LAMPIRAN XIV DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT AUDITOR TRAMPIL/AHLI ……………… 1) NOMOR : ........................

2) MASA PENILAIAN : TANGGAL ......................, s/d ....................... 3) ORGANISASI : ............................................. 4) I. KETERANGAN PERORANGAN 1 NAMA 2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4 JENIS KELAMIN 5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA 6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT 7 JABATAN AUDITOR/TMT 8 MASA KERJA DALAM PANGKAT TERAKHIR 9 UNIT KERJA 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)

II. UNSUR YANG DINILAI No. UNSUR DAN KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 4 5 6 7 8 9 15) 15) 15) 16) 16) 16)

1 1

2

3 UNSUR UTAMA 14)

.. 2................ 4.... 3.................................... PENDAPAT TIM PENILAI : ......................... LAMPIRAN BAHAN YANG DINILAI : 1.............. CATATAN PEJABAT PENGUSUL : ... dst 17) IV.................19) .................. Pejabat Pengusul ....... NIP V......................... NIP ..... ........................................ Ketua Tim Penilai . 18) .....................III...............................................

Tulislah NIP dan Nomor Seri Karpeg yang bersangkutan. Diisi dengan Jenis Kelamin. sesuai dengan SK. Bagi Auditor yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit (PAK). lembar ke-2 (dua) yang berisi “UNSUR YANG DINILAI” bisa ditambah apabila tidak mencukupi. Diisi dengan Jabatan Auditor. b. Diisi dengan pendidikan formal terakhir yang sudah dicantumkan dalam SK Terakhir atau PAK terakhir. Sebelum ditandatangani oleh pejabat pengusul. 1 2 3 NOMOR URUT 1) 2) 3) Coret yang tidak perlu. masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya sesudah masa penilaian PAK terakhir. bulan dan tahun kelahiran Auditor yang bersangkutan sesuai dengan SK Pengangkatan. Tulislah tempat. TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN Diisi dengan tanggal akhir masa penilaian 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Diisi dengan Organisasi APFP.PETUNJUK PENGISIAN : DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT Formulir ini disiapkan oleh Auditor yang akan diusulkan penetapan Angka Kreditnya. Diisi Masa Kerja dalam pangkat terakhir Tulislah nama unit kerja yang bersangkutan. diisi Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas. harus dicek dulu kebenarannya. Tulislah tanggal masa penilaian Angka Kredit sbb. TANGGAL MULAI PENILAIAN a. Formulir ini sekurang-kurangnya terdiri dari 3 (tiga) lembar. diusulkan PAK-nya sesuai SK URAIAN . dan tanggal terhitung mulai menjabat. dan tanggal terhitung mulai menduduki pangkat tersebut. Diisi oleh Pejabat Pengusul : Nomor Daftar Usul Penetapan Angka Kredit dari Unit Kerja yang bersangkutan. golongan ruang. Diisi dengan pangkat. Tulislah nama Auditor yang Pengangkatannya. Bagi Auditor yang belum pernah mendapat penetapan Angka Kredit. NO. tanggal.

. dan dapat lama (menurut PAK telah dilakukan dan diusulkan PAK. diisi ditambahkan halaman lain jika diperlukan. 17 18 19 17) 18) 19) Cantumkan nama berkas-berkas yang dilampirkan dalam Daftar Usul Penetapan Angka Kredit ini. Diisi dengan Angka Kredit lama ( menurut PAK sebelumnya). dan jumlah lama + baru berdasarkan data penilaian dari Tim Penilai. 15 15) Diisi Angka Kredit sebelumnya). Nama dan NIP Pejabat Pengusul.14 14) Diisi dengan Unsur Utama dan atau Unsur Penunjang dengan penomoran angka Arab. dan Diisi dengan catatan Pejabat Pengusul. tempat dan tanggal pengusulan. yang diusulkan 16 16) saat ini . yang diusulkan saat ini. dan Diisi dengan Pendapat Tim Penilai. Nama dan NIP Ketua Tim Penilai. dan jumlah lama + baru berdasarkan data yang ada pada Pejabat Pengusul. tempat dan tanggal penilaian.nya pada masa tersebut. Selanjutnya setiap unsur tersebut ditulis rinciannya sesuai Halaman ini dengan dengan butir kegiatan pengawasan yang sesuai dengan kebutuhan.

Diteruskan DUPAK tanggal 4. Nomor Urut 2. Laporan Angka Kredit • • • • • • • • Diterima Tanggal Nama Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja Jumlah Surat Tugas Masa Penilaian : : : : : : : : : : : : Angka Kredit yg Diusulkan : 3. Diterima SK PAK tanggal 5. . Catatan Kolom-kolom tersebut masih dapat disesuaikan menurut kebutuhan.LAMPIRAN XV BUKU AGENDA PEJABAT PENGUSUL Kolom-kolomnya terdiri dari: 1.

. ………………. Nama NIP Periode Penilaian Keterangan Demikian untuk diproses lebih lanjut. Jabatan Nama………… NIP………….……. 1. Cat.……………3) : Penyampaian DUPAK Bersama ini kami kirimkan berkas DUPAK …… sebanyak ……sebagai berikut: No. 2.. 1) Surat Pengantar digunakan apabila Pejabat Pengusul dan Sekretaris Tim Penilai berbeda unit organisasi Nota Dinas digunakan apabila Pejabat Pengusul dan Sekretaris Tim Penilai dalam unit organisasi yang sama 2) dan 3) lihat Bab III huruf C . ………….LAMPIRAN XVI Kop Surat SURAT PENGANTAR / NOTA DINAS… 1) Nomor :………………………… Kepada Dari Hal : Sekretaris Tim Penilai …………………2) : Pejabat Pengusul…….

LAMPIRAN XVII BUKU AGENDA SEKRETARIAT TIM PENILAI Kolom-kolomnya terdiri dari : 1. Pangkat/Golongan 5. Nomor Urut 2. Nomor dan Tanggal Surat Pengantar Penyampaian SK PAK kepada yang berkepentingan : Kolom-kolom tersebut masih dapat disesuaikan menurut kebutuhan . Masa Penilaian : : : : : 6. Nomor dan Tanggal SK PAK : : 9. Tanggal Berita Acara Penilaian Angka Kredit 8. Jabatan 4. Tanggal diterima DUPAK : 7. Nama 3.

7. 4. PAK ditandatangani PAK dikirmkan ke Unit Kerja Yang Bersangkutan . 2. 1. Konsep PAK diserahkan ke Pejabat Penandatangan Angka Kerdit 6. DUPAK diserahkan ke Tim Penilai Penyerahan Hasil Penilaian ke Sekretariat 5.LAMPIRAN XVIII Routing Slip Penilaian Angka Kredit Tim Penilai ……… Nama PFA NIP Pangkat/Jabatan Unit Kerja No. : : : : Kegiatan Penanggung Jawab 1 Tanggal 2 Tanggal 3 Tanggal 4 Tanggal DUPAK diterima di Sekretariat Penelitian Kelengkapan DUPAK oleh Sekretariat 3.

............ : ..................................................... 3................... IDENTITAS PFA Unit Kerja TMT Kepangkatan TMT Jabatan : ......................................... :............... Nomor Periode III.. : ............................... 4................... Pertanyaan Apakah PFA menyertakan DUPAK dalam usulan angka kreditnya? Apakah table keterangan perorangan pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah table unsure yang dinilai pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah lampiran bahan yang dinilai pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah DUPAK ditandatangani oleh Pejabat Pengusul? Ya Tidak V Catatan Tim Penilai Terhadap Formulir Dupak Yang Diajukan: ..............LAMPIRAN XIX DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN ANGKA KREDIT I....... KELENGKAPAN DUPAK 1......... : ........... : …................................................ : …................................................................................................. SK PAK TERAKHIR : ........................................................................... 2................................ Jabatan II....................... : ...................................... Nama NIP Pangkat/Gol............. 5.. Tanggal : .............

atau . Dst C. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. dst B.1) a. .Buku/majalah/makalah asli atau foto copinya yang berisi karya ilmiah/karya tulis (untuk kegiatan menyusun atau menerjemahkan/menyadur karya tulis/karya ilmiah) . SPMK-Pengawasan b. 2. . KELENGKAPAN BAHAN YANG DINILAI*) (Beri tanda V = Ada & X = Tidak Ada) A. 2. Dokumen pendukung lainnya ……. SPMK-Pengembangan Profesi b. Pengembangan Profesi Pengawasan Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan.3) a. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. .Buku/majalah/makalah asli atau foto copinya atau surat keterangan yang berisi peranan/jabatan PFA dalam penerbitan di bidang pengawasan (untuk kegiatan berpartisipasi aktif dalam penerbitan di bidang pengawasan). SK Dikti untuk lulusan LN (untuk pendidikan formal Uraian Ringkas Kegiatan Pendidikan dan Check-list Kelengkapan Bukti: Uraian Ringkas Kegiatan 1.Foto copi Ijazah/STTB/Akte (untuk pendidikan formal).Foto copi STTPL (untuk diklat) e. Foto copy hasil kegiatan (cover laporan/routing slip laporan) f. 3.IV. Foto copi surat tugas d. Uraian Ringkas Kegiatan 1.2) a. Foto copy formulir anggaran waktu pengawasan c.Draft/pedoman/modul/fatwa yang dipaparkan (untuk kegiatan ekspose) . Foto copi surat penugasan (untuk diklat) c.Foto copy surat tugas studi banding (untuk kegiatan studi banding) Jenis Bukti c d Jenis Bukti c d a b e a b e f . 3.Foto copy daftar/laporan pelaksanaan PKS (untuk kegiatan PKS) . Pengawasan Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan. SPMK-Pendidikan b. Pendidikan Jenis bukti yang diperlukan (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. Foto copi kartu penugasan kegiatan pengawasan e. Surat ijin pendidikan di luar kedinasan (untuk pendidikan formal) d.

........ :......Undangan (untuk kegiatan ekspose) .................... SPMK-Penunjang b. dst D......... 2................ mengacu pada uraian di BAB IV huruf D..... :.................Foto copy surat penugasan seminar (untuk kegiatan mengikuti seminar) ............Foto copy ijazah/STTB/Diploma/Akte yang ditandasahkan (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) d................... 3.......Foto copy sertifikat seminar (untuk kegiatan mengikuti seminar) ....................4) a...........Resume hasil studi banding (untuk kegiatan studi banding) d.......Foto copy surat dari penyelenggara diklat (untuk kegiatan mengajar) ... Foto copy daftar hadir (untuk kegiatan ekspose) Uraian Ringkas Kegiatan Jenis Bukti b c - a d 1... Direview Oleh :.....Foto copy surat ijin mengikuti pendidikan di luar kedinasan (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) ..........Foto copy SK penunjukan sebagai Anggota Tim Penilai (untuk kegiatan menjadi Anggota Tim Penilai) ..... ...... Paraf :.............. Surat keterangan dari pihak penyelenggara pertemuan (untuk karya tulis/karya ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah) .... .... ............Foto copy kartu anggota organisasi profesi (untuk kegiatan menjadi anggota organisasi profesi) ............................................ dst Jenis Bukti b c a d Diteliti Oleh Tanggal Paraf :..... 3..........Foto copy penugasan kepanitiaan (untuk kegiatan kepanitiaan intra atau antar organisasi) c...............Foto copy piagam penghargaan atau tanda jasa (untuk kegiatan memperoleh penghargaan atau tanda jasa) .c...Foto copy surat keputusan Dirjen Dikti Depdiknas tentang persamaan ijazah yang diperoleh dari luar negeri (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) Uraian Ringkas Kegiatan 1.Foto copy surat keputusan dari organisasi profesi (untuk kegiatan menjadi pengurus organisasi profesi) ... . 2............. Tanggal :......................................................... Penunjang Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan.

t Pangkat/golongan 4.t Pangkat/golongan 3. Tgl. Jabatan : t.t Pangkat/golongan 2.m. Jabatan : t. Jabatan : t. Jabatan : t.m.m.t Pangkat/golongan . Lahir Jenis Kelamin Unit Organisasi : : : : : : Pendidikan tertinggi : Jabatan/Pangkat dan Golongan 1.m.LAMPIRAN XX KARTU ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR Nama NIP Karpeg Tempat.

Periode Pendidikan Unsur Utama Pengawasan Pengembangan Profesi Jumlah Unsur Penunjang Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang Keterangan .

................................. ....LAMPIRAN XXI LEMBAR PERHITUNGAN ANGKA KREDIT Nama NIP Pangkat/Gol. Urut Unsur Kegiatan Sub-unsur Kegiatan : 1) : 1) : 1) : 1) : 1) Butir Kegiatan Peran Unit Organisasi Masa Penilaian : : 2) 3) Jam Rencana Realisasi Angka Kredit/Jam Total Angka Kredit 4) 4) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) .................1) NIP.....................11) Ketua Tim Penilai .......... Ruang/Tmt Jabatan Pendidikan Terakhir No.

sub unsur kegiatan dan butir kegiatan sesuai dengan formulir kendali mutu Tulislah peran Auditor dalam setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah jam yang direncanakan akan diperoleh auditor untuk setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah realisasi jam yang akan diperoleh auditor untuk setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah angka kredit yang dapat diperolehnya setiap jam Tulislah total angka kredit yang diperoleh untuk seluruh jumlah jam yang telah dilaksanakannya Tulislah total angka kredit yang diperoleh selama masa penilaian tersebut Tulislah tempat dan tanggal penetapan penilaian Tulislah nama Ketua Tim Penilai dan NIP-nya . NIP.ruang/tmt.Petunjuk Pengisian Lembar Perhitungan Angka Kredit Lembar Perhitungan angka kredit ini merupakan Kertas Kerja Penilaian yang dibuat untuk setiap auditor dan berisi jumlah angka kredit yang diperoleh auditor dalam masa penilaian tertentu Nomor 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nomor Urut 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Uraian 3 Tulislah nama. jabatan dan pendidikan terakhir auditor Tulislah unit organisasi dimana Auditor bekerja Tulislah masa penilaian yang dilakukan Tulislah unsur kegiatan. pangkat/gol.

……………………………. . ………… 2…… Anggota Tim Penilai. ……………………………. Pengembangan Profesi 2 PENUNJANG Jumlah Penjelasan perbedaan : Lihat Lampiran Jakarta. Anggota Tim Penilai. Angka Kredit Menurut Pejabat Tim Perbedaan Pengusul Penilai 1 Unsur Utama a. 2) Pendidikan dan latihan kedinasan dan mendapat surat tanda tamat pendidikan dan latihan kedinasan. ……. Pendidikan 1) Pendidikan Formal dan mencapai gelar/ijazah. …………………………….LAMPIRAN XXII PERBEDAAN ANGKA KREDIT Nama : Instansi : No. Pengawasan c. s. Ketua Tim Penilai.d ……….. Penetapan Angka Kredit Masa Penilaian Tgl. b.

. ……………………………. I 1 2 3 II 1 2 3 III 1 2 3 III 1 2 3 PENDIDIKAN …………………………… ……………………………. PENGEMBANGAN PROFESI …………………………………. ... …………………………………………………. ………………………………………. Anggota Tim Penilai. …………………………. Jumlah Masalah Diusulkan Diakui TP Selisih Anggota Tim Penilai. PELAKSANAAN PENGAWASAN …………………………… ………………………………. ……………………………….PENJELASAN PERBEDAAN ANGKA KREDIT Nama : Instansi : No. ……………………………. PENUNJANG …………………………………………… ……………………………………. ………………………………………. …………………………….. Ketua Tim Penilai..

. Nama 2.... *) Coret yang tidak perlu Anggota Tim Penilai..tanggal.. tmt 5... tanggal. .................. Pendidikan Tertinggi 8. Jenis Kelamin 7. Ketua Tim Penilai....LAMPIRAN XXIII BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT Nomor :........ ....... tmt 9.. KETERANGAN PERORANGAN 1............ Tempat dan tanggal lahir 6........ terhadap : I.......... yang bertanda tangan dibawah ini. tentang pengangkatan Tim Penilai Pusat / Deputi/ Pusdiklatwas/ Puslitbangsiswas/Perwakilan telah melakukan penelitian dan penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan angka kredit.......... Anggota Tim Penilai.. Unit Kerja hasil penilaian angka kredit tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.. ……………………………........ Pangkat/Golongan ruang..... Nomor... ……………………………........................s/d ...... Nomor Seri KARPEG 4. Jabatan Fungsional Auditor........... sesuai dengan surat keputusan Kepala BPKP/ Deputi Kepala BPKP/Kepala Pusat/Kepala Perwakilan BPKP Propinsi *) ....................... Pada hari ini..... ……………………………...s/d hari............. NIP 3..............

. Pengawasan C. NIP …………….. Atasan langsung ... Pendidikan B. Selaku Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit.. Kepada Alamat : ………………………. TMT: ………………. Pengembangan Profesi JUMLAH JUMLAH - - > 2 UNSUR PENUNJANG - < JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JABATAN: ………………………. Pejabat Pengusul. …………………………. : ……………………… Tembusan: 1. Ditetapkan di Pada tanggal : …… : …………….200X KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama NIP/Nomor Seri Karpeg Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan tertinggi Pangkat/Gol. . Ruang/TMT Jabatan auditor/TMT Unit kerja PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH ANGKA KREDIT UNTUK KENAIKAN PANGKAT 1 UNSUR UTAMA A. 200X ………………………./2002 Masa Penilaian Tanggal ……. 200X s/d …………. … … ……………… Arsip. DENGAN MEMPERHATIKAN PERSYARATAN LAINNYA. 2.LAMPIRAN XXIV BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR NOMOR : KEP-…… /……..

Tulislah nama Propinsi/Kabupaten/Kodya tempat kelahiran PNS yang bersangkutan. Cukup jelas. akhir masa penilaian tanggal 31 Juli. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pengawasan yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama). bulan dan tahun dilahirkan sesuai dengan SK Pertama.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENETAPAN ANGKA KREDIT NO 1 2 3 NOMOR URUT 1) 2) 3) U R A I AN Tulislah nama Organisasi APFP dimana Auditor bertugas. Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang diusulkan penetapan angka kreditnya sesuai dengan daftar Usul Penetapan Angka Kredit. Bagi auditor yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit (PAK). perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Tulislah pendidikan tertinggi terakhir auditor sesuai Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Tulislah jabatan terakhir auditor dan tanggal mulai berlakunya jabatan tersebut. Tulislah pangkat dan golongan ruang auditor yang bersangkutan terakhir dan tanggal mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang tersebut. sebagai berikut : TANGGAL MULAI PENILAIAN a. Untuk penilaian s/d Juli. Tulislah nomor seri KARPEG auditor yang bersangkutan. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Penunjang yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit terakhir (lajur lama). Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pengembangan Profesi yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama). Isikan kolom terakhir dengan jumlah sebesar 20 % dari jumlah angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. b. Tulislah unit kerja auditor yang bersangkutan. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14 14) 15 15) 17 17) . Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pendidikan yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama). Untuk penilaian s/d Januari. serta tanggal. Bagi auditor yang belum pernah mendapat Penetapan Angka Kredit (PAK) . b. diisi Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas. TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN Contoh : a. Tulislah nomor urut Penetapan Angka Kredit. yaitu jumlah maksimal yang dapat diperhitungkan untuk diusulkan kenaikan pangkat / jabatannya. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. Tulislah masa penilaian angka kredit. Tulislah NIP Auditor yang bersangkutan. masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya dari PAK terakhir. akhir masa penilaian tanggal 31 Januari. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya.

Unsur Penunjang Minimal 20% dari angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan.Pengembangan Profesi Minimal sesuai ketentuan. Tulislah tanggal penetapan angka kredit tersebut yang merupakan tanggal ditandatanganinya formulir oleh pejabat yang berwenang.Unsur Utama Minimal 80% dari angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan. 23 24 25 20) 21) 22). NIP auditor yang ditetapkan angka kreditnya.NO 18 NOMOR URUT 18) U R A I AN Merupakan penjumlahan dari unsur utama dan unsur penunjang. NIP pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. Tulislah nama. 23) 24) 25) . 19 19) 20 21 22. Kolom terakhir merupakan angka kredit kumulatif minimal yang harus dicapai untuk dapat diusulkan kenaikan pangkat / jabatannya. . Tulislah nama. Tulislah alamat unit kerja auditor pada saat penetapan angka kredit. . Diisi dengan “Dapat “ apabila jumlah Angka Kredit yang diperoleh : . Tulislah terhitung mulai tanggal berapa kenaikan pangkat / jabatan tersebut dapat dipertimbangkan.

……………....LAMPIRAN XXV Kop Surat SURAT PENGANTAR Nomor :……………… Kepada Dari Hal :……………………. .. : Tanda Tangan Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit Bersama ini kami sampaikan contoh tanda tangan Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit sebagai berikut: No. :……………………. Nama………………… NIP……………….. Jabatan……………. Nama NIP Tanda Tangan Paraf Demikian kami sampaikan untuk diperguanakan sebagaimana mestinya.. ……………….

...4) ……....................................1) Kepada Yth....... Kepala BAKN/Kanwil BAKN di....11) NIP ....19...............10) ……..........................................................n...........................................................5) SURAT PENGANTAR Dengan ini kami sampaikan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit JFA untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya........................................ NO NAMA/NIP PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR 3 8) TANGGAL 4 9) KETERANGAN 1 6) 2 7) 5 Diterima tanggal...... ......LAMPIRAN XXVI Kop Surat Nomor Lampiran Perihal : 2) : 3) : Penyampaian Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit A.12) NIP .................

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PENGANTAR NO 1 1 2 3 4 NOMOR URUT 2 1) 2) 3) 4) URAIAN 3 Tulislah nama kota dan tanggal dibuat/ditetapkan surat pengantar Tulislah nomor dan kode surat pengantar Tulislah banyaknya lampiran secara kualitatif/kuantitatif Tulislah nama auditor pada urutan teratas (apabila kolektif) dengan menyebut jumlah seluruhnya. cukup ditulis auditor yang bersangkutan Tulislah nama kota alamat BAKN yang dituju Tulislah nomor urut sesuai dengan banyaknya PAK yang dikirim Tulislah nama-nama auditor yang diusulkan PAK-nya Tulislah nomor PAK masing-masing auditor yang diusulkan Tulislah tanggal PAK masing-masing auditor yang diusulkan Tulislah nama jabatan secara lengkap pejabat yang berwenang menandatangani surat pengantar Tulislah nama lengkap pejabat menandatangani surat pengantar yang berwenang 5 6 7 8 9 10 11 12 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Diisi oleh penerimaan PAK (oleh petugas BAKN/penerima) . Apabila perorangan.

1.. Selaku Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit Di …………………… Dengan ini kami sampaikan Laporan Semesteran Pelaksanaan Tugas Tim Penilai. IV.. …………….. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah selesai dinilai dan diteruskan pada Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit 3.. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang dibebaskan sementara 5. III. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor per ………….. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang diberhentikan (Daftar Terlampir) Hal-hal lain yang perlu disampaikan : …………….. KETUA TIM PENILAI Pusat/Sekretariat Utama/Deputi/Pusdiklatwas/ Puslitbangwas/Pusinfowas/Perwakilan BPKP/ Departemen/LPND/Bawasda*) …………………………………. semesteran : …………. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang sedang dalam penilaian/penelitian terdiri dari : 1) Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima sebelum semester pelaporan 2) Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima dalam semester pelaporan 2. II. NIP…………………………….... Tembusan: Pusat Pembinaan Jabatan Fungsional Auditor – BPKP di Jakarta *) coret yang tidak perlu .. ……………… ……………. Jumlah Pejabat Fungsional Auditro yang diberi Nota Peringatan 4. 2. ……………. V. ……………… ……………. ……………. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang naik pangkat per …………. …………………. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang tidak naik pangkat 3. ……………. …………….LAMPIRAN XXVII Kop Surat Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu) berkas : Laporan Semester …… Tahun ……… Pelaksanaan Tugas Tim Penilai Kepada Yth. Tahun takwim …… sebagai berikut : I. ……………. Sisa DUPAK Akhir Semester Pelaporan Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah disetujui dan diterbitkan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit 1.

2. 2. Penddk. Penjg Profesi Keterangan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah . Pejabat Fungsional Auditor yang Dibebaskan Sementara No. Dst V. Pengws. 1. Pejabat Fungsional Auditor yang Diberhentikan No. Penjg Profesi Alasan Penerbitan Nota Peringatan Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. 1. Pengws. 1. 2. Pengws. 1. Penddk. Dst Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Penddk. Pengws. Dst III. Dst II. Dst IV. Pengws. Pejabat Fungsional Auditor yang Naik Pangkat per …………. Penddk. Pejabat Fungsional Auditro yang Diberi Nota Peringatan No.LAMPIRAN SURAT Nomor : Tanggal : DAFTAR RINCIAN PENILAIAN PEJABAT FUNGSIONAL AUDITOR PADA ……………(diisi nama unit organisasi) I. Pejabat Fungsional Auditor yang Tidak Naik Pangkat No. 1. Penjg Profesi Alasan Pembebasan Sementara Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. 2. Penjg Profesi Keterangan Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Penddk. 2. Penjg Profesi Alasan Pemberhentian Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful