P. 1
permen 48 tahun 2009

permen 48 tahun 2009

|Views: 831|Likes:
Dipublikasikan oleh Lukluk Fuadah

More info:

Published by: Lukluk Fuadah on Sep 27, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/16/2013

pdf

text

original

SALINAN

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48 TAHUN 2009

TENTANG

PEDOMAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL, Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengembangkan potensi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pendidikan Nasional perlu diadakan program tugas belajar; bahwa berdasarkan ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional; Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890); Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4586);

b.

Mengingat

: 1.

2.

3.

-24. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3859); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 1999 tentang Penetapan Perguruan Tinggi Negeri Sebagai Badan Hukum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3859); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3547); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4193); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1977 Nomor 11, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3098) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2009; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Struktural (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 197, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4018) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Struktural (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4194); 10. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 1961 tentang Pemberian Tugas Belajar (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1961 Nomor 234, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2278); 11. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2008; 12. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961 tentang Peraturan Pelaksanaan Tentang Pemberian Tugas Belajar Di Dalam dan Di Luar Negeri;

-3MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL.

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Departemen adalah Departemen Pendidikan Nasional. 2. Menteri adalah Menteri Pendidikan Nasional. 3. Sekretariat Jenderal adalah Sekretariat Jenderal Departemen. 4. Biro Kepegawaian adalah Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Departemen. 5. Unit kerja adalah unit kerja di lingkungan Departemen yang meliputi Sekretariat Jenderal, Inspektorat Jenderal, Direktorat Jenderal, Badan Penelitian dan Pengembangan, Perguruan Tinggi Negeri, dan Koordinasi Perguruan Tinggi Swasta. 6. Pimpinan Unit Kerja adalah pimpinan tertinggi dalam Unit Kerja di lingkungan Departemen. 7. Pejabat yang berwenang menetapkan keputusan pemberian, perpanjangan, dan pembatalan tugas belajar serta pemberian izin untuk belajar atas biaya sendiri di lingkungan Departemen adalah Menteri atau pejabat yang ditunjuk olehnya. 8. Pegawai negeri sipil, selanjutnya disebut PNS, adalah PNS di lingkungan Departemen. 9. Pegawai negeri sipil dipekerjakan, selanjutnya disebut PNS dpk, adalah PNS yang melaksanakan tugas di luar instansi induknya yang gajinya dibebankan pada instansi induk dan pembinaan kenaikan pangkatnya dilakukan oleh pejabat pembina kepegawaian instansi induknya. 10. Tugas belajar adalah penugasan yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada PNS untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atau yang setara baik di dalam maupun di luar negeri, bukan atas biaya sendiri, dan meninggalkan tugas sehari-hari sebagai PNS. 11. Pegawai pelajar adalah PNS di lingkungan Departemen yang diberi tugas belajar. 12. Tunjangan belajar adalah tunjangan yang diberikan kepada PNS yang melaksanakan tugas belajar baik di dalam maupun di luar negeri. 13. Tunjangan tugas belajar adalah tunjangan yang diberikan kepada tenaga pengajar biasa yang mengikuti pendidikan untuk mencapai gelar Magister (S2) dan/atau Doktor (S3) yang ditetapkan dengan keputusan pejabat yang berwenang setelah ada persetujuan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dengan memperhatikan pertimbangan Tim Kerja Kepegawaian. 14. Pendidikan akademik adalah pendidikan tinggi yang diarahkan terutama pada penguasaan ilmu pengetahuan dan pengembangannya. 15. Pendidikan vokasi adalah pendidikan tinggi yang mempersiapkan peserta didik untuk memiliki pekerjaan dengan keahlian terapan tertentu. 16. Pendidikan profesi adalah pendidikan tinggi setelah program sarjana yang mempersiapkan peserta didik untuk memiliki pekerjaan dengan persyaratan keahlian khusus.

Ikatan dinas adalah masa wajib kerja pada unit kerja asal bagi PNS yang telah berakhir masa tugas belajarnya. Pasal 4 (1) Pendidikan akademik terdiri atas program sarjana (S1). b. Pemberhentian dari jabatan struktural adalah pemberhentian PNS dari jabatan strukturalnya karena melaksanakan tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan. Pendidikan vokasi terdiri atas program pendidikan diploma I. BAB II TUJUAN Pasal 2 Tujuan pemberian tugas belajar adalah: a. (2) (3) . b. 18. 22. memenuhi kebutuhan akan tenaga yang memiliki keahlian atau kompetensi tertentu dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi serta pengembangan organisasi. anak yang diangkat menurut hukum (adopsi). diploma II. 19. dan anak angkat lainnya yang berumur kurang dari 25 (dua puluh lima) tahun yang tidak kawin atau belum pernah kawin. Keluarga adalah : a. anak yang disahkan. isteri sah. pendidikan vokasi. hak dan kewajiban para pihak sesuai peraturan perundang-undangan. keterampilan. Pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan fungsional adalah pembebasan sementara PNS dari tugas-tugas jabatan fungsionalnya karena melaksanakan tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan. 21. kemampuan. Pendidikan profesi merupakan program pendidikan spesialis. dan pendidikan profesi. atau kenaikan pangkat reguler apabila sebelumnya tidak menduduki jabatan struktural atau jabatan fungsional. serta sikap dan kepribadian profesional PNS sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam pengembangan karir seorang PNS. BAB III RUANG LINGKUP Pasal 3 Tugas belajar dapat dilaksanakan di dalam atau di luar negeri yang meliputi pendidikan akademik. anak tiri.-417. diploma III. serta menjadi tanggungan sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan sendiri. anak sah. meningkatkan pengetahuan. dan program doktor (S3). program magister (S2). 20. dan diploma IV. Perjanjian tugas belajar adalah perjanjian tertulis antara pegawai pelajar dengan pimpinan Unit Kerja yang memuat syarat-syarat. anak yang lahir di luar nikah dan diakui menurut hukum. Kenaikan pangkat bagi pegawai pelajar adalah kenaikan pangkat pilihan apabila sebelumnya menduduki jabatan struktural atau jabatan fungsional.

Rencana kebutuhan tugas belajar disusun dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I-A. keterampilan. 6 (enam) semester. 8 (delapan) semester. b. Program pendidikan Diploma III. b. f. Program pendidikan Diploma I. sumber biaya. BAB IV PERENCANAAN Pasal 6 (1) Penyusunan rencana kebutuhan tugas belajar dimaksudkan untuk memenuhi kebutuhan akan PNS yang memiliki pengetahuan. lembaga pendidikan penyelenggara tugas belajar. dan g. Program pendidikan Magister atau yang setara.p.-5Pasal 5 Tugas belajar diberikan untuk masa tertentu sesuai jenjang pendidikan yang diikuti : a. Pasal 8 Rencana kebutuhan tugas belajar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 berisi informasi mengenai: a. 4 (empat) semester. d. I-B. (2) (2) (3) . e. Biro Kepegawaian. 2 (dua) semester. f. jangka waktu. bidang pekerjaan yang membutuhkan tugas belajar. e. c. disusun dalam rencana strategis Unit Kerja. Program pendidikan Sarjana atau Diploma IV. dan I-C Peraturan Menteri ini. 4 (empat) semester. serta sikap dan kepribadian profesional sebagai salah satu persyaratan dalam melaksanakan tugas penyelenggaraan pemerintahan dan pembangunan di bidang pendidikan. program pendidikan yang direncanakan. Pasal 7 (1) Rencana kebutuhan tugas belajar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6. Rencana kebutuhan sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan oleh masingmasing Pimpinan unit kerja yang dikoordinasikan oleh Sekretariat Jenderal u. Rencana strategis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dijabarkan dalam rencana program tahunan. kemampuan. jenis keterampilan atau kemampuan yang dibutuhkan. kualifikasi akademik calon pegawai pelajar. Program pendidikan Diploma II. 6 (enam) semester. d. Program pendidikan Doktor. c.

atau b. pengobatan dan perawatan kesehatan yang layak ditanggung. Bantuan badan/yayasan/lembaga/perusahaan/organisasi berbadan hukum. d. atau d. perguruan tinggi yang didirikan oleh masyarakat minimal terakreditasi B dengan program studi minimal terakreditasi B. tunjangan selama melaksanakan tugas belajar kepada pegawai pelajar dan tunjangan kepada keluarga yang ditinggalkan sesuai peraturan perundangundangan. . b. c. e. Anggaran pendapatan dan belanja negara (APBN). uang ujian. (3) Tunjangan kepada keluarga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) b berjumlah : a. seminar dan studi tur yang wajib. 50% (lima puluh persen) dari gaji bersih pegawai pelajar yang bujangan atau yang kawin dan tidak menjadi pencari nafkah untuk keluarganya. uang kuliah. bantuan pihak asing yang tidak mengikat. Pasal 11 (1) Biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 digunakan untuk : a. alat pelajaran. c. perguruan tinggi negara asing/negara sahabat yang diakui oleh negara yang bersangkutan dan Pemerintah Indonesia. b. dan uang studi tur yang wajib ditanggung oleh negara dibayarkan langsung kepada badan perguruan/badan pendidikan yang berkepentingan. Anggaran pendapatan dan belanja daerah (APBD). ujian. b. penelitian. 100% (seratus persen) dari gaji bersih pegawai pelajar atau 100% (seratus persen) dari satu gaji bersih yang tertinggi pegawai pelajar suami isteri apabila kedua-duanya mendapat tugas belajar. sumber lain yang sah. buku atau referensi lain. Pasal 10 Sumber biaya tugas belajar dapat bersumber adalah: a. atau e. swasta nasional (2) Biaya pembayaran uang kuliah. uang sekolah. c. perguruan tinggi kedinasan. d. perjalanan pergi pulang ke dan dari tempat tugas belajar. baik berbentuk atau tidak berbentuk badan hukum milik negara maupun berbentuk badan hukum pendidikan.-6BAB V PENYELENGGARA DAN SUMBER PEMBIAYAAN Pasal 9 Penyelenggaraan tugas belajar dilakukan oleh : a. perguruan tinggi yang didirikan oleh pemerintah.

e. b. Daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3) minimal 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik. g. PNS dan PNS dpk di lingkungan Departemen. b. mendapat rekomendasi dari atasan langsung mengenai bidang studi yang akan ditempuh sesuai dengan tugas pekerjaannya bagi tenaga fungsional umum. tidak pernah: 1) gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya. 6) menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat. dan 9) melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan. (2) Semua persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus didukung dengan alat bukti yang disahkan oleh pimpinan unit kerja. c. mendapat persetujuan Sekretariat Negara Republik Indonesia untuk tugas belajar ke luar negeri. 25 tahun untuk Diploma I/sederajat. 2) melaksanakan tugas secara penuh di luar instansi induknya. lulus seleksi/tes yang diwajibkan untuk program tugas belajar atau rekomendasi dari perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan. h. 7) dalam proses perkara pidana. 37 tahun untuk Magister atau yang setara. adanya jaminan pembiayaan tugas belajar. tidak sedang: 1) menjalani cuti di luar tanggungan negara. dan 2) dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya. . 25 tahun untuk Diploma III/sederajat. 40 tahun untuk Doktor. 25 tahun untuk Sarjana atau Diploma IV. k. d. 5) dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat. e. baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran. 25 tahun untuk Diploma II/sederajat. 8) melaksanakan kewajiban ikatan dinas setelah tugas belajar. f. mendapat rekomendasi dari pimpinan unit kerja. sehat jasmani dan rohani. 3) menjalani hukuman karena melakukan tindak pidana kejahatan. struktural atau bidang studi linier bagi tenaga fungsional. 4) mengajukan keberatan ke badan pertimbangan kepegawaian (BAPEK) atau upaya hukum (gugatan) ke pengadilan terkait dengan penjatuhan hukuman disiplin. i. f. c. d. BAB VII BATAS USIA Pasal 13 Batas usia maksimal pegawai pelajar adalah: a.-7BAB VI PERSYARATAN Pasal 12 (1) Persyaratan calon pegawai pelajar: a. menandatangani perjanjian tugas belajar. j.

menyerahkan tugas dan tanggung jawab sehari-hari kepada atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk. c. masa menjalani tugas belajar tetap dihitung sebagai masa kerja. selambatlambatnya 6 (enam) bulan sebelum masa tugas belajar yang ditentukan berakhir. d. c. h. Pasal 15 (1) Kewajiban pegawai pelajar adalah : a. menaati seluruh peraturan perundang-undangan yang berlaku baik bagi PNS maupun pegawai pelajar. mengajukan permohonan perpanjangan masa tugas belajar. g. kembali ke Unit Kerja asal. f. 4) tidak melaksanakan ikatan dinas baik untuk seluruhnya maupun untuk sebagian masa ikatan dinas yang telah ditentukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. apabila dimungkinkan untuk program tugas belajar yang bersangkutan. mendapat penilaian dalam DP3. mendapat tunjangan belajar. melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar per semester kepada pimpinan Unit Kerja. mendapat kenaikan pangkat. k. b. pada kesempatan pertama setelah berakhirnya masa tugas belajar. e. . melaporkan keberadaannya kepada Perwakilan Republik Indonesia di negara tempat tugas belajar. 3) tidak mendapat hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan karena kelalaiannya. e. melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar kepada Perwakilan Republik Indonesia di negara tempat tugas belajar bagi pegawai pelajar di luar negeri sebagai bahan pertimbangan pejabat dalam pemberian DP3. j. melaporkan secara tertulis kepada pimpinan Unit Kerja paling lambat 1 (satu) bulan setelah yang bersangkutan menyelesaikan tugas belajar atau berakhir masa melaksanakan tugas belajar. melaksanakan ikatan dinas di Unit Kerja asal menurut lamanya pegawai pelajar mengikuti tugas belajar sesuai ketentuan yang berlaku. l. membayar sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah diterima kepada negara apabila pegawai pelajar : 1) membatalkan secara sepihak tugas belajar yang harus dilaksanakannya. d. mendapat biaya tugas belajar.-8BAB VIII HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 14 Hak pegawai pelajar adalah: a. 2) membatalkan perjalanannya ke tempat belajar. i. mendapat kenaikan gaji berkala. f. melaporkan alamat lembaga pendidikan dan tempat tinggal kepada pimpinan Unit Kerja. melaporkan perubahan alamat tempat tinggal kepada pimpinan Unit Kerja. b.

surat jaminan pembiayaan tugas belajar. l. f. surat keputusan kenaikan pangkat terakhir. g. KP4. i. lamanya ikatan dinas yang harus dilaksanakan oleh pegawai pelajar. surat perjanjian tugas belajar. m. surat keputusan pengangkatan sebagai PNS. b. surat keputusan jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan. surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai pegeri sipil. b. akta nikah. n. BAB X PROSEDUR Pasal 17 (1) Prosedur pemberian tugas belajar yaitu pimpinan Unit Kerja mengusulkan calon pegawai pelajar dengan melampirkan : a. h. j. f. (3) BAB IX PERJANJIAN TUGAS BELAJAR Pasal 16 (1) Perjanjian tugas belajar berisi : a. batas waktu. surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk. Kartu PNS Elektronik. e. Perjanjian tugas belajar disusun dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II Peraturan Menteri ini. k. d. penerapan peraturan disiplin PNS kepada pegawai pelajar. surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretaris Kabinet Republik Indonesia bagi yang tugas belajar di luar negeri.-9(2) Kewajiban ikatan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) k dilaksanakan selama 2n + 1 bagi Pegawai Pelajar di luar negeri dan 1n + 1 bagi pegawai pelajar di dalam negeri. c. besarnya ganti rugi yang harus dibayar pegawai pelajar. (2) (3) . d. surat rekomendasi dari atasan langsung. Perjanjian tugas belajar ditandatangani oleh para pihak sebelum diterbitkan keputusan tugas belajar. DP3 minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurangkurangnya bernilai baik. program pendidikan yang diikuti. Kewajiban melaksanakan ikatan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) juga berlaku bagi yang tidak berhasil dalam melaksanakan tugas belajar karena kelalaiannya. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter. c. e. diikutsertakannya keluarga pegawai pelajar untuk menanggung ganti rugi.

(2) Usul pemberian tugas belajar.10 o. 5) tidak sedang dalam proses perkara pidana. baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran. surat pernyataan: 1) tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara. BAB XI PEMBERIAN. Pasal 19 (1) Pegawai pelajar yang tidak dapat menyelesaikan tugas belajar dalam waktu yang telah ditentukan dapat diberikan perpanjangan masa tugas belajar. 4) tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat. Pegawai pelajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengajukan permohonan perpanjangan masa tugas belajar kepada pejabat yang berwenang melalui saluran hirarkhis. III-C. surat rekomendasi kelulusan dari lembaga pendidikan tempat pelaksanaan tugas belajar. DAN PEMBATALAN TUGAS BELAJAR. PERPANJANGAN. mendapat rekomendasi/jaminan perpanjangan pembiayaan. surat keterangan dari pimpinan unit kerja mengenai bidang studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan kebutuhan dan pengembangan organisasi. keterlambatan pegawai pelajar melaksanakan tugas belajar terjadi bukan atas kelalaiannya. 9) tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya. p.. diajukan kepada pejabat yang berwenang dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran III-A. Perpanjangan masa tugas belajar dapat diberikan apabila : a. Pasal 18 Pemberian tugas belajar ditetapkan oleh pejabat yang berwenang dalam suatu keputusan. dan III-D Peraturan Menteri ini. 7) tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan. (2) (3) . sebagaimana dimaksud pada ayat (1). c. mendapat rekomendasi dari lembaga pendidikan tempat pegawai pelajar melaksanakan tugas belajar di dalam negeri dan dari Sekretaris Negara bagi pegawai pelajar di luar negeri. 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa tugas belajar. q. 3) tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat. d. 2) tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke badan pertimbangan kepegawaian (BAPEK). dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran IV Peraturan Menteri ini. b. asli keputusan diserahkan kepada pegawai pelajar dan tembusan disampaikan kepada pejabat yang relevan. 8) tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya. III-B. mendapat rekomendasi dari pimpinan Unit Kerja. 6) tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas.

11 (4) Pimpinan Unit Kerja mengusulkan perpanjangan masa tugas belajar kepada pejabat yang berwenang. Pegawai pelajar bekerja di luar kegiatan tugas belajar. i. ada kepentingan dinas atau kepentingan organisasi yang mengharuskan pegawai pelajar tetap melaksanakan tugas baik di lingkungan Departemen maupun di instansi lain. Pegawai pelajar dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat. Pegawai pelajar diangkat dalam jabatan struktural atau diberi tugas tambahan. d. dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran V-C Peraturan Menteri ini. b. tidak dapat melaksanakan tugas belajar karena hal-hal peristiwa di luar kemampuannya. setelah dievaluasi pegawai pelajar tidak mampu menyelesaikan program tugas belajar yang diikuti. d. g. Usul perpanjangan pemberian tugas belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diajukan kepada pejabat yang berwenang dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran V-A dan V-B Peraturan Menteri ini. c. asli keputusan diserahkan kepada pegawai pelajar dan tembusan disampaikan kepada pejabat yang relevan. Pasal 20 (1) Keputusan pemberian tugas belajar dapat dibatalkan oleh pejabat yang berwenang baik sebelum keberangkatan ke tempat pelaksanaan tugas belajar maupun selama dalam mengikuti tugas belajar.. j. Pimpinan Unit Kerja mengusulkan pembatalan keputusan tugas belajar kepada pejabat yang berwenang dengan melampirkan bukti atau kelengkapan data pendukung sesuai dengan alasan pembatalannya. dengan melampirkan data pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (3). dikemudian hari terdapat bukti pegawai pelajar tidak memenuhi syarat diberi tugas belajar. pegawai pelajar yang bersangkutan wajib mengembalikan ke kas negara sejumlah biaya yang telah dikeluarkan selama melaksanakan tugas belajar ditambah 100%. Sebagai akibat pembatalan keputusan pemberian tugas belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a. b. Pegawai pelajar mengajukan permohonan pengunduran diri. (5) (6) (7) (2) (3) (4) . e. Alasan-alasan pembatalan keputusan tugas belajar : a. k. c. f. tidak melaporkan perkembangan tugas belajarnya meskipun telah diberi peringatan. h. tidak sehat jasmani dan rohani yang dinyatakan oleh tim penguji kesehatan tersendiri yang mengakibatkan pegawai pelajar tidak mungkin menyelesaikan program tugas belajar sesuai dengan waktu yang ditentukan. Perpanjangan masa tugas belajar diberikan paling lama 1 (satu) tahun. e. Perpanjangan pemberian tugas belajar ditetapkan oleh pejabat yang berwenang dalam suatu keputusan. tidak berangkat ke tempat pelaksanaan tugas belajar sesuai jadwal yang telah ditentukan. dan f di atas.

Ketentuan mengenai pengaktifan kembali pegawai pelajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan melampirkan bukti-bukti yang terkait dengan pelaksanaan tugas belajar. kenaikan pangkat pilihan. dan membatalkan tugas belajar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18. Sekretaris Jenderal bagi PNS golongan ruang IV/e ke bawah. Kepala Biro Kepegawaian bagi PNS golongan IV/a ke bawah. (2) . di lingkungan Departemen. Penetapan status jabatan selama mengikuti tugas belajar terdiri atas : 1. Pembatalan tugas belajar ditetapkan oleh pejabat yang berwenang dalam suatu keputusan. kenaikan pangkat reguler.12 (5) Usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diajukan kepada pejabat yang berwenang dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran VI-A dan VI-B Peraturan Menteri ini. Pemberian kenaikan pangkat : 1. Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (pemberian DP3). (2) BAB XIII PENGAKTIFAN KEMBALI Pasal 23 (1) Pegawai pelajar yang telah selesai atau tidak lagi melaksanakan tugas belajar diaktifkan kembali dalam tugas-tugasnya. 2. b. dan Pasal 20 ayat (6) yaitu: a. Ketentuan mengenai pembinaan pegawai pelajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.. 2. Pasal 21 Pejabat yang berwenang memberikan. pemberhentian dari jabatan struktural. Pasal 19 ayat (7). asli keputusan diserahkan kepada Pegawai Pelajar dan tembusan disampaikan kepada pejabat yang relevan. b. memperpanjang. c. (6) BAB XII PEMBINAAN Pasal 22 (1) Pembinaan pegawai pelajar meliputi : a. dengan menggunakan format sebagaimana dimaksud dalam Lampiran VI-C dan VI-D Peraturan Menteri ini. c. pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan fungsional. Kepala Bagian pada Biro Kepegawaian bagi PNS golongan ruang III/d ke bawah.

dan e. b. d. Hasil monitoring pelaksanaan tugas belajar dilaporkan kepada Menteri dengan tembusan kepada Sekretaris Jenderal. mendapatkan rekomendasi dari atasan langsung mengenai bidang studi yang akan ditempuh sesuai dengan tugas pekerjaannya.. b. lembaga. Biro Kepegawaian paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. (2) (3) (4) BAB XV BELAJAR ATAS BIAYA SENDIRI Pasal 26 (1) PNS dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atau pendidikan yang setara atas biaya sendiri. c. tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah. Evaluasi dilakukan terhadap pegawai pelajar. Syarat bagi PNS yang akan belajar atas biaya sendiri adalah: a. perilaku pegawai pelajar. keberhasilan pelaksanaan tugas belajar. Hasil evaluasi dilaporkan kepada Menteri melalui Sekretaris Jenderal. d. Monitoring dilakukan untuk mengetahui : a. (2) . c. dan program tugas belajar. pemberian nilai DP3. tidak meninggalkan tugas kedinasan dan atau tugas pekerjaan sehari-hari.13 BAB XIV MONITORING DAN EVALUASI Pasal 24 (1) (2) Setiap pimpinan Unit Kerja wajib memonitor pelaksanaan tugas belajar. Evaluasi dilakukan oleh Sekretariat Jenderal u. biaya pendidikan dan fasilitas penunjang lainnya ditanggung oleh yang bersangkutan. Pasal 25 (3) (1) Evaluasi dilakukan dalam rangka pengendalian program pemberian tugas belajar sebagai bentuk akuntabilitas penyelenggaraan tugas belajar kepada pihak-pihak yang berkepentingan. keberadaan tempat tinggal. mempunyai DP3 minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurang-kurangnya bernilai baik.p.

PNS yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada pejabat yang berwenang. hukuman disiplin sesuai peraturan perundang-undangan. Dalam hal terdapat pelanggaran disiplin yang dilakukan pegawai pelajar. Pemberian keputusan izin belajar atas biaya sendiri ditetapkan dalam suatu keputusan oleh pejabat yang berwenang. Direktur Politeknik. pimpinan Unit Kerja wajib melaporkan kepada Menteri. Pembantu Rektor Bidang Administrasi Umum. dan 8) surat keterangan dari atasan langsung mengenai bidang studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya. Pembantu Ketua Bidang Administrasi Umum bagi PNS golongan ruang IV/c ke bawah di lingkungan masing-masing. 6) surat pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah. Sekretaris Inspektorat Jenderal.14 Pasal 27 Prosedur belajar atas biaya sendiri : a. diajukan kepada pejabat yang berwenang. sebagaimana dimaksud dalam Lampiran VII Peraturan Menteri ini dan tembusan disampaikan kepada pejabat yang relevan. b. Kepala Biro Umum. dengan melampirkan : 1) surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter. Sekretaris Direktorat Jenderal. 4) surat keputusan jabatan terakhir bagi yang menduduki jabatan. 3) surat keputusan pangkat terakhir. (2) BAB XVI SANKSI Pasal 29 (1) Sanksi bagi pegawai pelajar yang melanggar kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 adalah: a. Sekretaris Pelaksana Kopertis bagi PNS golongan ruang IV/b ke bawah di lingkungan masing-masing. b. (2) . sebagaimana dimaksud pada huruf a. Usul pemberian izin untuk belajar atas biaya sendiri. kewajiban mengembalikan/menyetor ke kas negara sejumlah biaya yang telah dikeluarkan selama tugas belajar dan ditambah dengan jumlah 100% dengan ketentuan masa ikatan dinas yang dilaksanakan harus diperhitungkan dalam menentukan besarnya ganti rugi yang harus dibayar. Sekretaris Jenderal bagi PNS golongan ruang IV/e ke bawah di lingkungan Departemen. c. b. 5) DP3 minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurangkurangnya bernilai baik. Pasal 28 (1) Pejabat yang berwenang menetapkan keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri: a.. 2) surat keputusan calon PNS. 7) surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk.

. pimpinan Unit Kerja wajib melaporkan kepada Menteri melalui Sekretaris Jenderal.H. Dr.H. BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya. dinyatakan tidak berlaku. Kepala Biro Hukum dan Organisasi. M.15 (3) Dalam hal terdapat kewajiban mengembalikan/menyetor ke kas negara sejumlah biaya yang telah dikeluarkan selama tugas belajar. Andi Pangerang Moenta. DFM.. Pasal 31 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. maka peraturan yang tidak sesuai dengan Peraturan Menteri ini. S. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 12 Agustus 2009 MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional. BAB XVII PENUTUP Pasal 30 Dengan berlakunya Peraturan Menteri ini. NIP196108281987031003 ..

Salinan sesuai dengan aslinya. Latar Belakang Latar belakang ini menguraikan berbagai hal yang mendorong dilaksanakannya kegiatan identifikasi kebutuhan pemberian tugas belajar secara rasional.SALINAN LAMPIRAN I – A PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 ANALISIS RENCANA KEBUTUHAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR 1.. M. kemampuan. S. TTD BAMBANG SUDIBYO Dr. 3... dan rincian komponen penggunaannya.. Kepala Biro Hukum dan Organisasi. Biaya Uraikan jumlah biaya yang diperlukan. 4.H. 2. DFM. Langkah-langkah Analisis Uraikan kesenjangan kualitas sumber daya manusia pada unit kerja saat ini. pengkajian pemberian tugas belajar sebelumnya (jika ada). . Tujuan Uraikan tujuan rencana kebutuhan pemberian tugas belajar. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional. prosedur atau ihtisar langkah-langkah yang akan dilakukan dalam pemberian tugas belajar.. Andi Pangerang Moenta. keterampilan. berdasarkan analisis beban kerja dan pengembangan organisasi dalam rangka peningkatan pengetahuan. NIP196108281987031003 .H. Jadwal pelaksanaan Uraikan waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan tugas belajar Pimpinan Unit Kerja tanda tangan Nama lengkap NIP Tembusan : 1. Dasar Pemberian Tugas Belajar Uraikan dasar pemberian tugas belajar yang mengharuskan pegawai memerlukan peningkatan kualifikasi akademik ke jenjang yang lebih tinggi. 6. serta sikap dan kepribadian profesional pegawai 5. dan jumlah pembiayaan pemberian tugas belajar secara keseluruhan. MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL.

..............8) tanda tangan ........... 2........ 2.......H.................... Pangkat/golongan ruang.. DFM........................... .. Pengalaman Uraian Pekerjaan 4 1. TTD BAMBANG SUDIBYO Dr............11) Salinan sesuai dengan aslinya.SALINAN LAMPIRAN I – B PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 FORMAT RENCANA KEBUTUHAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR SEBELUM TUGAS BELAJAR No............... 3 Pengalaman : .. RENCANA SESUDAH TUGAS BELAJAR Nama Uraian Syarat Jabatan Jabatan Pekerjaan 5 6 7 1.... Kualifikasi akademik .. MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL... Pimpinan Unit Kerja ..... Kualifikasi akademik ......... NIP196108281987031003 2 ....... S......... 1. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional........... 3..10) NIP .. 2...............H........ 3..... Andi Pangerang Moenta........9) Nama lengkap.... 3.................... M...... Kepala Biro Hukum dan Organisasi...... ...... 2.... 1 1 Nama Jabatan 2 Syarat Jabatan 3 1... Pangkat/golongan ruang ...

Tulislah masa pengalaman berkerja PNS yang sudah selesai tugas belajar. 2. Tulislah uraian pekerjaan PNS yang direncanakan diberi tugas belajar. Tulislah jabatan PNS setelah selesai mengikuti tugas belajar Rencana Syarat jabatan : 1. Tulislah kualifikasi akademik PNS yang direncanakan diberi tugas belajar. Direktur Jenderal. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul rencana kebutuhan tugas belajar ajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani usul rencana kebutuhan tugas belajar 3 3 4 5 4 5 6 6 7 7 8 8 9 10 9 10) dan 11) 3 . Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. Tulislah uraian pekerjaan yang direncanakan bagi PNS yang sudah selesai tugas belajar Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan rencana kebutuhan tugas belajar. 3. misalnya. Tulislah pengalaman berkerja yang dipersyaratkan bagi PNS yang direncanakan diberi tugas belajar. Tulislah pangkat/golongan ruang PNS yang direncanakan diberi tugas belajar. Tulislah kualifikasi akademik yang direncanakan dicapai PNS yang diberi tugas belajar. Rektor pada Universitas/Institut Negeri. S1 Ilmu Hukum. Direktur pada Politeknik Negeri. Inspektur Jenderal. S2 Ilmu Hukum. Sekretaris Jenderal. Koordinator pada Kopertis. misalnya. 2. Tulislah pangkat/golongan ruang PNS yang sudah selesai tugas belajar 3. misalnya.PETUNJUK PENGISIAN FORMAT RENCANA KEBUTUHAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 Kolom 2 1 2 Cukup jelas Uraian 3 Tulislah nama jabatan PNS yang direncanakan diberi tugas belajar Syarat jabatan : 1.

Dr.16) tanda tangan ............ Kepala Biro Hukum dan Organisasi.. 1 1 2 3 4 5 Unit Kerja 2 Jumlah Pegawai SD SLTP SLTA 3 5 6 7 Kualifikasi Akademik DI 8 DII 9 DIII SARMUD 10 11 DIV 12 S1 13 S2 14 S3 15 Total Pimpinan Unit Kerja ...H.......19) MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL. TTD BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional.......... Andi Pangerang Moenta..17) Nama lengkap... S................... DFM... M..SALINAN LAMPIRAN I-C PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KUALIFIKASI AKADEMIK PEGAWAI PADA UNIT YANG AKAN DIBERIKAN TUGAS BELAJAR No...H. NIP196108281987031003 4 ..18) NIP .......

9. 8.PETUNJUK PENGISIAN KUALIFIKASI AKADEMIK PEGAWAI PADA UNIT YANG AKAN DIBERIKAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 Kolom /Nomor 2 1 2 3 5. 11. 12. Inspektur Jenderal. dan 15 16 Cukup jelas Uraian 3 Tulislah unit kerja PNS yang direncanakan diberi tugas belajar Tulislah jumlah PNS di unit yang direncanakan diberi tugas belajar Tulislah kualifikasi akademik pegawai pada unit kerja PNS yang direncanakan diberi tugas belajar Tulislah uraian pekerjaan yang direncanakan bagi PNS yang sudah selesai tugas belajar Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan rencana kebutuhan tugas belajar. Direktur pada Politeknik Negeri. 6. Direktur Jenderal. 14. Sekretaris Jenderal. Koordinator pada Kopertis. Rektor pada Universitas/Institut Negeri. 10. misalnya. 7. 13. Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul rencana kebutuhan tugas belajar ajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani usul rencana kebutuhan tugas belajar 6 17 7 8 18 19 5 .

.....................................................................................25) jurusan/bidang ilmu ..................10) : ...................................7) : ............ Nama NIP Pangkat.....................24) di ................................................. 6).........................................................................16) : .............. 3) bulan ...9) : ... golongan ruang Jabatan Unit Kerja Alamat kantor : ......12) yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2................ PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA... 6 .........................................................................................................................................23) pada ptogram studi ......22) tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional......19) : . 2) tanggal ....................................................20) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan pertimbangan pasal-pasal yang tercantum dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ...................................13) : ............ 28) mulai bulan........sampai dengan bulan................ bertempat di ...................................................................SALINAN LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 PERJANJIAN TUGAS BELAJAR NOMOR ....21) tanggal ............................. yang bertanda tangan di bawah ini : 1..................................17) : .............................................29)..................... Nama NIP Tempat..................... secara bersama-sama sepakat dan menyetujui isi perjanjian tugas belajar dengan ketentuan sebagai berikut...............................15) : .................8) : ........................................... Pasal 2 PIHAK KEDUA...............11) : ....... tahun............................................................. golongan ruang Jabatan Kualifikasi akademik Unit kerja Alamat tempat tinggal : .................. mengikuti pendidikan .......................... tanggal lahir Pangkat..............................................................27) pada...... 4) tahun ..........................................26) fakultas..............................................tahun............. 18) : ....14) : ........... PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan tugas belajar yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam ayat (1). Pasal 1 (1) (2) PIHAK PERTAMA menugaskan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan tugas belajar............................................. 5)..........1) Pada hari ini ...

melaporkan kepada Perwakilan Republik Indonesia di negara tempat tugas belajar dilaksanakan. melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar kepada Perwakilan Republik Indonesia di negara tempat tugas belajar sebagai bahan pertimbangan pejabat dalam pemberian DP3. kenaikan pangkat. d. masa kerja. kembali ke unit kerja asal pada kesempatan pertama setelah berakhirnya masa tugas belajar. g. tidak mendapat hasil yang sewajarnya dalam waktu yang teah ditetapkan karena kelalaiannya. Pasal 4 (1) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk : a. b. biaya tugas belajar. h. b. kenaikan gaji berkala. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk : a. memberikan kenaikan gaji berkala. PIHAK PERTAMA berhak atas : a. b. pelaksanaan ikatan dinas PIHAK KEDUA di unit kerja asal. c. memberikan DP3. melaksanakan ikatan dinas di unit kerja asal menurut lamanya mengikuti tugas belajar. i. Pasal 5 (2) PIHAK PERTAMA dapat membatalkan pemberian tugas belajar apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi syarat. membiayai tugas belajar. tidak mampu dan mengundurkan diri. membatalkan perjalanannya ke tempat belajar. j. daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3). memberikan kenaikan pangkat. atau adanya kepentingan dinas. k. b. c. membayar sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah dikeluarkan kepada negara apabila membatalkan secara sepihak tugas belajar yang harus dilaksanakannya. e. melaporkan perubahan alamat tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja. menyerahkan 1 (satu) buah disertasi dan ijazah asli yang diperoleh kepada PIHAK PERTAMA. melapor secara tertulis kepada pimpinan unit kerja 1 (satu) bulan setelah yang bersangkutan menyelesaikan tugas belajar atau berakhir masa melaksanakan tugas belajar. menyerahkan tugas sehari-hari kepada atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk. atau adanya kondisi di luar kemampuannya. b.Pasal 3 a. 7 . e. pembayaran sejumlah ganti rugi atas biaya pendidikan yang telah dikeluarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA lalai melaksanakan kewajibannya. melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar per-semester kepada pimpinan unit kerja. d. lalai. tidak melaksanakan ikatan dinas baik untuk seluruhnya maupun untuk sebagian masa ikatan dinas yan telah ditentukan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. c. memonitor pelaksaan tugas belajar. melaporkan alamat lembaga pendidikan dan tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja. f. d. PIHAK KEDUA berhak atas : a. b.

. NIP196108281987031003 8 .. selain ditanggung oleh PIHAK KEDUA. mengembalikan/menyetor ke kas negara sejumlah biaya yang telah dikeluarkan selama tugas belajar ditambah 100%..... hukuman disiplin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku...... dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dimana lembar pertama dan lembar kedua di atas kertas bermeterai cukup............... 35) Nama terang..............30) tanggal .. 32) Nama terang.. S................. yang dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA..... DFM.. (2) PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA..... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional...Pasal 6 PIHAK KEDUA tidak dapat alih status.............. mengundurkan diri.. Pasal 7 (1) PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi : a... juga oleh keluarga....... M.H.........37) tanda tangan .……34) MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL... Kepala Biro Hukum dan Organisasi..... Demikianlah Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak lain..... Pasal 8 Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja ini.... TTD Salinan sesuai dengan aslinya.... 36) NIP…………………………..... Andi Pangerang Moenta..H.... maka para pihak dapat mempedomani Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor .. 33) NIP……………………...... atau pindah unit kerja/instansi lain selama menjalankan ikatan dinas... Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b. dan lembar ketiga sebagai arsip di bagian yang mengurusi kepegawaian.. tahun......... tanda tangan dan distempel . bulan .....31) tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional... BAMBANG SUDIBYO Dr...... dan b.....

PETUNJUK PENGISIAN PERJANJIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 Nomor Kode 2 1) 2), 3), 4), dan 5) 6) 7) 8) 9)

Uraian 3 Tulislah nomor perjanjian tugas belajar Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian tugas belajar Tulislah tempat pelaksanaan penandatanganan perjanjian tugas belajar Tulislah nama lengkap pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah NIP pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar, misalnya Rektor pada Universitas/Institut Negeri, Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri, Koordinator pada Kopertis, Direktur pada Politeknik Negeri, Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, Direktur Jenderal, atau Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah alamat kantor pejabat yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah NIP PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun lahir PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah jabatan PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah kualifikasi akademik PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar, misalnya S1 Administrasi Negara, S1 Ilmu Hukum, S2 Administrasi Publik, atau lainnya Tulislah unit kerja PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah alamat tempat tinggal PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Peraturan Menteri Pendidikan Nasional tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar di lingkungan Depdiknas Tulislah pendidikan yang diikuti PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar, misalnya formal atau nonformal Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas belajar, misalnya, S1, S2, atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar, misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas belajar, misalnya, jurusan Teknik Mesin dan Industri, bidang Sains Akuntansi, atau lainnya Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan, misalnya Fakultas Teknik, Fakultas Ekonomi

7

10)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) dan 22) 23) 24) 25) 26) 27)

9

24 25 26 27 28 29 30

28) 29) 30) dan 31) 32) 33) dan 34) 35) 36) dan 37)

Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan, misalnya Universitas Gadjah Mada, Universitas Hasanuddin, atau lainnya Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun Peraturan Menteri Pendidikan Nasional tentang Pedoman Pemberian Tugas Belajar di lingkungan Depdiknas Bubuhkan tanda tangan PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) PNS yang menandatangani perjanjian tugas belajar Bubuhkan tanda tangan dan stempel dinas pejabat yang mendatangani perjanjian tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mendatangani perjanjian tugas belajar

10

SALINAN LAMPIRAN III-A PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009

KOP SURAT UNIT KERJA . Nomor : ................ 1) Lampiran : ................2) Hal : Usul pemberian tugas belajar a.n. Sdr. .................3)

Yth. Menteri Pendidikan Nasional u.p. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Departemen Pendidikan Nasional Jakarta

Bersama ini kami sampaikan usul pemberian tugas belajar a.n. Sdr. ......... 4) tenaga .................5) pada ......................6) yang akan mengikuti program studi .................. 7) di ............8) jurusan/bidang ilmu ...............9) fakultas.............10) pada............. 11) mulai bulan........... tahun............sampai dengan bulan............tahun........12). Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan, sebagai berikut. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter; Kartu PNS Elektronik; surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil; surat keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil; surat keputusan kenaikan pangkat terakhir; surat keputusan jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan; DP3 minimal 2 (dua) tahun terakhir yang setiap unsur penilaian sekurang-kurangnya bernilai baik; 8. KP4; 9. akta nikah; 10. surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk; 11. surat rekomendasi dari atasan langsung; 12. surat perjanjian tugas belajar; 13. surat jaminan pembiayaan tugas belajar; 14. surat persetujuan penugasan ke luar negeri dari Sekretaris Kabinet Republik Indonesia bagi yang tugas belajar di luar negeri; 15. surat keterangan dari pimpinan unit kerja mengenai bidang studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya; 16. surat rekomendasi kelulusan dari lembaga pendidikan tempat pelaksanaan tugas belajar; 17. surat pernyataan : a) tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara; b) tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian (BAPEK); c) tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat; d) tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat; e) tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran; f) tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;

11

......g) tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan................... Andi Pangerang Moenta....... TTD BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya. h) tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya..... Atas perhatian Saudara....... 14) Nama lengkap..........17) MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL. 13) tanda tangan ......... M.... NIP196108281987031003 12 ..H.. ... S...........H..................... Kepala Biro Hukum dan Organisasi..............15) NIP. kami mengucapkan terima kasih............. i) tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya...... Dr......16) Tembusan : 1.. DFM....... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional... ...

jurusan Teknik Mesin dan Industri. S1. misalnya Fakultas Teknik. Fakultas Hukum Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. misalnya Universitas Gadjah Mada. Rektor pada Universitas/Institut Negeri. misalnya. bidang Sains Akuntansi. tenaga teknisi. misalnya. tenaga pengajar. misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. tenaga administrasi. Sekretaris Jenderal. Inspektur Jenderal. Direktur Jenderal. misalnya. Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar. Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. atau lainnya Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan. atau lainnya Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul pemberian tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani usul pemberian tugas belajar Tulislah tembusan usul pemberian tugas belajar 5 6) 6 7 8 9 10 11 7) 8) 9) 10) 11) 12) 12 13) 13 14 15 14) 15) dan 16) 17) 13 . Universitas Hasanuddin. S2.PETUNJUK PENGISIAN USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 Nomor Kode 2 1) 2) 3) dan 4) 5) Uraian 3 Tulislah nomor usul pemberian tugas belajar Tulislah jumlah lampiran usul pemberian tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar Tulislah jenis tenaga PNS yang diberi tugas belajar. Koordinator pada Kopertis. misalnya. Direktur pada Politeknik Negeri. atau lainnya Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat PNS yang diberi tugas belajar. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar. misalnya.

......... 19) mulai bulan. 11) : ......................... 8) : .............................................................................17) fakultas................................................................1) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat... sesuai rencana kebutuhan organisasi....................................................................... 14 ........................................................... 9) : .................20)....................................... 15) di ................... tanggal lahir Pangkat......SALINAN LAMPIRAN III-B PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KOP SURAT UNIT KERJA SURAT REKOMENDASI NOMOR .......................................................................... 5) : ...................................... 14) : .................................. 4) : .................................................... 12) : ........ tahun..............................................................sampai dengan bulan....................................................................................... golongan ruang Jabatan Unit Kerja dengan ini menerangkan bahwa : Nama NIP Tempat................... 10) : ...................................................................................................... 6) menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk `mengikuti tugas belajar pada program studi ...........................................................................................tahun............ golongan ruang Jabatan Kualifikasi akademik Unit Kerja Alamat tempat tinggal : .............. 7) : .................................................................... 2) : ............................ ........................................................................18) pada......................................16) jurusan/bidang ilmu ..... 3) : ............................................................................................................... 13) : ..............................................

....23) Nama lengkap....... ....... Kepala Biro Hukum dan Organisasi. M..22) tanda tangan .... ......................Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......................... DFM....H...........................H..... NIP196108281987031003 15 ............. TTD BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya...................... Dr....………25) MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL.. Andi Pangerang Moenta..... .............. ........... 21) .... S.. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional.............24) NIP………………….....

Universitas Hasanuddin. S1.PETUNJUK PENGISIAN SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) dan 25) Uraian 3 Tulislah nomor surat keterangan Tulislah nama lengkap atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah NIP atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah pangkat dan golongan ruang atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah unit kerja atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar Tulislah NIP PNS yang diberi tugas belajar Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang diberi tugas belajar Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi tugas belajar Tulislah jabatan PNS yang diberi tugas belajar Tulislah kualifikasi akademik PNS yang diberi tugas belajar Tulislah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar Tulislah alamat tempat tinggal PNS yang diberi tugas belajar Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. misalnya Universitas Gadjah Mada. dan tahun penantanganan surat keterangan Tulislah jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Bubuhkan tanda tangan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 16 . misalnya. misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. misalnya Fakultas Teknik. misalnya. Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar. atau lainnya Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan. bidang Sains Akuntansi. S2. tanggal. bulan. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar. jurusan Teknik Mesin dan Industri. atau lainnya Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar Tulislah tempat.

.......... DFM...................... bahwa bidang ilmu .................... ...................................................................... 4) : ..... 12) NIP……………………….................H............ 3) : ................... Andi Pangerang Moenta........................................ TTD BAMBANG SUDIBYO Dr............................... Kepala Biro Hukum dan Organisasi......................................... 9) .........13) Salinan sesuai dengan aslinya......... 2) : ............ 5) : ....... MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL.................................. S....................... ...... NIP196108281987031003 17 ................. 6) dengan ini menerangkan...................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............................................................. keterampilan........................................... kemampuan....... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional... serta sikap dan kepribadian profesional pegawai.......................................................................................SALINAN LAMPIRAN III-C PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KOP SURAT UNIT KERJA SURAT KETERANGAN NOMOR ........…....10) tanda tangan .11) Nama lengkap.......................................... 7) yang diikuti oleh Sdr.........H............. 8) mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan...........1) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat........................... golongan ruang Jabatan Unit Kerja : .... M.........

misalnya Rektor pada Universitas/Institut Negeri. Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. jurusan Teknik Mesin dan Industri. misalnya. atau Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat keterangan Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani surat keterangan 10 10) 11 12 11) 12) dan 13) 18 . Koordinator pada Kopertis. Inspektur Jenderal. atau lainnya Tulislah nama lengkap PNS yang diusulkan tugas belajar Tulislah tempat. tanggal. Direktur pada Politeknik Negeri.PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PIMPINAN UNIT KERJA Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Uraian 3 Tulislah nomor surat keterangan Tulislah nama lengkap pejabat yang menandatangani surat keterangan Tulislah NIP pejabat yang menandatangani surat keterangan Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang menandatangani surat keterangan Tulislah nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keterangan Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani surat keterangan Tulislah bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. bidang Sains Akuntansi. tahun pendatanganan surat keterangan Tulislah jabatan pejabat yangmenandatangani surat keterangan. Direktur Jenderal. Sekretaris Jenderal. bulan.

........................ h..................................... DFM............... tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas............ c............................... golongan ruang Jabatan Unit Kerja : ..........................7) : a.... .............. e........... 9) tanda tangan . 11) NIP……………………..................................... i..SALINAN LAMPIRAN III-D PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KOP SURAT UNIT KERJA SURAT PERNYATAAN NOMOR ............................................... ..................................... 10) Nama lengkap.. b...... 3) : ........................ baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran.....................................H.................................. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... g................. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya...... tidak sedang dalam proses perkara pidana. bahwa Sdr....................... tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat. 5) : ... M...... f. 8) .................H............................. Andi Pangerang Moenta... tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat................. NIP196108281987031003 19 ..................................................... 4) : ...................... Kepala Biro Hukum dan Organisasi.............................. S.... . MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL................. tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian (BAPEK)... 6) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya........ tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara............1) Yang bertanda tangan di bahwah ini : Nama NIP Pangkat................................ d.....…12) Salinan sesuai dengan aslinya. 2) : .... tidak sedang/dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk penjenjangan.. TTD BAMBANG SUDIBYO Dr............................. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional... tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang bersangkutan.....................

tanggal.PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) dan 12) Tulislah nomor surat pernyataan Uraian 3 Tulislah nama lengkap atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah NIP atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah pangkat dan golongan ruang atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah nama jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah unit kerja atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar Tulislah tempat. bulan. dan tahun penandatanganan surat pernyataan Tulislah jabatan lengkap atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Bubuhkan tanda tangan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 20 .

...21) tahun ....... Menimbang Mengingat Memperhatikan : 21 ........3) tanggal ..... 4........... Surat usul....16) c bahwa ..............32) pada..... : a................ 19) tanggal ........25) Pangkat...*)...... bulan ...28) untuk mengikuti program studi ..........31) fakultas......1) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL........................................ 33).22).......... peraturan yang relevan c....................20) bulan . Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ..... Nomor ................... 7............. dipandang perlu memberikan tugas belajar kepada yang bersangkutan. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1961...... Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961.. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor .......... 5....... b........................ ........... dst. Tahun .... Undang-Undang Republik Indonesia : a... : 1........... Membaca : 1..............................*) peraturan yang relevan MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : Memberikan tugas belajar kepada Pegawai Negeri Sipil... peraturan yang relevan c. ....... Tahun ..................... 12) tahun .......27) Unit kerja : ......................... bahwa sesuai dengan rencana kebutuhan ........ golongan ruang :.............................................................. peraturan yang relevan 1.26) Jabatan : ....................5) tahun .. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia : a...... Tahun ...... Nomor ....18) telah menandatangani Perjanjian Tugas Belajar Nomor .... dst 3.. dst....8) tanggal.... Tahun ................30) jurusan/bidang ilmu .............2) Nomor ........................11) bulan .. dan c di atas. peraturan yang relevan b........ Sdr... d bahwa sehubungan dengan huruf a............. Nama : ........... Nomor ..4) bulan ... 15) pada ....23) NIP : .... .......24) Tempat ............13).. 29) di ...........9)... 2......................... peraturan yang relevan 2... tanggal lahir : .....10) perlu dilakukan peningkatan kompetensi sumber daya manusia melalui program pemberian tugas belajar... b bahwa berdasarkan hasil seleksi/tes pada tanggal ..............14) dinyatakan memenuhi syarat untuk mengikuti tugas belajar pada program studi .............. Perjanjian Tugas Belajar Nomor….... tanggal ............SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ............7).........................................6) hal ... 6.. ... 2.. peraturan yang relevan b. Nomor ............................. 17) dan Sdr..

..40) NIP.... Andi Pangerang Moenta..41) Tembusan : 1.38) tanda tangan . 8...... Kepala Perwakilan RI setempat bagi Pegawai Pelajar di luar negeri... 6....... Direktur Jenderal Anggaran.........37) a...43)...... Menteri Pendidikan Nasional ... Kepala Badan Kepegawaian Negara..... Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal .... .......... Menteri Pendidikan Nasional.. DFM. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara...n.......... s............ tahun.......... 34) : Tunjangan jabatan Pegawai Negeri Sipil pada Diktum PERTAMA dihentikan pada bulan ketujuh sejak melaksanakan tugas belajar.. MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL................... M.....44)...KEDUA : Tugas belajar sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA dilaksanakan mulai bulan ... 36) : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.............. 7......... TTD BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya.... .... tahun. 9. KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan........... bulan........ Sekretaris Negara......................... 5.. 3................ : Pembiayaan tugas belajar bersumber dari anggaran . Kepala KPPN ...42).39) Nama.35) : Wajib melaksanakan ikatan dinas selama ..p.. 4......H... S.... Menteri Keuangan u.... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional........... Kepala Biro Hukum dan Organisasi..d..H....... Dr...... NIP196108281987031003 22 ............ 2.........

S1. misalnya. Koordinator pada Kopertis. Direktur pada Politeknik Negeri. S2. Direktur Jenderal. Fakultas Teknik. tanggal. bulan. atau lainnya Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani surat perjanjian tugas belajar. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar. 12). tanggal. tanggal. Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. dan 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 20 30) 23 . Direktur pada Politeknik Negeri.PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 Nomor Kode 2 1) Uraian 3 Tulislah nomor keputusan pemberian tugas belajar Tulislah nama jabatan yang mengusulkan pemberian tugas belajar. tanggal. dan nama PNS yang menandatangani surat perjanjian tugas belajar Tulislah nomor. misalnya. bulan. dan tahun PNS yang diberi tugas belajar Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi tugas belajar Tulislah jabatan PNS yang diberi tugas belajar Tulislah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. 4). atau S2 atau lainnya Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar. bulan. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan. misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri. Inspektur Jenderal. S1. dan 6) 7) 8) dan 9) 6 10) 7 8 9 10 11). 20). misalnya di dalam negeri atau di luar negeri 2 2) 3 4 5 3). S2. dan tahun hasil seleksi/tes dikeluarkan perguruan tinggi pelaksana seleksi/tes Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. Inspektur Jenderal. dan tahun surat perjanjian tugas belajar yang sudah ditandatangani Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat PNS yang diberi tugas belajar. Sekretaris Jenderal. atau Fakultas Ekonomi. Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. misalnya. Sekretaris Jenderal. dan tahun penandatanganan surat perjanjian tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar Tulislah NIP PNS yang diberi tugas belajar Tulislah tempat. bulan. Rektor pada Universitas/ Institut Negeri. Universitas Hasanuddin. misalnya. misalnya Universitas Gadjah Mada. 5). 21). dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Tulislah nomor. Direktur Jenderal. dan tahun usul pemberian tugas belajar Tulislah perihal usul pemberian tugas belajar Tulislah nomor. atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas Tulislah tanggal. bulan. Koordinator pada Kopertis. dan 13) 14) 15) 16) 11 17) dan 18) 12 13 14 15 16 17 18 19 19).

Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar. bulan. misalnya Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 24 . Universitas Hasanuddin. atau lainnya Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi. atau lainnya Tulislah tanggal. bulan. misalnya Fakultas Teknik. jurusan Teknik Mesin dan Industri. tahun mulai sampai dengan berakhirnya PNS yang diberi tugas belajar Tulislah sumber pembiayaan tugas belajar Tulislah lamanya ikatan dinas yang wajib dilaksanakan oleh PNS yang bersangkutan Tulislah tanggal. misalnya.21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 31) 32) 33) 34) 35) 36) 37) 38) 39) 40) dan 41) 42) 43) 44) Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. misalnya Universitas Gadjah Mada. bidang Sains Akuntansi. tahun ditetapkannya keputusan Tulislah jabatan yang diberikan kuasa untuk menetapkan surat keputusan pemberian tugas belajar (menandatangani keputusan) Bubuhkanlah tandatangan pejabat yang menandatangani keputusan pemberian tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani keputusan pemberian tugas belajar Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar.

...12) sampai saat ini belum dapat menyelesaikan tugas belajarnya karena ... Sdr. 8.... NIP196108281987031003 .......... Sebagai bahan pertimbangan Saudara.. kiranya dapat ditetapkan keputusan perpanjangan pemberian tugas belajar dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku....... 4... Fotokopi surat keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang..........17) NIP......6) yang telah mengikuti program studi ................ Sdr.........n........ Surat rekomendasi lembaga pendidikan tempat Pegawai Pelajar melaksanakan tugas belajar di dalam negeri dan dari Sekretaris Negara bagi Pegawai Pelajar di luar negeri... 11) mulai bulan......................H..... MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL..13) Sehubungan dengan hal tersebut.............. Fotokopi KARPEG yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.. 1....... 5................. tahun . sebagai berikut. 7) di .3) Yth.. Fotokopi surat keputusan dipekerjakan bagi PNS dpk yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang (apabila PNS dpk). .. ........... Surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja...tahun.... Surat rekomendasi jaminan perpanjangan pembiayaan tugas belajar............... Menteri Pendidikan Nasional u.............2) : Usul perpanjangan pemberian tugas belajar a........ Atas perhatian Saudara... Surat perjanjian perpanjangan pemberian tugas belajar...............n......... TTD BAMBANG SUDIBYO 25 Dr.......... Fotokopi surat keputusan pangkat terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang........ kami mengucapkan terima kasih............8) jurusan/bidang ilmu ....... Nomor Lampiran Hal : .....5) pada ...... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional......... 16) Nama lengkap.................sampai dengan bulan........ Demikian kami sampaikan....... 3. 6.............. 2........... . 7.... Kepala Biro Kepegawaian Setjen Departemen Pendidikan Nasional Jakarta Bersama ini kami sampaikan usul perpanjangan pemberian tugas belajar a. 4) tenaga ....... kami mohon kiranya tenggang waktu tugas belajar yang bersangkutan dapat diberikan perpanjangan pemberian tugas belajar sampai dengan bulan ...... 15) tanda tangan ... tahun...p. 1) : ... bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan. S......14)..18) Tembusan : 1................. DFM. M..SALINAN LAMPIRAN V-A PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KOP SURAT UNIT KERJA ......9) fakultas.........19) Salinan sesuai dengan aslinya..... ...10) pada.H.. Andi Pangerang Moenta........ Kepala Biro Hukum dan Organisasi.

Direktur Jenderal. misalnya. atau lainnya Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat PNS tugas belajar. misalnya Universitas Gadjah Mada. Universitas Hasanuddin. tenaga administrasi. atau lainnya Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar Tulislah alasan perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah bulan dan tahun masa perpanjangan pemberian tugas belajar sesuai ketentuan yang berlaku paling lama 1 (satu) tahun Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar. S2. bidang Sains Akuntansi. Inspektur Jenderal. Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan.PETUNJUK PENGISIAN USUL PERPANJANGAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 Nomor Kode 2 1) 2) 3) dan 4) 5) Uraian 3 Tulislah nomor usul perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah jumlah lampiran usul perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang diusulkan perpanjangan pemberian tugas belajarnya Tulislah jenis tenaga PNS tugas belajar. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mengusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah tembusan usul perpanjangan pemberian tugas belajar 5 6) 6 7 8 9 10 11 12 13 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 14 15 15 16 17 16) 17) dan 18) 19) 26 . Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat PNS tugas belajar. misalnya. misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang diikuti PNS tugas belajar. misalnya. atau lainnya Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan. Fakultas Hukum Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas Tulislah program studi yang akan diikuti PNS tugas belajar. Direktur pada Politeknik Negeri. misalnya. tenaga pengajar. tenaga teknisi. S1. misalnya. Sekretaris Jenderal. Koordinator pada Kopertis. misalnya Fakultas Teknik. jurusan Teknik Mesin dan Industri. Rektor pada Universitas/Institut Negeri.

..................................... Kepala Biro Hukum dan Organisasi.............................. Andi Pangerang Moenta......................................... 4) : .......... golongan ruang Jabatan Unit Kerja : ................................. S........ Salinan sesuai dengan aslinya. NIP196108281987031003 27 ................8) pada ...... DFM...........................tahun...............22) MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL..... sesuai ketentuan yang berlaku karena ..........................sampai dengan bulan.....................11) jurusan/bidang ilmu ............................... M.... 7) tenaga ........13) pada............................... 3) : ............. 21) NIP……………………….............................................................................. TTD BAMBANG SUDIBYO Dr.......................................sampai dengan bulan ..... 2) : ................................. 10) di ................. tahun .......16)................... 14) mulai bulan..... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional.....H....... tahun ........SALINAN LAMPIRAN V-B PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KOP SURAT UNIT KERJA SURAT REKOMENDASI NOMOR .......................12) fakultas.........15)........................................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. tahun................1) Yang bertanda tangan di bahwah ini : Nama NIP Pangkat.9) yang telah mengikuti program studi .......... .H..................................19) tanda tangan .....20) Nama lengkap......17)... 5) : ......................... 6) dengan ini memberikan rekomendasi kepada Sdr.......... 18) .............…............................................................................................................ untuk memperpanjang penyelesaian tugas belajarnya mulai bulan ..................... .. .......................

atau lainnya Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan. Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan. misalnya. atau lainnya Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat PNS yang akan diperpanjang pemberian tugas belajarnya. Direktur pada Politeknik Negeri. Sekretaris Jenderal. Koordinator pada Kopertis. misalnya. misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang diikuti PNS tugas belajar. tenaga administrasi. dan tahun ditandangani rekomendasi perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar. Fakultas Hukum Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas Tulislah program studi yang akan diikuti PNS tugas belajar. Direktur Jenderal. S2. atau lainnya Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah alasan perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah tanggal. bidang Sains Akuntansi. misalnya. Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. bulan. Inspektur Jenderal. Universitas Hasanuddin. misalnya. S1. jurusan Teknik Mesin dan Industri. tenaga teknisi. misalnya Fakultas Teknik. tenaga pengajar. misalnya Universitas Gadjah Mada. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat PNS tugas belajar. misalnya.PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PIMPINAN UNIT KERJA Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Tulislah nomor surat rekomendasi Tulislah nama lengkap pejabat yang menandatangani surat rekomendasi Tulislah NIP pejabat yang menandatangani surat rekomendasi Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang menandatangani surat rekomendasi Tulislah nama jabatan pejabat yang menandatangani surat rekomendasi Tulislah unit kerja pejabat yang menandatangani surat rekomendasi Tulislah nama lengkap PNS yang diberi rekomendasi perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah jenis tenaga PNS yang akan diperpanjang pemberian tugas belajarnya. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mengusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar Uraian 3 9 9) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19 19) 20 21 20) 21) dan 22) 28 . Rektor pada Universitas/Institut Negeri.

............................13) belum dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi ................. tanggal lahir : ........ peraturan yang relevan b.... ....... b...... 4. ......22) Tempat ................ d bahwa sehubungan dengan huruf a..26) untuk menyelesaikan tugas belajar pada program studi ...... Tahun .... peraturan yang relevan c.............. 18) sesuai jangka waktu yang telah ditentukan karena .9) bulan ...28) jurusan/bidang ilmu . 29 .... peraturan yang relevan 3......................... Nomor . .......................11) Sdr.16) fakultas.......... b bahwa Sdr.......5) tahun ....... c............ 27) di .. Nomor ....... : 1................... Tahun .................25) Unit kerja : ...........30) pada...... dst MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA : : Memberikan perpanjangan pemberian tugas belajar kepada Pegawai Negeri Sipil.... Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor .23) Pangkat.. dst 3... Nama : .............29) fakultas..........2) Nomor ........ Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961................................ bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor . dst 2.......................................... Membaca : Surat usul........24) Jabatan : .............. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia : a.*)... 14) di ..........17) pada.......10) tahun ..... 7... golongan ruang :..... Nomor . Undang-Undang Republik Indonesia : a.. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor.....20) memenuhi syarat untuk diberikan perpanjangan pemberian tugas belajar...... peraturan yang relevan c.......... 6... dan c di atas. Tahun ..... dst Mengingat Memperhatikan : 1.....19)............................. peraturan yang relevan 2............ ....... peraturan yang relevan b......3) tanggal ............ 31)...................6) hal ............Tahun .......................*)................. ..........................................SALINAN LAMPIRAN V-C PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ....... Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1961...............12) diberikan tugas belajar........bahwa Sdr.............8) tanggal ..........15) jurusan/bidang ilmu ............7)....... dipandang perlu memberikan perpanjangan pemberian tugas belajar............... Nomor .........21) NIP : ........1) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL...... bulan Menimbang : a...........4) ..... 5...........

....n...... ......... Kepala Perwakilan RI ....38) Tembusan : a......H... f....p..... tahun... g. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional........... TTD BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya.............. Andi Pangerang Moenta...........................41)... DFM.......36) Nama... 32) : Pembiayaan perpanjangan tugas belajar bersumber dari anggaran .. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara..... Menteri Pendidikan Nasional........... i... b. Kepala Badan Kepegawaian Negara........... ......... Kepala Biro Hukum dan Organisasi........ NIP196108281987031003 30 ...........42). S..... h......39).... Kepala KPPN ........... MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL.... Menteri Pendidikan Nasional .. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal . tahun...................33) : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan............. Menteri Keuangan u.35) tanda tangan ... d............ Sekretaris Negara.... sampai dengan bulan .. e..34) a....................H. M... KETIGA KEEMPAT Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan...40)..KEDUA : Perpanjangan pemberian tugas belajar sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA dilaksanakan mulai bulan ... Direktur Jenderal Anggaran..... c.. Dr......37) NIP.

misalnya Fakultas Teknik. S1. misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang diikuti PNS yang diberi perpanjangan tugas belajar. misalnya. Tulislah nomor. Inspektur Jenderal. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar. Koordinator pada Kopertis. misalnya Fakultas Teknik. Universitas Hasanuddin. dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang Pemberian Tunjangan Belajar Tulislah nama lengkap PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. jurusan Teknik Mesin dan Industri. dan 11) 12) dan 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) dan 21) 22 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31 . atau lainnya Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Tulislah nomor. misalnya. misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri. misalnya. 5). dan tahun usul perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah perihal usul perpanjangan pemberian tugas belajar. 4). bidang Sains Akuntansi. 10). S2. S1. misalnya. atau lainnya Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi. misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. S2. misalnya Universitas Gadjah Mada. bulan. jurusan Teknik Mesin dan Industri. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar. tanggal. 9). Sekretaris Jenderal. Direktur Jenderal. dan 6) 7) 8). Fakultas Ekonomi 2 2) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 3).PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN PEMBERIAN PERPANJANGAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 Nomor Kode 2 1) Uraian 3 Tulislah nomor keputusan perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah nama jabatan yang mengusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar. bidang Sains Akuntansi. Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. bulan. atau lainnya Tulislah alasan perpanjangan tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah NIP PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diusulkan perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah jabatan PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah unit kerja PNS yang diberi perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah program studi yang diikuti PNS yang diberi perpanjangan ptugas belajar. tanggal. Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar. Direktur pada Politeknik Negeri.

Universitas Hasanuddin. misalnya Universitas Gadjah Mada. misalnya Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 32 . bulan. atau lainnya Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhirnya perpajangan pemberian tugas belajar Tulislah sumber anggaran pembiayaan perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah tanggal.23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 31) 32) 33) 34) 35) 36) 37) dan 38) 39) 40) 41) Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan perpanjangan pemberian tugas belajar. dan tahun penandatanganan perpanjangan pemberian tugas belajar Tulislah jabatan yang menandatangani keputusan perpanjangan pemberian tugas belajar Bubuhkanlah tandatangan pejabat yang menandatangani keputusan pemberian tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani keputusan pemberian perpanjangan tugas belajar Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar.

............... kiranya dapat ditetapkan keputusan pembalatan keputusan pemberian tugas belajar dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku... sebagai berikut......... tahun ................. 5) tenaga ........ ....... dan 3. .... Menteri Pendidikan Nasional u.. Andi Pangerang Moenta............ Asli Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang Pemberian Tugas Belajar.....H.. 15) tanda tangan .....14) Sebagai bahan pertimbangan Saudara..19 MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL.... NIP196108281987031003 .....p...........n. 1) : . Kepala Biro Kepegawaian Setjen Departemen Pendidikan Nasional Jakarta Bersama ini kami sampaikan usul pembatalan keputusan tugas belajar Nomor ..7) yang akan mengikuti program studi ... DFM................. TTD BAMBANG SUDIBYO 33 Dr... dokumen pendukung lainnya........................6) pada ................. 12) mulai bulan........... ...18) Tembusan : 1.......... Nomor Lampiran Hal : ..........................9) jurusan/bidang ilmu .. 16) Nama lengkap......3) Yth............. Kepala Biro Hukum dan Organisasi...... bulan.... tahun.. Atas perhatian Saudara.13) karena ........... 1..11) pada.17) NIP...H..... ....10) fakultas......... Salinan sesuai dengan aslinya... 2........ .... Demikian kami sampaikan... Asli surat perjanjian tugas belajar. M.............SALINAN LAMPIRAN VI-A PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KOP SURAT UNIT KERJA ..... S.tahun... kami mengucapkan terima kasih................. Sdr...... .....2) : Usul pembatalan keputusan tugas belajar a............................. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional.. 8) di ............ 4) a.sampai dengan bulan........ tanggal..n.......... bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan....... Sdr.......

misalnya Universitas Gadjah Mada. bidang Sains Akuntansi. misalnya. atau lainnya Tulislah nama unit kerja terkecil sampai dengan unit kerja induk tempat PNS yang diusulkan tugas belajar. Universitas Hasanuddin. Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat tugas belajar dilaksanakan. tenaga teknisi. Koordinator pada Kopertis. misalnya Fakultas Teknik. atau lainnya Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar Tulislah alasan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah jabatan pejabat yang mengusulkan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar. tenaga administrasi. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang mengusulkan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah tembusan usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 7 7) 8 9 10 11 12 13 14 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15 15) 16 17 18 16) dan 17) 18) 19) 34 . Inspektur Jenderal. misalnya. jurusan Teknik Mesin dan Industri. Direktur Jenderal. misalnya. Rektor pada Universitas/Institut Negeri. misalnya. tanggal. S2. dan tahun keputusan pemberian tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan pemberian tugas belajarnya Tulislah jenis tenaga yang diusulkan tugas belajar. tenaga pengajar. bulan. Sekretaris Jenderal. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar. misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas belajar. Direktur pada Politeknik Negeri. misalnya. S1. Fakultas Hukum Universitas Padjajaran atau Subbagian Disiplin Bagian Disiplin dan Pemberhentian Pegawai Biro Kepegawaian Setjen Depdiknas Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diusulkan tugas belajar. atau lainnya Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan.PETUNJUK PENGISIAN USUL PEMBATALAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) Uraian 3 Tulislah nomor usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah jumlah lampiran usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan pemberian tugas belajarnya Tulislah nomor.

....................................... tahun.................................................... 3) : .... 7) : .. 10) di ..................... DFM..... tanggal lahir Pangkat............... golongan ruang Jabatan Kualifikasi akademik Unit Kerja Alamat tempat tinggal : ..................................... MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL......16) Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................... .. NIP196108281987031003 35 . 2) : ...............................sampai dengan bulan..................................................................... 14) mulai bulan..................................................................... 4) : .................... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional.......... 5) : ............ M.........18) tanda tangan .....................................H..............………21) Salinan sesuai dengan aslinya...H.... 8) : ............................ Kepala Biro Hukum dan Organisasi................1) Yang bertanda tangan di bahwah ini : Nama NIP Tempat............................................................ 6) : ....... .SALINAN LAMPIRAN VI-B PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KOP SURAT UNIT KERJA SURAT PERNYATAAN NOMOR .. Andi Pangerang Moenta....tahun...................15) karena ..................... 17) ................................12) fakultas................................ 9) menyatakan tidak dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi ...................................................... ........13) pada...................... ....................................................................20) NIP………………….... S......................11) jurusan/bidang ilmu ..........................19) Nama lengkap..................... TTD BAMBANG SUDIBYO Dr........................................................... ..................................................................................................................

bidang Sains Akuntansi. misalnya. atau lainnya Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhir pelaksanaan tugas belajar Tulislah alasan-alasan pembatalan keputusan tugas belajar Tulislah tempat. tanggal. atau lainnya Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan. Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar. misalnya Universitas Gadjah Mada. jurusan Teknik Mesin dan Industri. misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar.PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PNS YANG DIBATALKAN KEPUTUSAN TUGAS BELAJARNYA Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) dan 21) Uraian 3 Tulislah nomor surat keterangan Tulislah nama lengkap PNS yang diberi tugas belajar Tulislah NIP PNS yang diberi tugas belajar Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang diberi tugas belajar Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi tugas belajar Tulislah jabatan PNS yang diberi tugas belajar Tulislah kualifikasi akademik PNS yang diberi tugas belajar Tulislah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar Tulislah alamat tempat tinggal PNS yang diberi tugas belajar Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi tugas belajar. Universitas Hasanuddin. misalnya Fakultas Teknik. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar. S1. misalnya. dan tahun penantanganan surat keterangan Tulislah jabatan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Bubuhkan tanda tangan atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) atasan langsung PNS yang diberi tugas belajar 36 . S2. bulan.

................... Tahun . Nomor .......... Membaca : Surat usul. Nomor ... 18) karena ...................3) tanggal ...2) Nomor .................................. Undang-Undang Republik Indonesia : a......... 27) 37 ... c......12) diberikan tugas belajar.. Nomor ............. dst 2........................................10) tahun ....... peraturan yang relevan 2..... ................ bulan Menimbang : a.....15) jurusan/bidang ilmu .......Tahun ..................... ....... .............. peraturan yang relevan 3.......26) KEDUA : Wajib melaksanakan ikatan dinas selama .... b............23) :................................ 7............................24) : ....... dan b di atas...........bulan .... Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961...........Tahun .................. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor .......... ................... bahwa sehubungan dengan huruf a......*)..............21) : ....22) : ............. dst MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA : : Membatalkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ............ dst 3....................... 6......1) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL....................... peraturan yang relevan b................................................SALINAN LAMPIRAN VI-C PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... Tahun ....... Peraturan Pemerintah Republik Indonesia : a... 5......6) hal ..........9) bulan .......8) tanggal ................... : 1...... 4... 14) di . peraturan yang relevan b............. peraturan yang relevan c.......11) Sdr... bahwa Sdr.................*)...... peraturan yang relevan c.................16) fakultas.. golongan ruang Jabatan Unit kerja : ........ dst Mengingat Memperhatikan : 1..............7)....25) : ...13) tidak dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi ........................ tahun . .......19). dipandang perlu membatalkan surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional pada butir (a) di atas...... Nomor ............... Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1961.................................. tanggal lahir Pangkat...... bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ..................4) .... Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor ...........5) tahun .......tanggal .......17) pada....20) mengenai pemberian tugas belajar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Tempat .

3.KETIGA : Wajib menyetor ke Kas Negara sejumlah biaya yang telah dikeluarkan selama melaksanakan tugas belajar ditambah 100%.36).28) a.... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional.. Dr...... Menteri Keuangan u..........H.....34). DFM..... Andi Pangerang Moenta........ NIP196108281987031003 38 .............. Kepala Perwakilan RI .... Menteri Pendidikan Nasional... 2.....31) NIP..................33).................. 8....n... Kepala Biro Hukum dan Organisasi.....30) Nama... 5....... Menteri Pendidikan Nasional ......p...... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.... S... Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal ........... 7. KEEMPAT KELIMA KEENAM : : : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan........ 6... Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan..... Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara..... Sekretaris Negara......H...32) Tembusan : 1... Kepala Badan Kepegawaian Negara.... M................. MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL...... 4.... Direktur Jenderal Anggaran.............. Wajib melapor dan melaksanakan tugas pada unit kerjanya....29) tanda tangan ...35)....... ............... Kepala KPPN ........ TTD BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya. 9. ...

S2. 9). Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. Tulislah tanggal. dan 11) 12) dan 13) 14) 15) 16) 17) 18) 12 19) 13 14 15 16 17 18 19 20 21 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 39 . dan 6) 7) 8).i antara lain Pegawai Pelajar mengajukan permohonan pengunduran diri Tulislah nomor. Sekretaris Jenderal. dan tahun penetapan keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 2 2) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3). tanggal. misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya. atau lainnya Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Tulislah nomor. dan tahun PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah jabatan PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah unit kerja PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah jangka waktu ikatan dinas yang harus dilaksanakan oleh Pegawai Pelajar selama 2n + 1 bagi Pegawai Pelajar di luar negeri atau 1n + 1 bagi Pegawai Pelajar di dalam negeri. tanggal. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar. tanggal. bulan. Direktur pada Politeknik Negeri. bidang Sains Akuntansi. misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri. bulan. Inspektur Jenderal. 10). dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya. Direktur Jenderal. dan tahun usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah perihal usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah nomor. jurusan Teknik Mesin dan Industri. misalnya Fakultas Teknik. Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar. bulan.PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN PEMBATALAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 Nomor Kode 2 1) Uraian 3 Tulislah nomor keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah jabatan yang mengusulkan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar. misalnya. tanggal. Koordinator pada Kopertis. S1. misalnya. bulan. 4). Universitas Hasanuddin. dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah NIP PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah tempat. misalnya Universitas Gadjah Mada. bulan. atau lainnya Tulislah alasan pembatalan keputusan tugas belajar sebagaimana tercantum dalam Pasal 20 ayat (2) huruf a sampai dengan huruf g peraturan in. 5).

22 23 24 25 26 26 27 29) 30) 31) dan 32) 33) 34) 35) 36) Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Bubuhkanlah tanda tangan pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar. misalnya Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas) Tulislah jabatan Kepala Perwakilan RI di negara tempat pelaksanaan tugas belajar (tugas belajar di luar negeri) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 40 .

.............. dst MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA : : Membatalkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ..*).................24) : ..25) : ..... peraturan yang relevan 3....... peraturan yang relevan c.... dst Memperhatikan : 1.2) Nomor ......... dst 3....................... peraturan yang relevan b.....23) :.........................3) tanggal ...................... Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor ......... ....Tahun .........12) diberikan tugas belajar.....8) tanggal .................. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ........ peraturan yang relevan 2......................*).....22) : ......19)... tahun .20) mengenai pemberian tugas belajar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Tempat .................................... 6.......................... a...... ..... tanggal lahir Pangkat......... bahwa sehubungan dengan huruf a.. .. Nomor ....13) tidak dapat menyelesaikan tugas belajar pada program studi ...Tahun .. Nomor ........................1) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL... 18) karena .................... Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1961..........26) Wajib melaksanakan ikatan dinas selama ..... Peraturan Pemerintah Republik Indonesia : a.....17) pada...................tanggal ....... Mengingat : 1.........4) .................................................5) tahun ..... b.... peraturan yang relevan b............... Nomor ........... Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961................ 14) di ........... Undang-Undang Republik Indonesia : a............ Nomor .....21) : ..... bulan Menimbang : bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor .................... c. 4............................ 7..... 5...bulan ..............9) bulan ....16) fakultas......................................................10) tahun .................................................7)...........SALINAN LAMPIRAN VI-D PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ......... golongan ruang Jabatan Unit kerja KEDUA : : ......11) Sdr...... Tahun ..... Membaca : Surat usul.................... peraturan yang relevan c... dst 2...... .......... Tahun .....6) hal ..................... dan b di atas.... dipandang perlu membatalkan surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional pada butir (a) di atas.15) jurusan/bidang ilmu ..... bahwa Sdr....... 27) 41 .........

Kepala KPPN .. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara.... 8.......... Kepala Badan Kepegawaian Negara... Menteri Keuangan u..... Kepala Biro Hukum dan Organisasi..36). Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan........34).n..... 7...... ..................... Menteri Pendidikan Nasional.. Direktur Jenderal Anggaran............ . 6............... : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan..30) Nama.......31) NIP...... MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL... Dr......... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional... Kepala Perwakilan RI .. S...33)................ 9................. TTD BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya. 4...................H...........p... Andi Pangerang Moenta.... 2....... 5.. 3...... Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal .. M..29) tanda tangan .35).................32) Tembusan : 1.KETIGA KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan..... DFM....H....... NIP196108281987031003 42 ........ Menteri Pendidikan Nasional ...... Sekretaris Negara....28) a.

dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya. atau lainnya Tulislah alasan pembatalan keputusan tugas belajar sebagaimana tercantum dalam Pasal 20 ayat (2) huruf h sampai dengan huruf k peraturan in. dan tahun usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah perihal usul pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah nomor. bulan. dan tahun penetapan keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah jabatan pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar 2 2) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3). bulan. tanggal. Koordinator pada Kopertis. Direktur Jenderal. tanggal.PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN PEMBATALAN KEPUTUSAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 Nomor Kode 2 1) Uraian 3 Tulislah nomor keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah jabatan yang mengusulkan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar. misalnya di dalam negeri atau di luar negeri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya. Universitas Hasanuddin. tanggal. misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri. Inspektur Jenderal. bulan. 4). atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan tugas belajar.i antara lain PNS ybs tidak sehat jasmani dan rohani Tulislah nomor. Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat pelaksanaan tugas belajar. jurusan Teknik Mesin dan Industri. misalnya. 10). dan 6) 7) 8). Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. dan 11) 12) dan 13) 14) 15) 16) 17) 18) 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 43 . Sekretaris Jenderal. S1. misalnya Universitas Gadjah Mada. 5). Tulislah tanggal. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Tulislah nomor. atau lainnya Tulislah fakultas tempat pelaksanaan program studi. misalnya Fakultas Teknik. bidang Sains Akuntansi. misalnya. bulan. tanggal. 9). S2. dan tahun PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah jabatan PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah unit kerja PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah jangka waktu ikatan dinas yang harus dilaksanakan oleh Pegawai Pelajar selama 2n + 1 bagi Pegawai Pelajar di luar negeri atau 1n + 1 bagi Pegawai Pelajar di dalam negeri. bulan. dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional tentang pemberian tugas belajar Tulislah nama lengkap PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah NIP PNS yang dibatalkan keputusan tugas belajarnya Tulislah tempat. Direktur pada Politeknik Negeri.

23 24 25 26 26 27 30) 31) dan 32) 33) 34) 35) 36) Bubuhkanlah tanda tangan pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani keputusan pembatalan keputusan pemberian tugas belajar Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar. misalnya Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas) Tulislah jabatan Kepala Perwakilan RI di negara tempat pelaksanaan tugas belajar (tugas belajar di luar negeri) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 44 .

............. sampai dengan bulan ........SALINAN LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...................................... Tahun ....... b.....12) Tempat ............... peraturan yang relevan c..20) pada........................... dst.. peraturan yang relevan 3.......4) .. peraturan yang relevan 2.....15) Unit kerja : . Nama : ..... : bulan Menimbang a....... KEDUA : Izin untuk belajar atas biaya sendiri sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA dilaksanakan mulai bulan ...... Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor ............14) Jabatan : ........*)..... tahun..11) NIP : ............................. .................7).. golongan ruang :.......... 22) : Selama mengikuti belajar atas biaya sendiri PNS pada Diktum PERTAMA tetap melaksanakan tugas sehari-hari....... Tahun .................. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas............ ..... Tahun ........... tahun...........1) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL....... ..13) Pangkat...... ............. dst MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA : : Memberikan izin untuk belajar atas biaya sendiri kepada Pegawai Negeri Sipil............................19) fakultas.8) dan rekomendasi dari .............................16) untuk mengikuti program studi ............. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.......... 4....... Membaca : Surat usul....... Undang-Undang Republik Indonesia : a....................3) tanggal ......2) Nomor ... 21)..............................5) tahun ......................... Nomor .....9) perlu dilakukan peningkatan kompetensi sumber daya manusia melalui izin untuk belajar atas biaya sendiri.. bahwa sesuai dengan permohonan Sdr........6) hal ......... tanggal lahir : ........*)....... 2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia : Nomor ........... 1..................................... peraturan yang relevan b................. 3.............................. 17) di ........... dipandang perlu memberikan izin untuk belajar atas biaya sendiri kepada yang bersangkutan............. KETIGA KEEMPAT 45 ..18) jurusan/bidang ilmu ................ Nomor ......... dst Mengingat : Memperhatikan : 1..................

..26) NIP...... Kepala Biro Hukum dan Organisasi..............28)........... Menteri Pendidikan Nasional . Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional......27) Tembusan : 1...... Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal ..... Andi Pangerang Moenta...............29)... Dr.......n................... S....... 4....Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan......... MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL.. TTD BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya.H. DFM.. .......... NIP196108281987031003 46 .................. Menteri Pendidikan Nasional........ 3. 5..... .....H...25) Nama....24) tanda tangan ....... M... Kepala Badan Kepegawaian Negara...23) a............. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara...................... 2..........

atau lainnya Tulislah tanggal. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Tulislah nomor. bulan. dan tahun penetapan keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah jabatan yang menetapkan surat keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri Bubuhkanlah tandatangan pejabat yang menandatangani keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang menandatangani keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Belajar Atas Biaya Sendiri. bulan. 4). 5). dan tahun usul PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah perihal usul PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah identitas PNS yang akan belajar atas biaya sendiri Tulislah identitas atasan langsung PNS yang bersangkutan dengan disertai nomor. misalnya. Inspektur Jenderal. bidang Sains Akuntansi. dan 6) 7) 8) 9) 10) dan 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) dan 27) 28) 29) 47 . Direktur pada Politeknik Negeri. misalnya Rektor Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang belajar atas biaya sendiri 2 2) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 3). Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. dan tahun PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah jabatan PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah unit kerja PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah program studi yang akan diikuti PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri. dan tahun rekomendasi yang dimaksud Tulislah nama lengkap PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah NIP PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah tempat. jurusan Teknik Mesin dan Industri. tanggal. misalnya Rektor pada Universitas/ Institut Negeri. misalnya Fakultas Teknik. Fakultas Ekonomi Tulislah nama perguruan tinggi tempat belajar atas biaya sendiri dilaksanakan. dan tahun mulai sampai berakhir PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah tanggal. tanggal. tanggal. misalnya. S1. Universitas Hasanuddin. misalnya Universitas Gadjah Mada. Sekretaris Jenderal.PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN IZIN UNTUK BELAJAR ATAS BIAYA SENDIRI Nomor Urut 1 1 Nomor Kode 2 1) Uraian 3 Tulislah nomor keputusan izin untuk belajar atas biaya sendiri Tulislah nama jabatan yang mengusulkan pemberian belajar atas biaya sendiri. bulan. atau lainnya Tulislah fakultas tempat program studi dilaksanakan. bulan. Koordinator pada Kopertis. Direktur Jenderal. bulan. S2. atau S2 atau lainnya Tulislah tempat pelaksanaan belajar atas biaya sendiri Tulislah jurusan/bidang ilmu yang akan diikuti PNS yang diberi izin untuk belajar atas biaya sendiri.

............................................. b....... Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1961.....1) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL...... sampai dengan bulan ............... Undang-Undang Republik Indonesia : a......Sdr.5) tahun ................... peraturan yang relevan 3......... Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor…... 5........ Nomor . dan b di atas...........................: dst... bulan . Peraturan Pemerintah Republik Indonesia : a....... dst (peraturan yang relevan)...... Pegawai Negeri Sipil : Nama : ..... 2.10) tanggal........18) Pangkat........... tanggal ... Tahun .SALINAN LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 48 TAHUN 2009 TANGGAL 12 AGUSTUS 2009 KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..... tahun ................ 13) bahwa berdasarkan ........ Tahun .21) : Sebagai akibat pembebasan sementara Pegawai Negeri Sipil dari tugas-tugas jabatannya pada Diktum PERTAMA....... 3.. Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961... Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor ... dst (peraturan yang relevan).......................8) tanggal.....................4) bulan...2) Nomor ... 2...................... peraturan yang relevan 2................................. tanggal lahir : ... KEDUA 48 ....... Membaca : 1................................................19) Jabatan : . b c Mengingat : 1.......................... .3) tanggal .......... tahun ....................11)...........7)............... tanggal .. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor…............ Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor .....9)...........14) (peraturan yang relevan) PNS yang diberi tugas belajar harus dibebaskan dari tugas-tugas jabatannya bahwa sehubungan dengan huruf a.16) NIP :.............................. 7................6) hal .......*)..... 6....... 4....... c...20) Unit kerja : .... dipandang perlu membebaskan Sdr.... Nomor .... dst MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA : : Membebaskan sementara dari tugas-tugas jabatannya selama mengikuti tugas belajar....22)........................................... Menimbang : a...... bulan.12) diberikan tugas belajar mulai bulan ......... golongan ruang :.......17) Tempat ........... Surat usul.........15) dari tugas-tugas jabatannya selama mengikuti tugas belajar........... Memperhatikan : 1. .................*)....... Nomor ..................... b................................................................ Tahun ........

24) tanda tangan .. 2. Menteri Pendidikan Nasional .. NIP196108281987031003 49 . M..28)... ....31)...................H.............p.....26) NIP............. Kepala Biro Hukum dan Organisasi.... Kepala KPPN .... Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal ......... TTD BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya..... Andi Pangerang Moenta...23) a... Menteri Pendidikan Nasional.30). ..n....... MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL.. 6. S.......... Dr..... 4... 7................... Kepala Badan Kepegawaian Negara......... DFM......27) Tembusan : 1............. Sekretaris Negara.... 3........... Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional..... Direktur Jenderal Anggaran.........29).. 5..........25) Nama.... Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan..KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan......H.......................... Kepala Perwakilan RI.......... Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara. Menteri Keuangan u.. 8.... 9.

tanggal. dan 6) 7) 8). Inspektur Jenderal. 4).. Ketua pada Sekolah Tinggi Negeri. bulan.. Sekretaris Jenderal. tanggal. dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Tulislah nama lengkap PNS yang dibebaskan sementara dari tugastugas jabatannya Tulislah bulan dan tahun mulai sampai dengan berakhirnya pelaksanaan tugas belajar Tulislah peraturan yang relevan Tulislah nama lengkap PNS yang dibebaskan sementara dari tugastugas jabatannya Tulislah nama lengkap PNS yang dibebaskan sementara dari tugastugas jabatannya Tulislah NIP PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas jabatannya Tulislah tempat dan tanggal lahir PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas jabatannya Tulislah pangkat dan golongan ruang PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas jabatannya Tulislah jabatan PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas jabatan Tulislah unit kerja PNS yang dibebaskan sementara dari tugas-tugas jabatan Tulislah bulan.. penghentian pembayaran gaji sejak keberangkatan ke tempat belajar dan atau penghentian pembayaran tunjangan fungsional/struktural mulai bulan ketujuh sejak melaksanakan tugas belajar (pembayaran gajinya dihentikan sejak keberangkatan ke tempat belajar dan pembayaran tunjangan jabatan fungsional/struktural dihentikan mulai bulan ketujuh) Tulislah tanggal.. bulan. bulan. Direktur Jenderal. dan tahun penetapan keputusan pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan Tulislah jabatan pejabat yang berwenang menandatangani keputusan pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang menandatangani keputusan pembebasan sementara dari tugas-tugas jabatan 2 2) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 3). Koordinator pada Kopertis. 5).PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL Nomor Urut 1 1 Nomor Kode 2 1) Uraian 3 Tulislah nomor Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Tulislah jabatan yang mengusulkan pembebasan sementara PNS dari tugas-tugas jabatannya. bulan. dan tahun usul pembebasan sementara PNS dari tugas-tugas jabatannya Tulislah perihal usul pembebasan sementara PNS dari tugas-tugas jabatannya Tulislah nomor. dan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Tulislah nomor. misalnya Rektor pada Universitas/Institut Negeri. Direktur pada Politeknik Negeri.. tahun. tanggal. dan tahun Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Tulislah nomor. dan 9) 10) dan 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 17 22) 18 19 20 23) 24) 25) 50 .

21 22 23 24 25 26) dan 27) 28) 29) 30) 31) Tulislah identitas (nama lengkap dan NIP) pejabat yang berwenang menandatangani keputusan pembebasan sementara dari tugastugas jabatan Tulislah jabatan Pimpinan Penyelenggara Tugas Belajar. misalnya Rektor (dalam hal penyelenggara tugas belajar adalah universitas) Tulislah jabatan Kepala Perwakilan RI di negara tempat pelaksanaan tugas belajar (tugas belajar di luar negeri) Tulislah jabatan pimpinan unit kerja PNS yang diberi tugas belajar Tulislah KPPN setempat dimana wilayah unit kerja PNS yang diberi tugas belajar 51 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->