Lampiran 1 :

DATA RIIL KONDISI RUANG TERBUKA HIJAU (RTH)

DI KOTA PRABUMULIH TAHUN 2010

Dalam pengisian daftar periksa ini mohon dilakukan dengan tinta, huruf cetak dan
jelas. Dan isilah tanda (√) pada salah satu yang tersedia.

Tanggal Pengambilan Data : ______________

1. Nama Lokasi : .....................................................

2. Tersediannya RTH di Lokasi : Ada, Tidak Ada
3. Koordinat Lokasi RTH : .....................................................
4. Jenis RTH yang Tersedia : Taman, Hutan Kota, Jalur Hijau
5. Luas / Panjang RTH : ± m2 / ± km
6. Kondisi Umum : Baik, Sedang, Tidak Baik
Keterangan : _______________________________________________________
7. Banyaknya Jenis Tanaman Hias : .................................................... jenis
8. Perawatan : Rutin, Tidak Rutin
Jika Rutin, bagaimana mekanismenya?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Jika Tidak Rutin, apa kendalanya?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Kondisi Tanaman : Baik, Sedang, Tidak Baik
Keterangan : _______________________________________________________
10. Kondisi Kebersihan : Bersih, Sedang, Kotor
Keterangan : _______________________________________________________
11. Kondisi Penataan Tanaman : Bagus, Tidak Bagus
Keterangan : _______________________________________________________
12. Foto :

Prabumulih, ..... ..................... 2010

Petugas Pengambilan Data :

1. Nama_________________________ Ttd____________
NIP

2. Nama_________________________ Ttd____________
NIP

3. Nama_________________________ Ttd____________
NIP