Anda di halaman 1dari 11

FORMAT PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Rr. Fitriyana Kesumaningsih


Tempat Praktek : RSUP Dr. SOERADJI IRTONEGORO
Tanggal Praktek : 10 MEI 2010

PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Rabu 12 Mei 2010
Jam : 11.00 wib
Sumber data : Pasien dan keluarga

A. IDENTITAS
1. Pasien
Nama : Tn Manto Suwarno
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : buruh
Suku/bangsa : jawa/Indonesia
Tgl masuk RS : 10 Mei 2010
Diagnose medis : CHF
Alamat : Kasihan Kuncen Ceper Klaten
2. Penanggung jawab
Nama : Ny Manto Suwarno
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Kasihan Kuncen Ceper Klaten
Hub. Dengan pasien : istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan pasien
Keluhan utama : batuk-batuk, sesak nafas bila beraktivitas
Lama keluhan : kurang lebih 3 tahun tapi biasanya hanya sesak nafas ringan
Factor pencetus : saat aktivitas
Sifat serangan : bertahap
Factor yang memperberat : hipertensi
Pengobatan yang telah diperoleh : pasien tidak tahu

Riwayat kesehatan yang lalu


Penyakit yang pernah dialami : hipertensi
Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada
C. POLA KEBIASAAN SEHARI_HARI
1. Aspek fisik-biologis
Pola nutrisi
Frekuensi makan : 3x/hari
Berat badan/tinggi badan : tidak dapat diukur karena bedrest
Jenis makan : nasi
Nafsu makan : baik
Masalah pencernaan : tidak
Diit RS : nasi bubur,ayam,sayur.
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : dengan bantuan

Pola eliminasi
Eliminasi bowel
Frekuensi : belum BAB sejak masuk RS
Warna : tidak diketahui
Kebutuhan ADL : dengan bantuan
Eliminasi bladder
Frekuensi : 5x/hari
Warna : kuning jernih
Gangguan eliminasi bladder : tidak ada
Penggunaan kateter : tidak
Kebutuhan pemenuhan ADL :dengan bantuan

Pola aktivitas dan latihan


Pekerjaan : buruh
Olahraga ; tidak pernah
Alat bantu : tidak ada
Kemampuan ambulasi : dengan bantuan

Pola tidur dan istirahat


Lama tidur: 4-5 jam
Kesulitan tidur di RS : ya
Alasan : gelisah
Kesulitan tidur : menjelang tidur

Pola kebersihan diri


Sebelum sakit : pasien mandi, gosok gigi, keramas, 2x/hari mandiri
Setelah sakit : pasien mandi, gosok gigi, keramas 2x/hari dengan bantuan

Aspek intelektual-psikososial-spiritual
Aspek mental : pasien tampak gelisah dan cemas dengan penyakitnya
Aspek intelektual : pasien dan keluarga mengetahui tentang penyakit yang diderita
pasien
Aspek social : hubungan pasien-keluarga, pasien-tetengga : baik
Aspek spiritual : agama pasien Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Pasien tampak lemah,
Kesadaran : E4V5M6 .
Jumlah 15 (compos metis)
Tanda-tanda vital : Td : 140/60
N : 86x/menit
S : 36,50C
RR : 24x/menit
Pemeriksaan sistematis
Kepala
Bentuk : simetris, rambut pendek, beruban
Mata : bersih, sklera tidak ikterik, pupil isokor, konjungtiva merah
Telinga : simetris, bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : fungsi pembau, tidak ada polip
Mulut : mukosa bibir lembab, kemampuan bicara baik
Leher : tekanan vena jugularis meningkat, tidak ada nyeri tekan
Thorak
Inspeksi : bentuk simetris, pernafasan dada
Palpasi : ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung
Inspeksi : tidak terlihat vetus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : s1 + s2 normal

Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : peristaltic 10x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, tidak ada massa

Ekstermitas
Atas : lengkap, tidak ada kelainan , tangan kiri terpasangg infuse D5% 16tpm,
Bawah : lengkap, tidak ada kelainan kaki, Kulit : warna : kuning pucat
Turgor : kembali <2detik
E. Therapi
- O2 2 lt/mnt
- Inf. D5% 16 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Vectrine 3x 1 peroral
- Inj lasix 1 A/ 12 jam
ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

DATA Masalah Etiologi


DS : pasien mengatakan Penurunan curah jantung Perubahan sekuncup
sesak nafas terutama bila jantung
beraktivitas

DO :- distensi vena jugularis


- Dispnea
- RR = 24x/mnt
- Orthopnea

DIAGNOSA :Penurunan Curah Jantung b.d perubahan sekuncup jantung


Definisi : ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

RENCANA INTERVENSI

NO DIAGNOSA NOC NIC


1 Penurunan Curah Jantung b.d Setelah dilakukan tindakan Label : Cardiac Care
perubahan sekuncup jantung keperawatan selama 3x24 jam - Monitor balance
curah jantung normal dengan cairan
kriteria hasil : - Monitor adanya
- Sesak nafas dispnea, fatigue,
berkurang takipnea dan
- Tanda vital dalam orthopnea
rentang normal - Anjurkan klien
- Balance Cairan = untuk mengurangi
0 intake cairan
Label : vital sign
monitoring
- Monitor vital sign
- Monitor RR
sebelum dan
sesudah
beraktivitas
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf


13/05/2010 S : - pasien mengatakan masih
07.30 - Mengukur Vital Sign sesak nafas bila bergerak
- Memonitor Balance cairan - Pasien mengatakan berkali-
kali BAK
10.00 - Memberikan injeksi i.v
lasix 1A/12 jam O: TD : 140/80, N: 85,
S : 36,50C ,
RR sebelum bergerak =
24x/mnt
RR sesudah bergerak =
26x/mnt

- Balance cairan :
Input : infus : 610
Minum : 1000
Total input = 1610

Output : BAK :1000


IWL :500
Total output =1500
Input –output : 1610-
1500=+110

A: masalah Penurunan Curah


Jantung teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- monitor BC
- Monitor Vital Sign
- Anjurkan untuk mengurangi
intake cairan

14/05/2010
07.30 - Mengukur Vital Sign S : - pasien mengatakan masih
- Memonitor Balance cairan sesak nafas bila bergerak
- Pasien mengeluh berkali-kali
10.00 - Memberikan injeksi i.v BAK
lasix 1A/12 jam
O: TD : 140/80, N: 72,
13.00 - Menganjurkan untuk S : 36,70C
mengurangi intake cairan RR sebelum bergerak =
22x/mnt
RR sesudah bergerak =
26x/mnt
Balance cairan :
Input : infus : 1950
Minum : 400
Total input = 2350

Output : BAK : 1800


IWL :500
Total output =2300
Input –output : 2350-2300=+50

A: masalah Penurunan Curah


Jantung teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Monitor BC
- Monitor vital sign
- Anjurkan untuk mengurangi
intake cairan

15/05/2010

07.30 - Mengukur Vital Sign S : - pasien mengatakan sesak


- Memonitor Balance cairan nafas berkurang
- Menganjurkan untuk - Pasien mengeluh berkali-kali
mengurangi intake cairan BAK

10.00 - Memberikan injeksi i.v O: TD : 140/70, N: 88,


lasix 1A/12 jam S : 370C
RR sebelum bergerak =
22x/mnt
RR sesudah bergerak =
24x/mnt

Balance cairan :
Input : infus : 550
Minum : 800
Total input = 1350

Output : BAK : 1300


IWL :500
Total output =1800
Input –output :
1350-1800= -450

A: masalah Penurunan Curah


Jantung teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- monitor BC
- Anjurkan untuk mengurangi
intake cairan

ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI


DS : pasien mengeluh sesak nafas Intoleransi aktivitas Kelemahan secara
terutama saat melakukan menyeluruh
aktivitas

DO : pasien terlihat terengah-


engah saat berubah posisi

Diagnosa : Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan secara menyeluruh


Definisi : ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis dalam pemenuhan aktivitas
sehari-hari yang dibutuhkan atau diperlukan

RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSA NOC NIC


Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan Label : toleransi aktivitas
kelemahan secara keperawatan selama 3x 24 - Bantu pasien
menyeluruh jam pasien dapat mengidentifikasi
mentoleransi aktivitas aktivitas yang mampu
dengan kriteria hasil : dilakukan
- Dapat beraktivitas - Anjurkan
tanpa menggunakan pasien untuk istirahat
oksigen tambahan secara bila sesak nafas
minimal - Latih untuk
- Tidak ada sesak nafas tidak menggunakan
saat berubah posisi oksigen tambahan
- RR : 16-24x/ menit untuk bernafas
tanpa menggunakan
oksigen tambahan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf


13/05/2010
12.00 - Membantu pasien melakukan S: pasien mengatakan masih
aktivitas ringan (bergerak sesak nafas saat bergerak
dari berbaring ke posisi O: pasien masih tampak
duduk) terengah-engah ketika
- Menganjurkan pasien untuk berubah posisi
istirahat jika sesak nafas A: masalah intoleransi
- Membatasi pengunjung aktivitas teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Latih untuk tidak
menggunakan oksigen
tambahan

14/05/2010
12.00 - melatih pasien untuk tidak S: pasien mengatakan masih
menggunakan oksigen sesak nafas saat bergerak
tambahan O: pasien masih tampak
- Menganjurkan pasien untuk terengah-engah ketika
istirahat jika sesak nafas berubah posisi
- Menganjurkan untuk A: masalah intoleransi
membatasi pengunjung aktivitas teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Latih untuk tidak
menggunakan oksigen
tambahan

15/05/2010
12.30 - Melatih pasien untuk tidak S: pasien mengatakan sesak
menggunakan oksigen nafas berkurang
tambahan, apabila sesak O: pasien masih tampak
nafas gunakan oksigen terengah-engah ketika
tambahan berubah posisi
- Menganjurkan pasien untuk A: masalah intoleransi
istirahat jika sesak nafas aktivitas teratasi
- Membatasi pengunjung P: lanjutkan intervensi
- Latih untuk tidak
menggunakan oksigen
tambahan

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi


DS : pasien mengatakan BAB Deficit self care : toileting kelemahan
dan BAK dibantu oleh
keluarga
DO : - pasien tidak mampu dalam
memenuhi kebersihan
toileting
- Pasien tidak mampu pergi
ke toilet

DIAGNOSA : defisit self care : toileting b.d. kelemahan


Definisi : gangguan kemampuan dalam memenuhi aktivitas toileting

RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSA NOC NIC
Defisit self care : toileting Setelah dilakukan tindakan Label :self care ssistance
b.d. kelemahan keperawatan selama 3x 24
jam perawatan diri toileting - Pantau kebutuhan
terpenuhi dengan kriteria klien untuk penyesuaian
hasil : penggunaan alat toileting
- Pasien mampu melakukan - Sediakan bantuan
perawatan diri toileting hingga klien dapat
- Pasien mampu melakukan perawatan
menggunakan pispot untuk pribadi secara penuh.
BAB dan BAK - Dorong klien untuk
memenuhi kebutuhan
toileting sesuai dengan
tingkat kemampuan
- Ajari keluarga untuk
membantu klien
memenuhi kebutuhan
toileting
- Bantu ADL toileting
pasien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf


13/05/2010
12.00 - Menyediakan pispot untuk S: pasien mengatakan dapat
BAB membersihkan daerah
- Mendorong pasien untuk genitalnya sendiri
melakukan perwatan diri
toileting (BAB) sesuai O: pasien tampak bisa
dengan tingkat kemampuan menggunakan pispot dengan
bantuan
A: masalah defisit self care
teratasi sebagian

P: lanjutkan intrvensi
Bantu Pemenuhan kebutuhan
toileting klien

14/05/2010 - Menyediakan pispot untuk S: pasien mengatakan masih


12.00 BAK dibantu pada waktu BAK
- Mendorong pasien untu dalam penyediaan alat (pispot)
melakukan perwatan diri
toileting (BAK/BAB) sesuai O: pasien tampak bisa
dengan tingkat kemampuan menggunakan pispot dengan
- Ajari keluarga untuk bantuan
membantu klien memenuhi A: masalah defisit self care
kebutuhan toileting teratasi sebagian

P: lanjutkan intrvensi
Libatkan keluarga dalam
perawatan diri toileting

15/05/2010
12.30 Mengajarkan kepada keluarga S: pasien mengatakan masih
untuk membantu perawatan diri dibantu pada waktu BAK/BAB
toileting termasuk dalam
penyediaan alat O: keluarga dapat membantu
klien untuk perawatan toileting

A: masalah defisit self care


teratasi sebagian

P: lanjutkan intrvensi