c
 



  

Nama : ibu As
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jl.muhammadiyah rt.3 rw.2 kelurahan talang bandung kanan
Palembang(sumatera-selatan)
Status : menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : minang


   Luka yang lama sembuh

c  
   

Sejak 1 bulan yang lalu ibu As menderita luka di telapak kaki bagian kiri
karena terinjak penyangga racun nyamuk. Awal luka dia tidak menyadarinya namun
setelah keluar seperti darah segar dia baru sadar. Awalnya luka hanya diobati dengan
betadine namun sekarang luka semakin parah dan mengeluarkan nanah.1 minggu
terakhir terdapat pembengkakan sampai di bagian mata kaki.Ibu As tidak merasakan
nyeri pada bagian yang luka walaupun luka bertambah lebar dan semakin
parah.Nyeri dirasakan mulai dari mata kaki keatas.Kulit pada sekitar kaki juga
dirasakan kering serta pecah-pecah.Ibu As sudah dibawa kerumah sakit dan
diberikan obat yang dia tidak tahu serta untuk pembersihan luka dilakukan dua kali
sehari dengan cairan NaCl.

c  
  
Ibu As pernah menderita penyakit serupa sekitar 2 tahun yang lalu namun
luka diakibatkan oleh panas dari mesin mobil sampai kakinya melepuh. Ibu As telah
didiagnosis oleh dokter menderita kencing manis semenjak 14 tahun yang lalu,
punya riwayat hipertensi, dan trauma. Ibu As juga pernah dirawat dirumah sakit
karena kecelakaan.

c  
 
  
 Keluarga tidak ada keluhan serupa. Tidak tahu tentang riwayat kencing manis
di keluarga karena orang tua dari ibu As sudah lama meninggal namun ayah dari ibu
As punya riwayat asma.



 
Serebrospinal : Nyeri kepala (+), penurunan kesadaran (-), demam (-), pingsan
(-).
Kardiovaskuler : Berdebar-debar (+), nyeri dada (-), perdarahan (-).
Respirasi : Sesak napas (-), batuk (+), pilek nyeri (-), tenggorok (-).
Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nafsu makan turun (+), BAB (tidak
normal)
Urogenital : BAK (tidak normal)
Integumentum : luka yang lama sembuh (+), parastesia (+)
Reproduksi : menopause
Muskuloskletal : nyeri sendi (-), nyeri tekan (-), pegal-pegal(+)






 

Ibu As tinggal di rumah dengan sanitasi yang kurang bagus. Rumah kurang
bersih karena keseharian ibu As bekerja sebagai penjual makanan. Ibu As tidak
pernah menggunakan sandal di dalam rumah.Makan sehari-hari tidak teratur, sangat
suka makanan bersantan dan pedas.

  

  
 
Y

 
   

Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 160 / 90 mm Hg
Nadi : 64 x / menit
Respirasi : 21 / menit
Suhu : 36,6oC

Kepala : tidak ada bekas trauma, tidak ada bercak, tidak ada benjolan,
tak ada nyeri tekan.

·Mata : perdarahan (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-

)

·Hidung:discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Dada : bentuk normal, simetrik, tidak ada ketinggalan gerak dan

tidakada retraksi dinding dada

·Pulmo : suara nafas vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-),

perkusi sonor

· Cor : BJ S1 & S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : supel, turgor kulit baik, elastisitas normal, nyeri tekan (-),
Hepar/Lien tidak teraba, perkusi timpani di region kanan
dan redup di region kiri, peristaltik (+) normal

Extremitas :      (+), edema pitting di mata kaki, telapak
kaki pucat, ulkus (+)

Pemeriksaan neurologis :

Pemeriksaan Tungkai lengan

Kanan Kiri Kanan kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Tonus normal normal normal normal
Kekuatan normal normal normal normal
Klonus - 
Reflek fisiologis normal normal normal normal
Reflek patologis -  - -
Tanda meningeal (-) 

Pemeriksaan lain

  


sensibilitas  Tangan  kaki

 Kanan Kiri Kanan kiri

! Normal Normal Tidak Tidak
normal normal
—"   
— #  Normal normal Tidak Tidak
$%& normal normal
  "

#
  & Normal Normal Tidak Tidak
normal normal

 
'

 :

-| Neuropati Diabetikum
-| Vaskulitis neuropati
-| Toksisitas alkohol

 

#  : Neuropati Diabetikum

c
(
)%

#
 

-| Pemeriksaan HbA1c untuk evaluasi control glikemik

 -| Pemeriksaan radiologis untuk mengetahui sejauh mana ulkus pada kaki
pasien dan apakah ada benda asing serta adanya osteomyelitis
-| Pemeriksaan elektromiografi untuk melihat pola kerusakan saraf
-|

 
merupakan pemeriksaan yang dilakukan sebagai pemeriksaan paling mudah
untuk mendiagnosis neuropati diabetikum. Tes didapatkan positif bila pasien
tidak bias merasakan monofilament walaupun nilon sampai bengkok.
Kegalgalan merasakan monofilament pada 4 titik dari 10 titik yang berbeda
mempunyai spesifisitas 97% dan sensitifitas 83%.

c
(
—  %  

1.| 'armakoterapi :
-| Antibiotik untuk ulkus seperti clindamycin, cephalexin, ciprofloxacin, dan
amoxicillin±clavulanic acid (Augmentin)
-| Golongan aldose reductase inhibitor untuk menghambat penimbunan sorbitol
dan fruktosa
-| NSAID (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari) untuk nyeri
-| Debridement

2.| Nonfarmakoterapi :
-| Edukasi
y| Menjaga gula darah supaya dalam batas ± batas target yang
dikehendaki.
y| Membasuh kaki setiap hari dengan sabun dan air hangat (jangan air
panas). Setelah itu, keringkan secara benar, terutama sela jari,gunakan
handuk yang halus.
y| Memeriksa kaki setiap hari, dan menyadari bahwa kaki mereka butuh
perhatian khusus.
y| Minta pertolongan dalam masalah kaki apapun.
 y| Pakailah sepatu yang memadai.
y| Menjaga supaya aliran darah tetap lancar.
-| Diet
-| Bed rest total
 ''

 '*

+,-| 
 


Neuropati diabetic adalah salah satu komplikasi kronis paling sering

ditemukan pada diabetes mellitus.Pada pasien ini biasanya terjadi infeksi yang
berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh bahkan amputasi jari atau kaki.Keadaan
ini diperkirakan merupakan hasil dari cedera mikrovaskuler pada diabetes yang
melibatkan pembuluh-pembuluh darah kecil yang menyuplai sel-sel saraf ï 
  

Diabetes adalah penyebab utama neuropati pada negara-negara maju, dan

neuropati merupakan komplikasi yang paling umum dan sumber terbesar morbiditas
dan mortalitas pada pasien diabetes.Diperkirakan prevalensi neuropati pada pasien
diabetes adalah sekitar 20%.Pada umumnya 15% dari penderita diabetes akan
mengalami ulkus pada kaki dimana 14%-24% memerlukan amputasi.

Amputasi karena diabetes mellitus adalah penyebab tersering setelah

trauma.Oleh karena itu deteksi dini dan pencegahan terhadap komplikasi yang lebih
lanjut sangat diperlukan untuk pencegahan amputasi. 'aktor resiko dari neuropati
diabetikum adalah :

-| DM lebih dari 10 tahun

-| Resistensi insulin
-| Laki-laki
-| kontrol gula darah yang buruk
-| Adanya komplikasi kardiovaskuler, retina, dan ginjal.
-| Menderita neuropati perifer
-| Menderita PVD
-| Riwayat ulkus, amputasi, dan kelainan kuku.
 -| Lingkungan
y| Trauma akut atau kronik
y| Tekanan sepatu, benda tajam
y| Gangguan vaskuler atau perifer yang menambah berat kondisi pasien

+,+| .

Proses kejadian dari neuropati diabetik ini berawal dari hiperglikemia yang
berkepanjangan sehingga terjadi defek pada sel schwann yang mengakibatkan
kecepatan konduksi impuls saraf menjadi terganggu. Ada beberapa teori tentang hal
ini yaitu peningkatan aktivitas jalur poliol, penyakit mikrovaskular, sintesis advance
glycosylation end products (AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein
kinase C.

h | ! ï

 

Tingginya kadar glukosa dalam darah akan mengaktifkan jalur biokimia yang akan
menyebabkan peningkatan jumlah sorbitol dan radikal oksigen, serta penurunan
jumlah nitric oxide dan glutation, dan mengakibatkan stres osmotik pada membran
sel. Jalur poliol ini disebut juga Jalur Sorbitol/ Aldose Reduktase, Jalur Polyol juga
berperan dalam komplikasi diabetes dan menyebabkan kerusakan mikrovaskuler
jaringan saraf, juga pada retina dan ginjal di mana banyak terdapat mikrovaskuler itu
sendiri.

| 
 !  

Penyakit vaskuler dan neural sangat berhubungan satu sama lain. Kerja pembuluh
darah tergantung pada sistem saraf yang mengaturnya, dan sistem saraf juga
tergantung pada aliran darah yang adekuat. Perubahan patologis pertama yang terjadi
pada penyakit mikrovaskuler adalah vasokonstriksi. Semakin berkembangnya
kerusakan, disfungsi neural juga mengalami kerusakan pembuluh, seperti penebalan
membran kapiler, hiperplasia endotel, yang berimbas pada berkurangnya tekanan
oksigen dan hipoksia. Iskemik neural adalah kharakteristik dari neuropati diabetik.
Agen vasodilator dapat memperbaiki aliran darah neural, yang akan berdampak pada
membaiknya kecepatan konduksi saraf tersebut.

r | Ê
 
 
"/ &

Meningkatnya kadar glukosa intrasel akan menyebabkan ikatannya dengan protein,

yang mana akan merusak struktur dan fungsinya. Protein-protein yang ter-glikosilasi
ini telah dihubungkan dengan patofisiologi terjadinya neuropati diabetik dan
komplikasi-komplikasi diabetes jangka panjang lainnya.

_ |  


 0"
0&

Meningkatnya kadar glukosa akan menyebabkan peningkatan diasilgliserol intrasel,

yang akan mengaktifkan PKC. PKC akan menurunkan kecepatan konduksi saraf
dengan cara menurunkan aliran darah neural.

aktivitas dari jalur-jalur ini berakibat pada vasokontriksi yang berkepanjangan

sehingga aliran darah menurun yang diiringi dengan rendahnya kadar mioinositol
dalam sel sehingga terjadilah neuropati diabetikum.


+,1|
 . 

Klasifikasi dari neuropati diabetikum berdasarkan anatomi serabut saraf

perifer dibagi menjadi tiga system yaitu system motoric (kelemahan otot intrinsic
kaki, atropi otot kaki, deformitas kaki, perubahan struktur kaki), sensorik (hilangnya
sensasi berupa suhu, getar, sakit, tekanan, dan rasa dalam), dan autonom (kulit
kering, fissure kulit, udem kaki).Neuropati diabetikum sebenarnya bergantung pada
perjalanan penyakitnya dan dari jenis serabut saraf yang terkena lesi.

y| Menurut perjalan penyakitnya, dibagi menjadi :

-| Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai akibat
perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum terdapat kelainan patologik.
 -| Neuropati structural/klinis, yaitu gejala yang timbul akibat kerusakan serabut
saraf. Pada fase ini masih ada kerusakan yang reversible
-| Kematian neuron/ tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut
saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. Kerusakan
diawali dari distal ke proksimal, sedangkan untuk proses perbaikan dari
proksimal ke bagian distal.

y| Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi :

-| Neuropati difus
-| Neuropati fokal

Sedangkan pada neuropati yang disertai dengan ulkus pada kaki menurut
wagner dibedakan berdasar derajatnya, yaitu :

derajat 0 : lesi terbuka (-), kulit utuh, mungkin kelainan bentuk kaki
derajat 1 : ulkus superfisial pada kulit
derajat 2 : ulkus dalam, sampai tendo atau tulang
derajat 3 : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
derajat 4 : gangren jari kaki atau kaki distal dengan atau tanpa selulitis
derajat 5 : gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

+,2| 


Untuk menegakkan diagnosis dari neuropati diabetikum yang terpenting

adalah dari anamnesis terhadap pasien mengenai diabetes mellitus yang diderita,
riwayat periksa ke dokter sebelumnya, pemeriksaan laboratorium, riwayat penyaki
tkeluarga, keseharian dan lingkungan yang mengarah kepada neuropati diabetikum

Pemeriksaan fisik juga sangat penting dilakukan terutama pada bagian yang
mengalami ulkus kedalaman dari ulkusnya, pus serta benda asing yang terdapat
disekitarnya. Edema serta gangrene juga perlu diperiksa lebih lanjut. Penilaian ulkus
pada kaki penderita DM sangatlah penting untuk menegakkan keputusan
terapi.Deskripsi ulkus berupa kedalaman, ukuran, bau, bentuk dan lokasi sangat
penting untuk mebedakan antara ulkus neuropati dan angiopati.
Perbedaan Neuropati angiopati

Kulit dan warna Hangat, normal Dingin, sianotik

Pulsasi arteri Normal Lemah/negative

Reflex ankle Menurun/ negatif normal

sensibilitas menurun normal

lokasi Plantar Jari kaki

ABI Normal iskemia

Pemeriksaan penunjang juga sangat penting dilakukan seperti elektromiografi

untuk menentukkan saraf mana yang mengalami kerusakan.Semua penatalaksanaan
sangat berkaitan terhadap penegakkan diagnosis dari neuropati diabetikum.

Pada ibu As dari keseluruhan anamnesis dan periksaan fisik bisa ditetapkan
beliau adalah penderita neuropati diabetikum. Dari anamnesis didapatkan luka yang
sejak 1 bulan yang lulu tidak kunjung sembuh bahkan makin memburuk, kehilangan
sensasi, penderita diabetes mellitus yang sudah 14 tahun serta riwayat menderita
keluhan yang sama. Namun dari anamnesis ini belum bias didapatkan diagnosis kerja
dari pasien. Dari gejala kehilangan sensasi kita bias memasukkan differential berupa
vaskulitis neuropati dan toksisitas alcohol.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu As mulai dari keadaan umum
sampai ekstremitas didapat :

-| Keadaan Umum tampak lemah, hipertensi, konjungtiva anemis, perkusi redup

di region kanan abdomen
-| Edema pitting di telapak kaki, ulkus, kaki kering.
Dari pemeriksaan fisik mulai bias ditetapkan diagnosis berupa neuropati diabetikum
karena dari pemeriksaan didapatkan kelainan pada serabut saraf sensoris danotonom
yang dilihat dari tanda-tanda yang ditimbulkan.pemeriksaan reflex dan sensibilitas
juga perlu dilakukan untuk menetapkan diagnosis.
 Untuk lebih memastikan dan mengetahui saraf mana yang terkena dilakukan
pemeriksaan penunjang berupa HbA1c untuk melihat glukosanya, foto rontgen untuk
melihat sejauh mana ulkus dan menentukan derajat dari ulkus yang diderita oleh
pasien, serta elektromyografi untuk melihat saraf mana yang terkena.
Differential berupa vaskulitis neuropati dimasukkan karena pada pasien
kehilangan fungsi sensorik nya yang merupakan gejala awal dari vaskulitis.Pada
vaskulitis neuropati, vascular mengalami peradangan sehingga sel saraf kehilangan
kemampuannya.Gejala yang ditimbulkan tergantung pada bagian saraf mana yang
mengalami peradangan.Biasanya saraf yang mengalami peradangan lebih
memberikan manifestasi terhadap kelainan motoric daripada kelainan sensoris.
Gejala yang ditimbulkan berdasarkan peradangan pada saraf berupa :

y Peroneal saraf: Pasien memiliki kelemahan dorsofleksi kaki

ysaraf tibial : Pasien memiliki kelemahan fleksi plantar kaki dan inversi.
Pasien mungkin hadir dengan gaya berjalan tidak stabil.

ysaraf ulnaris : Pasien tidak mampu untuk menyebarkan jari dan flex falang
distal digit keempat dan kelima. Kelemahan lain otot ulnar-diinervasi
tangan intrinsik juga dicatat.

yMedian saraf: Pasien menampilkan kelemahan jari dan pergelangan tangan

serta kelemahan otot lainnya median-diinervasi tangan intrinsik.
yRadial saraf: Wrist drop presentasi klinis yang paling mencolok dari
kelumpuhan saraf radial. kelemahan ekstensi Siku juga dapat hadir.

Pada ibu As tidak ditemui gejala-gejala seperti diatas sehingga differensial

vasculitis neuropati bias dihilangkan. Sementara untuk toksisitas alcohol dimana
penyakit ini juga bias kehilangan fungsi sensorik juga bias dihilangkan karena dari
anamnesis pasien bukanlah seorang pengkonsumsi alcohol.
+,3|%
  



Untuk penatalaksanaan dari neuropati diabetikum dibagi menjadi 3 bagian

yaitu diagnosis yang sedini mungkin, kendali glikemik dan perawatan kaki sebaik-
baiknya, sementara pengendalaian dari keluhan neuropati baru dilakukan seteleh
melalui strategi kedua.

1.| Perawatan kaki

Ini adalah hal yang paling penting pada penderita neuropati diabetic.Menjaga
kebersihan kulit, selalu menggunakan sandal di dalam rumah, mencegah pemakaian
sepatu yang sempit, serta mencegah trauma adalah hal yang terpenting. Namun
apabila sudah ada ulkus seperti yang diderita ibu As maka penanganan selanjutnya
adalah mencegah agar tidak sampai amputasi kaki dengan menjaga kebersihannya.

2.| Pengendalian glukosa darah

Monitor kadar glukosa darah adalah yang pertama dilakukan namun hal ini
seharusnya dilakukan secara berkala untuk pengontrolan. Menurut 
dan         Y     (UKPDS) membuktikan bahwa
dengan mengendalikan glukosa darah komplikasi dari neuropati bias dikurangi.

3.| Terapi medikamentosa

y| Antibiotik untuk ulkus seperti clindamycin, cephalexin, ciprofloxacin, dan
amoxicillin±clavulanic acid (Augmentin)
y| Golongan aldose reductase inhibitor untuk menghambat penimbunan sorbitol
dan fruktosa
y| NSAID (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari) untuk nyeri
y| Debridement
Pemilihan obat yang tepat adalah peting bagi pasien yang dilihat juga dari status
ekonomi pasien.Pemberian antibiotic sangat penting untuk mencegah penyebaran
dari ulkus pada kaki pasien.Sedangkan debridement untuk ulkus juga dilakukan agar
kaki selalu bersih.Intinya pada pasien dengan dengan ulkus edukasi adalah hal yang
paling penting agar ulkus tidak bertambah parah.
 c