SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Telepon :

Adalah benar orang tua dari :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan ijin kepada anak saya tersebut di atas,
untuk mengikuti pendididkan di Sekolah Tinggi Intelijen Negara(STIN) dan karir selanjutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun, dan apabila di kemudian hari saya mengingkari isi surat pernyataan ini, maka saya
bersedia menerima konsekuensi hukum yang berlaku.

……………………….., Mei 2008

Orang tua,

Materai 6000

……………………………………..