B.

Kinerja Profesional
Kinerja profesional yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsi dokter spesialis Kebidanan dan peny. Kandungan sehingga memberikan kesempatan untuk mempertahankan /
meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinis.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN / TAHUN :

Nama : Jabatan : Unit Organisasi : Propinsi :

NIP : Pangkat/Gol Ruang : Kab./Kota :

Tanggal
No Butir Kegiatan jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pelayanan spesialistik poliklinik
2 Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap
3 Melakukan tindakan Ginekologi
a. Kuretase
b. Biopsi
c. Kolposkopi
d. Exterpasi
e. Cauterisasi
f. Marsupialisasi
g. Histerektomi total
h. Radikal Histerektomi
i. Laparatomi
j. Miomektomi
k. Kistektomi
l. Vaginal Histrektomi
m. Reparasi Fistula
n. Laparaskopi Tubektomi
o. Laparaskopi Operative
 Tanggal
No Butir Kegiatan jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 Melakukan Tindakan Obstetri
a. Persalinan Spontan
b. Persalinan Sungsang
c. Persalinan Vakum Ekstraksi
d. Persalinan forcepekstrasi
e. Secio cessaria
f. Tubektomi postpartum/minilap
g. Manual Plasenta
h.

5 Pemeriksaan Penunjang
a. USG
b. ISS
6

Mengetahui, Balikpapan, ……..

Kepala Bidang Medik/Direktur Pela Yang membuat,

dr. dr.
NIP. NIP.
C KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT / PROFESI

C1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat C2

Penyuluhan
Bakti Sosial
Penanggulangan Bencana

Penyelenggara
No Tanggal Kegiatan Nilai SKP Verifikasi
Kegiatan
Pengurus Organisasi Profesi (IDI, IDI Cabang, POGI, POGI Cabang dan Organisasi Lain)
Pengurus dari organisasi lain (Menejemen Rumah Sakit, Komite Medik, Pokja Rumah Sakit)

Verifikasi dibuktikan dengan surat tugas/SK Pengangkatan

No Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP

A Kinerja Pembelajaran
A.1 Penilaian untuk belajar mandiri :
Membaca jurnal
Mengikuti uji diri

No Tanggal Nama kegiatan Nama jurnal Judul Artikel/Topik/Kasus Nilai SKP

A.2 Penilaian Untuk Keikutsertaan kegiatan Pertemuan Ilmiah misalnya :
a. KOPOGI
b. PIT POGI
c. Workshop
d. PIT Himpunan
e. Simposium
f. Kongres/ Simposium yang diluar kegiatan POGI misalnya Perinasia.
g. Alarm

Tanggal Tempat Kegiatan Nama Kegiatan Peran serta (Peserta/ Pembicara, Penyelenggara Nilai SKP
Moderator, Panitia)
A.3 Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus
Audit Klinis
Sajian kasus
Tinjauan pustaka
Diskusi klinis/RTD

Peran serta
No Bulan dan Tahun Jenis Kegiatan Penyelenggara (Penyaji/narasumber/p Nilai SkP
eserta)
D KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH / POPULER DI Bidang Kedokteran
Menulis buku
Editor Buku
Menerjemahkan buku
Menulis laporan kasus
Mengasus rubrik ilmiah/populer kedokteran
Menulis majalah populer

D.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah

Bentuk
No Tanggal Judul Artikel Nilai SKP
(buku/publikasi/jurnal)
D.2 Kegiatan menulis populer

Judul Buku/Nama
No Bulan dan Tahun Judul Artikel Nilai SKP
Media
E KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU dan PENDIDIKAN
Melakukan penelitian
Menguji
Mendidik
Pembimbing di bidang ilmunya

Peran Pendidik, Pengajar, Pembimbing,

No Tanggal Jenis Kegiatan Institusi
Penguji, Peneliti

3
IDENTITAS DIRI ANGGOTA

Nama lengkap : ………………………...………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : L P
Gelar Akademik : Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan
Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan
Doktor/PhD
Professor
Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . .

No. Pokok Anggota IDI :

…………………………….. IDI Cabang : ………………………………
No. Pokok Anggota POGI :
…………………………….. POGI Cabang : ……………………………..
No. STR :
…………………………….. Tanggal berlaku : ……………………………..
Tempat / tanggal lahir :
…………………………………………………………………………………………………
Alamat rumah :
…………………………………………………………………………………………………
Kota ………………………………………………………………………………..
Propinsi ………………………………………………………………………………..
Telepon ……………………………… Fax ………………………………….
HP ……………………………… Email ………………………………….
Alamat Praktik 1. ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
Telp/fax : ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
Telp/fax : ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
Telp/fax : ………………………………………………………………………………………………

Asal lulusan Fakultas Kedokteran : ………………………….. Tahun lulus : …………………..

Pendidikan Dokter Spesialis Kandungan : ………………………….. Tahun lulus : …………………..
Pendidikan Konsultan : ………………………….. Tahun lulus : …………………..
Ringkasan Penilaian P2KB

Jumlah SKP per tahun Total SKP Target Nilai Maksimal

Ranah Kegiatan Uraian
I II III IV V (%) (%) SKP per 5 thn
A. Kinerja pembelajaran A.I. Penilaian untuk kegiatan belajar
mandiri

A.2. Penilaian untuk kegiatan keikut-

30-70 60-275
sertaan dalam pertemuan ilmiah

A.3. Penilaian untuk kegiatan

tinjauan kasus/peer review
B. Kinerja Profesional B.1. Kegiatan menangani pasien non
intervensi di lembaga tempat
bekerja dan praktik pribadi 30-70 60-275

B.2. Melakukan tindakan medis

C. Kinerja Pengabdian C.1. Kegiatan pengabdian
masyarakat/profesi masyarakat 5-I5 12.5-37.5
C.2. Pengurus organisasi profesi
D. Kinerja Publikasi D.1. Kegiatan publikasi ilmiah
0-5 0-12.5
Ilmiah/populer D.2. Kegiatan penulisan popular
E. Kinerja Pengembangan ilmu dan pendidikan 0-5 0-12.5

Total SKP