SURAT PERNYATAAN PELUNASAN HUTANG

Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima (22-7-05).

Yang Bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………….

Alamat :………………………..

Pekerjaan : ………………………

Umur :………………………..

2. Nama : ……………………….

Alamt :………………………..

Pekerjaan : ………………………

Umur :………………………..

Bertindak Secara Bersama-sama dan/ atau sendiri-sendiri

Selanjutnya disebut P I H A K I (Kesatu).

Dengan ini Kami (Pihak I) berjanji dan menyatakan, bahwa BENAR telah
berhutang/meminjam Uang serta bersedia dan/atau menyanggupi akan melunasi
Hutang Kami (Pihak I) sejumlah Rp. 15.000.000,- dengan catatan perbulannya
akan dibayar Rp….. …… setiap tanggal 15 setiap bulannya, sebanyak 4 kali
pembayaran atau 4 bulan. Dan mulai membayar terhitung tanggal ………………

Kepada :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Umur :

Selanjutnya disebut P I H A K II (Kedua)

Perjanjian Hutang Kami (Pihak I) akan Kami (Pihak I) lunasi dari hati nurani
dengan Tulus Ikhlas Kepada Pihak II (Kedua) ATAU yang dikuasakan Kepada :
 Nama :

Pekerjaan :

Hari : Jumat, 22 Juli 2005

Bilamana pada hari tanggal bulan jatuh tempo tidak Kami (Pihak I) tepati, untuk
melunasinya kepada Pihak II, Kami (Pihak I) bersedia menanggung resiko dan
dituntut kepada yang berwajib/berwenang sesuai dengan hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia. Dan Kami (Pihak I) bersedia dengan atas nama
keluarga sendiri untuk diambil seluruh barang-barang Kami (Pihak I) dari dalam
rumah Kami (Pihak I) sendiri oleh pihak II.

Berupa :

1. Mobil
2. Sepeda Motor
3. TV
4. Radio, Dll.

Sesuai dengan hutang Kami (Pihak I) tersebut diatas.

Demikianlah Surat Perjanjian / Pernyataan Pelunasan Hutang-Piutang Kami

(Pihak I) Buat dengan sebenar-benarnya dan dengan musyawarah mufakat
bersama secara sadar dan tidak ada unsur tekanan, Intimidasi dari pihak-pihak
lain, kami buat dengan Jasmani dan Rohani yang sehat.

Berkaitan dengan hal-hal tersebut diatas serta kembalinya secara penuh Hak-
hak Pihak II (Kedua) selanjutnya Kami (Pihak I) tidak akan menuntut
/melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang bilamana barang-barang/
peralatan/perabotan yang tersebut diatas milik Kami (Pihak I) diambil oleh Pihak
II (Kedua) dari dalam Rumah Kami (Pihak I) sendiri.

Yang Membuat Pernyataan,

()

()

Saksi-saksi :

PIHAK I (KESATU) PIHAK II (KEDUA

1. 1.

2. 2.