Anda di halaman 1dari 10

c c

  


   
Nama Pasien : Ny. Rohani Nama Suami : Tn. Joni
Umur : 38 tahun Umur : 40 tahun: Laki-laki
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Protestan/Sumba
Agama/suku : Islam/Sasak Agama/suku : Islam/Sasak
Pendidikan : Tamat SD Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Nyangget Selagalas
MRS/Pukul : 01 -08- 2010/ 09.45 WITA

     :

 pasien rujukan Polindes Selagalas dengan P6H0A6 dengan HPP 5 jam
post partum suspek rest plasenta + Anemia.
Pasien datang rujukan PKM Selagalas dengan G6H0A6 dengan HPP 5 jam post partum
suspek rest plasenta + Anemia. Pasien mengeluh pusing (+) tapi tidak berputar, mual (-), muntah
(-), riwayat perdarahan (+).

Kronologis:
Pasien datang ke polindes mengeluh sakit perut ingin melahirkan pkl. 03.00 WITA, sakit perut
sejak pkl 08.00 wita tgl 02-08-2010.
Pkl.03.00:
VT: Ølengkap, ket(-)jernih,teraba kepala, denominator, fontanela minor kanan depan, penurunan
kepala H III(+), tidak teraba bagian kecil janin /tali pusat.
Pkl.03.50:
Ibu mengeluh ingin BAB dan mengejan. Bayi lahir spontan, A-S: 7-9, BB:2750 g, PB: 49 cm.
Pkl 05.30:
2 jam post partum; KU ibu dan bayi baik TFU: 2 jari bawah pusat kandung kemih kosong.
Pkl 07.30
Ibu mengeluh keluar darah banyak ± 750 cc. TFU sepusat. Dilakukan kateterisasi, urine tamping
1500 cc. Pasang drip oxytosin 1 Ampul flash I. dilakukan manual plasenta, terdapat sisa plasenta.
Pasien langsung dirujuk ke RSU P NTB dengan P6A0H6 dengan HPP(5 jam post partum)
suspek rest plasenta+anemia.
m Riwayat Perkawinan : menikah 1 kali.
m Hasil pemeriksaan di polindes Selagalas
TD: 110/70,
N: 92x/menit,
T: 36,2°C,
RR: 24x/menit
Check Hb: 8,0 gr%,
Perdarahan ± 750 cc
m Riwayat kehamilan :
1. Perempuan, spontan, Aterm, dukun, 19 tahun
2. Perempuan, spontan, Aterm, dukun, 19 tahun
3. Laki-laki, spontan, Aterm, dukun, 19 tahun
4. Perempuan, spontan, Aterm, dukun, 19 tahun
5. Laki-laki, spontan, Aterm, dukun, meninggal di usia 1 tahun 4 bulan
6. Laki-laki, spontan, Aterm, bidan, 1 hari
m Riwayat KB : -
m Rencana KB : suntik 3 bulan.
m Diagnosis di Polindes Selagalas: P6H0A6 dengan HPP 5 jam post partum suspek rest
plasenta + Anemia.
m Penatalaksanaan di polindes selagalas:
 IVFD RL flash I grojok + 1 ampul Oxytosin
 IVFD RL flash II grojok
     
´ 
m Keadaan Umum : Baik
m Kesadaran : Compos Mentis
m TD : 120/80 mmHg
m N : 88 x/menit
m P : 18 x/menit
m T : 36,9 0C,
m Mata : anemis(+/+), ikterus (-/-)
m Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop(-)
m Paru :
 Inspeksi : bentuk simetris, gerakan napas simetris
 Palpasi : fremitus vocal N/N
 Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
m Abdomen : sesuai status obstetric
m ÷kstremitas : akral hangat (+), ÷dema (-).
´  :
m Abdomen :
 Inspeksi : parut operasi (-)
 Palpasi :
TFU: 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus: (+) bagus
Perdarahan aktif: (-)
Inspekulo: perdarahan aktif (-), tidak ada perlukaan jalan lahir.

 
c      
 
  
!"#$ $%%
Hb: 9,9 g/dl
Plt: 269.000
HBsAg: (-)

X     
P6A0H5 riwayat HPP e.c Suspek Rest plasenta + Anemia ringan.

       
m Observasi keadaan umum dan vital sign
m Pemeriksaan laboratorium: DL, HBsAg
m Motivasi ibu untuk makan dan minum
m Konsul ke dr. Jaga, dengan usulan: Observasi keadaan umum dan vital sign di bangsal
Melati (nifas), dan rencana USG.
m Advis dr. Jaga, Observasi keadaan umum dan vital sign di bangsal Melati (nifas), dan
rencana USG besok pagi (Senin, 02-08-2010).
m OBS÷RVASI
!& '" '"  (

Minggu, m Keadaan Umum : Baik P6A0H5 riwayat m Observasi keadaan


01-08-2010 Perdarahan m Kesadaran : Compos HPP e.c suspek umum dan vital sign
10.30 aktif (-) Mentis Rest plasenta + m Motivasi ibu untuk
WITA m TD:120/80 mmHg Anemia ringan. makan dan minum 
m N: 88 x/menit m Pasien pindah dari VK
m P : 18 x/menit IRD ke bangsal Melati.
0
m T : 36,9 C,
m TFU: 1 jari bawah pusat
m Kontraksi uterus: (+)
m Perdarahan aktif: (-)

Senin Keluhan (-) m Keadaan Umum : Baik P6A0H5 riwayat m Observasi keadaan
02-08-2010 m Kesadaran : Compos HPP e.c suspek umum dan vital sign
08.00 Mentis Rest plasenta + m Motivasi ibu untuk
WITA m TD:120/80 mmHg Anemia ringan. makan dan minum
m N: 88 x/menit
m P : 18 x/menit
m T : 36,9 0C,
m TFU: 1 jari bawah pusat
m Kontraksi uterus: (+)
m Perdarahan aktif: (-)

Selasa Keluhan (-) m Keadaan Umum : Baik P6A0H5 riwayat m Observasi keadaan
03-08-2010 m Kesadaran : Compos HPP e.c suspek umum dan vital sign
08.00 Mentis Rest plasenta + m Motivasi ibu untuk
WITA m TD:120/80 mmHg Anemia ringan. makan dan minum
m N: 88 x/menit m  
 ) *
m P : 18 x/menit 
0
m T : 36,9 C,
m TFU: 1 jari dibawah
pusat
m Kontraksi uterus: (+)
Perdarahan aktif: (-)
11.00 Keluhan (-) m Keadaan Umum : Baik P6A0H5 riwayat m Observasi keadaan
WITA m Kesadaran : Compos HPP e.c Rest umum dan vital sign
Mentis plasenta + Anemia m Motivasi ibu untuk
m TD:120/80 mmHg ringan. makan dan minum
m N: 88 x/menit m Pro Curetase
m P : 18 x/menit m Konsul dr.Jaga dengan
m T : 36,9 0C, usul Curetase.
m TFU: 1 jari dibawah m Advis: persiapkan
pusat pasien, Pro Curetase
m Kontraksi uterus: (+) besok pagi ( Rabu, 04-
m Perdarahan aktif: (-) 08-2010)
m Hasil USG Oleh dr. ÷dy m KI÷ pasien untuk
P.W., Sp.O.G: Tampak puasa sampai Curetase
uterus membesar dengan selesai dilakukan.
massa echogenik 
didalamnya. Kesan: sisa
plasenta.

Rabu Keluhan (-) m Keadaan Umum : Baik P6A0H5 riwayat m Observasi keadaan
04-08-2010 m Kesadaran : Compos HPP e.c Rest umum dan vital sign.
08.00 Mentis plasenta + Anemia m KI÷ pasien untuk tetap
WITA m TD:120/80 mmHg ringan. puasa sampai Curetase
m N: 88 x/menit selesai dilakukan.
m P : 18 x/menit 
0
m T : 36,9 C,
m TFU: 1 jari dibawah
pusat
m Kontraksi uterus: (+)
m Perdarahan aktif: (-)

11.00 Keluhan (-) P6A0H5 riwayat m Curetase dilakukan


WITA HPP e.c Rest m Jaringan keluar (+),
plasenta + Anemia perdarahan (+) ± 20 cc
ringan. m Obat oral: 
m Amoxicillin 3x500
mg
m Asam Mefenamat
3x500mg
m Observasi 2 jam post
Curetase

13.00 .Pusing(+), m Keadaan Umum : Baik 2 jam post curetase m Observasi keadaan
WITA berkunang- m Kesadaran : Compos + Anemia ringan. umum dan vital sign
kunang, Mentis m Motivasi ibu untuk
badan m TD:110/70 mmHg makan dan minum
terasa m N: 88 x/menit m Konsul dr,Jaga dengan
lemah, m P : 20 x/menit usul cek DL dan GDS.
0
m T : 36,9 C, m Advis: Cek DL ulang
m TFU: 2 jari dibawah (cyto).
pusat
m Kontraksi uterus: (+)
m Perdarahan aktif: (-)
m Mata : anemis(+/+),
ikterus (-/-)
m Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis
tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis
tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung
dalam batas normal
 Auskultasi : S1S2
tunggal, reguler, murmur
(-), gallop(-)
m Paru :
 Inspeksi : bentuk
simetris, gerakan napas
simetris
 Palpasi : fremitus vocal
N/N
 Perkusi : Sonor pada
semua lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler
+/+, rhonki -/-, wheezing
-/-
m Abdomen : sesuai status
obstetric
m ÷kstremitas: akral
hangat (+), ÷dema (-).

15.00 m Keadaan Umum : Baik 4 jam post curetase m Observasi keadaan


WITA m Kesadaran : Compos + Anemia sedang. umum dan vital sign
Mentis m Motivasi ibu untuk
m TD:110/70 mmHg makan dan minum
m N: 88 x/menit m Konsul dr.Jaga dengan
m P : 20 x/menit memaklumkan hasil
0
m T : 36,9 C, cek lab dan usul
m TFU: 2 jari dibawah transfusi PRC.
pusat m Advis: Pro tansfusi
m Kontraksi uterus: (+) PRC 2 kolf, kemudian
m Perdarahan aktif: (-) dilakukan cek lab DL
m Hasil lab: ulang.
m WBC: 12.600 µl m KI÷ pasien untuk
m Hb: 7.0 g/dl mendapatkan darah
m HCT: 23,6 % PRC 2 Kolf.
m MCV: 96.1 fl
m MCH: 28.5 pg
m MCHC: 29.7 g/dl

20.00 Darah 2 m Keadaan Umum : Baik 9 jam post curetase m Observasi keadaan
kolf sudah m Kesadaran : Compos + Anemia sedang. umum dan vital sign
ada di bank Mentis m Motivasi ibu untuk
darah m TD:110/70 mmHg makan dan minum
m N: 88 x/menit m Memulai transfuse
m P : 20 x/menit PRC.
0
m T : 36,9 C,
m TFU: 2 jari dibawah
pusat
m Kontraksi uterus: (+)
m Perdarahan aktif: (-)
Kamis m Keadaan Umum : Baik 1 hari post curetase m Observasi keadaan
05-08-2010 m Kesadaran : Compos + Anemia sedang. umum dan vital sign
08.00 Mentis m Motivasi ibu untuk
WITA m TD:110/70 mmHg makan dan minum
m N: 88 x/menit
m P : 20 x/menit
m T : 36,9 0C,
m TFU: 2 jari dibawah
pusat
m Kontraksi uterus: (+)
m Perdarahan aktif: (-)

Jum¶at m Keadaan Umum : Baik 2 hari post curetase m Observasi keadaan


06-08-2010 m Kesadaran : Compos + Anemia ringan. umum dan vital sign
10.00 Mentis m Motivasi ibu untuk
m TD:110/70 mmHg makan dan minum
m N: 88 x/menit m X & + & $ )
m P : 20 x/menit 
0
m T : 36,9 C, m X& (
m TFU: 2 jari dibawah
pusat
m Kontraksi uterus: (+)
m Perdarahan aktif: (-)

Sabtu Keluhan(-) m Keadaan Umum : Baik 3 hari post curetase m Observasi keadaan
07-08-2010 m Kesadaran : Compos + Anemia ringan. umum dan vital sign
10.0012.00 Mentis m Motivasi ibu untuk
m TD:110/70 mmHg makan dan minum
m N: 88 x/menit m ,  ) ( &
m P : 20 x/menit && 
m T : 36,9 0C, "&
m TFU: 2 jari dibawah m )- '& )& )
pusat &,c
m Kontraksi uterus: (+) m c
m Perdarahan aktif: (-)
m Hasil lab:
m WBC: 12.800 µl
m Hb: 9,8 g/dl