PT Prudential Life Assurance LA/PS/1007/01

Menara Thamrin - Prudential Centre

Jl. M. H. Thamrin Kav. 3, Jakarta 10250 Diisi oleh Kantor Pusat
Tel: (62 21) 2355 8888
Toll Free: 0 800 15 25 25 25 Diproses oleh : ________________________
customer.idn@prudential.co.id Tanggal : _______/_______/_________
www.prudential.co.id

FORMULIR TOP-UP UNTUK PRODUK PRUlink

- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda
pada kotak jawaban yang sesuai.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik formulir ini.
- KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR TOP UP DAPAT MENYEBABKAN TERHAMBATNYA PROSES TOP UP.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis :
Nomor Polis : Nomor telepon rumah* : -
Nomor HP* : Nomor telepon kantor* : -
*Wajib diisi.
setuju untuk mengajukan Top-up Premi Tunggal atas polis saya di atas sebagai berikut:
A. Jumlah Top-Up Premi Tunggal: B. Jenis Dana Investasi Top-up Premi Tunggal
Jenis Dana Investasi % **
Jenis Mata Uang : Rp USD (pilih sesuai mata uang polis)
PRUlink Rupiah Managed Fund
Jumlah Top-up :
PRUlink Rupiah Equity Fund
PRUlink Rupiah Fixed Income Fund
PRUlink Rupiah Cash Fund
PRUlink Rupiah Managed Fund plus
Total 100 %

PRUlink US Dollar Fixed Income Fund 100 %

** Harus kelipatan 5% dengan total 100%. Jika pilihan tidak diisi maka
otomatis akan diproses sesuai alokasi dana investasi pada Polis.
C. Data dan Dana Pembayar Top-up Premi Tunggal
1. Pembayar Top-up adalah:
Pemegang Polis Tertanggung Utama Tertanggung Tambahan 1 Tertanggung Tambahan 2
Suami/ Istri Pemegang Polis Orang tua Pemegang Polis Anak Pemegang Polis
2. Data Pembayar Top-up:
Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Bidang Pekerjaan : Pendidikan Pertambangan Pegawai Swasta Pejabat Pemerintahan/ DPR/ DPRD
Pertanian Peternakan/ Perikanan Pegawai Negeri Sipil Lembaga Keuangan
Kehutanan TNI/ POLRI Pensiunan Lembaga Non Keuangan/ Pabrikasi
Kesehatan Pegawai BUMN Profesional Jasa;sebutkan
Jabatan/ Pangkat/ Golongan :
Nomor Pokok Wajib Pajak :
3. Penghasilan dan sumber penghasilan Pembayar Top-up:
Apabila penghasilan yang diperoleh dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada saat
pengisian formulir ini.
a. Penghasilan rutin per bulan: (pilihan dapat lebih dari satu)
Gaji Rp Bisnis Pribadi Rp
Penghasilan Suami/ Istri Rp Hasil Investasi Rp
Orang tua Rp Lainnya Rp
Laba Perusahaan Rp
b. Penghasilan non rutin per tahun: (pilihan dapat lebih dari satu)
Bonus Rp Penjualan Aset Rp
Komisi Rp Hadiah/ warisan Rp
Hasil Investasi Rp Lainnya Rp
4. Tujuan Pengajuan Top-up adalah: (pilihan dapat lebih dari satu)
Tabungan Investasi Lainnya, sebutkan
Pendidikan Dana Pensiun
5. Sumber dana Top-up berasal dari : Penghasilan Rutin per Bulan Penghasilan Non Rutin per Tahun Lainnya: (sebutkan)
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan Top-up untuk produk PRUlink yang
tertera di balik formulir pengajuan ini.
Tanggal Pengajuan : - - (tgl-bln-thn)
Tanda Tangan Pemegang Polis Tanda Tangan Pembayar Top-up
(sesuai kartu identitas diri) (apabila berbeda dengan Pemegang Polis dan
sesuai kartu identitas diri)
______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
(______________________________________) ______________________________________
Nama Jelas (______________________________________)
Nama Jelas
 PERSYARATAN DAN KETENTUAN TOP-UP UNTUK PRODUK PRUlink.
Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat:
1. Formulir Top-up untuk Produk PRUlink asli yang telah diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Formulir Perubahan Tanda Tangan apabila ada perubahan tanda tangan Pemegang Polis.
4. Fotokopi kartu identitas diri Pembayar Top-up apabila pembayar Top-up berbeda dengan Pemegang Polis.
5. Bukti pembayaran untuk Top-up dengan mencantumkan nomor Polis dengan benar dan jelas.

Ketentuan:
1. Polis dalam status aktif (Inforce).
2. Formulir dan persyaratan/dokumen yang diperlukan serta dana Top-up sudah harus diterima dan teridentifikasi oleh Kantor Pusat paling lambat
pukul 14.00 WIB untuk mendapatkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat berikutnya.
3. Untuk mendapatkan Harga Unit terdekat, pembayaran dapat dilakukan melalui:

Penyetoran tunai dan ATM Bank Permata dapat dilakukan paling lambat pukul 14.00 WIB.

Penyetoran tunai dan ATM BCA dapat dilakukan paling lambat pukul 19.00 WIB 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit
terdekat berikutnya.

Penyetoran dana melalui ATM BII dan Lippo Bank dapat dilakukan paling lambat 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit
terdekat berikutnya.
Pembayaran dana Top-up Premi Tunggal tidak diperbolehkan melalui Kartu Kredit kecuali Prudential Card. Sebagai informasi, bahwa sejak tanggal
01 Agustus 2007 perhitungan Harga Unit dilakukan pada setiap hari kerja.
4. Prudential Indonesia tidak menanggung selisih harga unit yang terbentuk jika pembayaran dana Top Up dilakukan selain dari yang disebutkan pada
ketentuan nomor 3 di atas.
5. Jumlah minimum dan maksimum Top-up.

Untuk PRUlink investor account (PIA)
Jumlah minimum Top-up Premi Tunggal Rp1.000.000/USD250 dan maksimum Top-up Premi Tunggal dalam 1 (satu) tahun polis tidak boleh
melebihi besar jumlah 5 kali Premi Tunggal.

Untuk PRUlink assurance account (PAA) dan PRUlink fixed pay (PFP)
Jumlah minimum Top-up Premi Tunggal Rp1.000.000/USD250 dan maksimum Top-up Premi Tunggal dalam 1 (satu) tahun polis adalah tidak
boleh melebihi besar Uang Pertanggungan.
6. Biaya awal adalah sebesar 5% dari Top-up Premi Tunggal dan Biaya Administrasi Top-up Premi Tunggal adalah sebesar Rp100.000/USD25 untuk
setiap Top-up Premi Tunggal (biaya dapat berubah sewaktu-waktu).
7. Nilai dari masing-masing jenis dana investasi yang dipilih dapat meningkat atau menurun tanpa adanya jaminan akan batas minimal dan maksimal
oleh karenanya segala risiko pemilihan jenis dana investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.
8. Formulir Pengajuan Top-up untuk produk PRUlink yang telah diterima tidak dapat ditarik kembali.