TH
Pengkajian
Nama: Ny. TH (69 tahun)
Informasi: suami pasien, Reliabilitas (skala 1-4) = 2-3
Suku bangsa: betawi
Jenis kelamin: P
Tanggal masuk: 9 maret 2010 jam: 17.05 WIB
Masalah pada individu :
1) Gangguan perfusi jaringan otak. Akibat adanya sumbatan pembuluh darah otak (stroke)
2) Gangguan mobilitas fisik. Terjadi karena adanya kelemahan, kelumpuhan dan menurunnya
persepsi / kognitif
3) Gangguan komunikasi verbal. Akibat menurunnya/ terhambatnya sirkulasi serebral, kerusakan
neuromuskuler, kelemahan otot wajah
4) Gangguan nutrisi. Akibat adanya kesulitan menelan, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada
lidah, nafsu makan yang menurun
5) Gangguan eliminasi urine. Dapat terjadi akibat klien tidak sadar, dehidrasi, imobilisasi dan
hilangnya kontrol berkemih
6) Ketidakmampuan perawatan diri. Akibat adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh,
kehilangan koordinasi / kontrol otot, menurunnya persepsi kognitif.
7) Gangguan psikologis. Emosi labil, mudah marah.
Masalah pada keluarga
1) Terjadi kecemasan
2) Masalah biaya
3) Gangguan dalam pekerjaan
Riwayat penyakit terdahulu:
- Hipertensi (+)
- Diabetes mellitus (+)
- Stroke (+) 3x; tahun 2006, 2008, 2009 bisa berjalan dengan tongkat 4 kaki
Riwayat penyakit dalam keluarga:
- hipertensi (+), stroke (+)
Pola-pola fungsi kesehatan
a)Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatTidak ada riwayat perokok.
b) Pola nutrisi dan metabolismeAdanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun.
c) Pola eliminasiTerjadi inkontinensia urine
d) Pola aktivitas dan latihanAdanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
e) Pola tidur dan istirahatKlien tidak mengalami kesukaran untuk istirahat
f) Pola hubungan dan peranAdanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g) Pola penanggulangan stressKlien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
h) Pola tata nilai dan kepercayaanKlien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges,
2000)
Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
(1) Suara bicarakadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara
(2) Tanda-tanda vitaltekanan darah normal, denyut nadi teratur
b) Pemeriksaan integumen
(1) Kulitekstremitas tidak pucat, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien suka berbaring dan kurang
pergerakan.
(2) Kukuadanya clubbing finger
(3) Rambutpendek
c) Pemeriksaan leher
(1) Mukasimetris yaitu tidak mencong ke salah satu sisi
d) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas ronchi, akibat penurunan refleks batuk dan
menelan.
e) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Tidak terdapat konstipasi karena diberikan laksatif
f) Pemeriksaan ekstremitas
Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh kanan (tidak bisa menggenggam).
h) Pemeriksaan neurologi
(1) Pemeriksaan nervus cranialisUmumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central.
(2) Pemeriksaan motorik Terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
i) Pemeriksaan penunjang: Angiografi serebral, Scan CT, Pungsi lumbal, MRI, USG, EEG, X
Ray tengkorak
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : perabaan berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D.
Ignativicius, 1995)
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
(Donna D. Ignativicius, 1995)
4. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan
menelan( Barbara Engram, 1998)
5. Kurangnya pemenuhan perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
(Donna D. Ignativicius, 1995)
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama (Barbara
Engram, 1998)
7. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan refleks
batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
8. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan penurunan sensasi,
disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)
9. Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. kurang
informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber
Perencanaan
Masalah Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
1.Gangguan persepsi Meningkatnya -Klien dapat -Tentukan kondisi -Untuk mengetahui tipe
sensori: perabaan persepsi mempertahankan patologis klien dan lokasi yang mengalami
yang berhubungan sensorik : tingkat kesadaran gangguan, sebagai
dengan penekanan perabaan secara dan fungsi penetapan rencana
pada saraf sensori optimal persepsi tindakan.
2.Gangguan mobilitas Klien mampu -Tidak terjadi - Pantau tingkat -Mengetahui kemampuan
fisik berhubungan dengan melaksanakan kontraktur sendi kemampuan mobilisasi mobilisasi dan kekuatan
hemiparese/hemiplegia aktivitas fisik klien otot pasien sehingga dapat
sesuai dengan - Bertambahnya - Pantau kekuatan otot menentukan aktivitas fisik
kemampuannya kekuatan otot sesuai dengan kemampuan
pasien
-Hargai kemampuan
klien dalam
berkomunikasi
-Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk latihan
wicara
4.Resiko gangguan nutrisi Tidak terjadi Tidak ada -Tentukan kemampuan - menetapkan jenis
kurang dari kebutuhan gangguan tanda-tanda klien dalam mengunyah, makanan yang akan
tubuh berhubungan nutrisi malnutrisi menelan dan reflek diberikan pada klien.
dengan kelemahan otot Berat badan batuk.
mengunyah dan menelan dalam batas
normal -Hitung kebutuhan -menentukan jumlah
Conjungtiva nutrisi perhari makanan yang akan
ananemis diberikan
Tonus otot baik
Lab: albumin,
Hb, BUN dalam -Observasi tanda-tanda Memantau kualitas dan
batas normal vital kuantitas asupan nutrisi
-Dapat meningkatkan
-Anjurkan klien untuk pelepasan endorfin dalam
berpartisipasi dalam otak yang meningkatkan
program latihan/kegiatan. nafsu makan.
-Mungkin diperlukan
-Kolaborasi dengan tim untuk memberikan cairan
dokter untuk memberikan pengganti dan juga
cairan melalui iv atau makanan jika klien tidak
makanan melalui mampu untuk
selang(NGT) memasukkan segala
sesuatu melalui mulut
5.Kurangnya perawatan Kebutuhan - Klien dapat -Tentukan kemampuan -Membantu dalam
diri berhubungan dengan perawatan diri melakukan dan tingkat kekurangan mengantisipasi/merencana
hemiparese/hemiplegi klien terpenuhi aktivitas dalam melakukan kan pemenuhan kebutuhan
perawatan diri perawatan diri. secara individual.
sesuai dengan
kemampuan klien
6.Resiko gangguan Klien mampu - Klien mau -Anjurkan untuk -Meningkatkan aliran
integritas kulit mempertahanka berpartisipasi melakukan latihan ROM darah kesemua daerah.
berhubungan dengan tirah n keutuhan kulit terhadap (range of motion) dan
baring lama pencegahan luka mobilisasi jika mungkin.
- Klien -Rubah posisi tiap 2 jam. -Menghindari tekanan dan
mengetahui meningkatkan aliran darah.
penyebab dan
cara pencegahan
luka -Gunakan bantal air atau -Menghindari tekanan
pengganjal yang lunak di yang berlebih pada daerah
bawah daerah-daerah yang menonjol.
yang menonjol.
8.Gangguan eliminasi Klien mampu - Klien akan -Identifikasi pola -Berkemih yang sering
urine (inkontinensia urine) mengontrol melaporkan berkemih dan dapat mengurangi
yang berhubungan dengan eliminasi penurunan atau kembangkan jadwal dorongan dari distensi
penurunan sensasi, urinenya hilangnya berkemih sering. kandung kemih yang
disfungsi kognitif, inkontinensia berlebih.
ketidakmampuan untuk - Tidak ada
berkomunikasi distensi bladder -Ajarkan untuk -Pembatasan cairan pada
membatasi masukan malam hari dapat
cairan selama malam membantu mencegah
hari. enuresis.
Evaluasi:
- Klien bisa cepat pulih dan dapat melakukan aktivitas sebelumnya
- Klien memiliki pengetahuan yang cukup tentang penyakitnya
- Antisipasi perubahan pola hidup klien oleh keluarga
- Keluarga mampu memberi perawatan pada klien di rumah
- Keluarga mampu mengantisipasi biaya
Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal-Bedah.Ed.8,Vol:3 Jakarta: EGC.
Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencanaan /
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.