

16
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto LUMBOSAKRAL

Tampak spondylosis lumbal 2

Laboratorium

Darah lengkap

Hb : 11,6

Eritrosit : 3,87 x 10

Leukosit : 5,6 x 10

Trombosit : 259 x 10

Hematokrit: 37,2%

Elektrolit

Natrium : 140 mmol/dl

Kalium : 3,8 mmol/dl

Chlorida : 104 mmol/dl

KGD ad random : 96 mg/dl

FOLLOW UP 3 HARI

Hari/Tanggal Keluhan utama Vital sign Therapy

17
Sabtu Nyeri pinggang Sens : CM - IVFD RL 10 gtt/i
kanan sampai
24 -01-2010 TD : 150/60 - Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
kaki kanan
mmHg
- Voltadex 50 mg 3x1
HR : 96x/i
- Diazepam 2 mg 3x1
RR : 24x/i
- Amitriptilin 3x1/2
Temp : 36,70C
- Neurodex 1x1

Minggu Nyeri pinggang Sens : CM - IVFD RL 10 gtt/i

kanan sampai
25-01-2010 TD : 120/80 - Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
kaki kanan
mmHg
- Voltadex 50 mg 3x1
HR : 80x/i
- Diazepam 2 mg 3x1
RR : 20x/i
- Amitriptilin 3x1/2
Temp : 36,20C
- Neurodex 1x1

Senin Nyeri pinggang Sens : CM - IVFD RL 10 gtt/i

kanan sampai
26-01-2010 TD : 130/80 - Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
kaki kanan
mmHg
- Voltadex 50 mg 3x1
HR : 88x/i
- Diazepam 2 mg 3x1
RR : 24x/i
- Amitriptilin 3x1/2
Temp :
- Neurodex 1x1
36,2(1)C

18
19