LAMPIRAN XIV DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT AUDITOR TRAMPIL/AHLI ……………… 1) NOMOR : ........................

2) MASA PENILAIAN : TANGGAL ......................, s/d ....................... 3) ORGANISASI : ............................................. 4) I. KETERANGAN PERORANGAN 1 NAMA 2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4 JENIS KELAMIN 5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA 6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT 7 JABATAN AUDITOR/TMT 8 MASA KERJA DALAM PANGKAT TERAKHIR 9 UNIT KERJA 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)

II. UNSUR YANG DINILAI No. UNSUR DAN KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 4 5 6 7 8 9 15) 15) 15) 16) 16) 16)

1 1

2

3 UNSUR UTAMA 14)

....................... Ketua Tim Penilai ....................................... dst 17) IV..........................19) ........... NIP ....................... LAMPIRAN BAHAN YANG DINILAI : 1......... NIP V.......... CATATAN PEJABAT PENGUSUL : .III. ....... PENDAPAT TIM PENILAI : ..................................................... 18) ..... 2......... 4........... Pejabat Pengusul .................. 3...................................

Diisi dengan pendidikan formal terakhir yang sudah dicantumkan dalam SK Terakhir atau PAK terakhir. Tulislah tanggal masa penilaian Angka Kredit sbb. Diisi oleh Pejabat Pengusul : Nomor Daftar Usul Penetapan Angka Kredit dari Unit Kerja yang bersangkutan. Bagi Auditor yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit (PAK). Diisi dengan pangkat.PETUNJUK PENGISIAN : DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT Formulir ini disiapkan oleh Auditor yang akan diusulkan penetapan Angka Kreditnya. diusulkan PAK-nya sesuai SK URAIAN . diisi Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas. golongan ruang. Sebelum ditandatangani oleh pejabat pengusul. harus dicek dulu kebenarannya. b. TANGGAL MULAI PENILAIAN a. TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN Diisi dengan tanggal akhir masa penilaian 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Diisi dengan Organisasi APFP. 1 2 3 NOMOR URUT 1) 2) 3) Coret yang tidak perlu. Bagi Auditor yang belum pernah mendapat penetapan Angka Kredit. Diisi Masa Kerja dalam pangkat terakhir Tulislah nama unit kerja yang bersangkutan. Tulislah NIP dan Nomor Seri Karpeg yang bersangkutan. bulan dan tahun kelahiran Auditor yang bersangkutan sesuai dengan SK Pengangkatan. tanggal. Formulir ini sekurang-kurangnya terdiri dari 3 (tiga) lembar. Tulislah tempat. NO. Diisi dengan Jabatan Auditor. lembar ke-2 (dua) yang berisi “UNSUR YANG DINILAI” bisa ditambah apabila tidak mencukupi. masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya sesudah masa penilaian PAK terakhir. dan tanggal terhitung mulai menduduki pangkat tersebut. Tulislah nama Auditor yang Pengangkatannya. sesuai dengan SK. dan tanggal terhitung mulai menjabat. Diisi dengan Jenis Kelamin.

dan Diisi dengan catatan Pejabat Pengusul.nya pada masa tersebut. Diisi dengan Angka Kredit lama ( menurut PAK sebelumnya). yang diusulkan saat ini. 17 18 19 17) 18) 19) Cantumkan nama berkas-berkas yang dilampirkan dalam Daftar Usul Penetapan Angka Kredit ini. dan jumlah lama + baru berdasarkan data yang ada pada Pejabat Pengusul.14 14) Diisi dengan Unsur Utama dan atau Unsur Penunjang dengan penomoran angka Arab. Nama dan NIP Pejabat Pengusul. dan jumlah lama + baru berdasarkan data penilaian dari Tim Penilai. dan dapat lama (menurut PAK telah dilakukan dan diusulkan PAK. tempat dan tanggal pengusulan. Selanjutnya setiap unsur tersebut ditulis rinciannya sesuai Halaman ini dengan dengan butir kegiatan pengawasan yang sesuai dengan kebutuhan. . tempat dan tanggal penilaian. dan Diisi dengan Pendapat Tim Penilai. diisi ditambahkan halaman lain jika diperlukan. yang diusulkan 16 16) saat ini . Nama dan NIP Ketua Tim Penilai. 15 15) Diisi Angka Kredit sebelumnya).

Catatan Kolom-kolom tersebut masih dapat disesuaikan menurut kebutuhan. Diteruskan DUPAK tanggal 4. Diterima SK PAK tanggal 5. Nomor Urut 2.LAMPIRAN XV BUKU AGENDA PEJABAT PENGUSUL Kolom-kolomnya terdiri dari: 1. . Laporan Angka Kredit • • • • • • • • Diterima Tanggal Nama Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja Jumlah Surat Tugas Masa Penilaian : : : : : : : : : : : : Angka Kredit yg Diusulkan : 3.

Jabatan Nama………… NIP…………. 1) Surat Pengantar digunakan apabila Pejabat Pengusul dan Sekretaris Tim Penilai berbeda unit organisasi Nota Dinas digunakan apabila Pejabat Pengusul dan Sekretaris Tim Penilai dalam unit organisasi yang sama 2) dan 3) lihat Bab III huruf C .LAMPIRAN XVI Kop Surat SURAT PENGANTAR / NOTA DINAS… 1) Nomor :………………………… Kepada Dari Hal : Sekretaris Tim Penilai …………………2) : Pejabat Pengusul…….……………3) : Penyampaian DUPAK Bersama ini kami kirimkan berkas DUPAK …… sebanyak ……sebagai berikut: No. ………………..……. 1. Cat. Nama NIP Periode Penilaian Keterangan Demikian untuk diproses lebih lanjut. ………….. 2.

Jabatan 4. Tanggal diterima DUPAK : 7. Pangkat/Golongan 5. Nomor dan Tanggal Surat Pengantar Penyampaian SK PAK kepada yang berkepentingan : Kolom-kolom tersebut masih dapat disesuaikan menurut kebutuhan . Nomor Urut 2. Masa Penilaian : : : : : 6. Nama 3. Tanggal Berita Acara Penilaian Angka Kredit 8. Nomor dan Tanggal SK PAK : : 9.LAMPIRAN XVII BUKU AGENDA SEKRETARIAT TIM PENILAI Kolom-kolomnya terdiri dari : 1.

4. : : : : Kegiatan Penanggung Jawab 1 Tanggal 2 Tanggal 3 Tanggal 4 Tanggal DUPAK diterima di Sekretariat Penelitian Kelengkapan DUPAK oleh Sekretariat 3. 1. 2. Konsep PAK diserahkan ke Pejabat Penandatangan Angka Kerdit 6. 7. PAK ditandatangani PAK dikirmkan ke Unit Kerja Yang Bersangkutan . DUPAK diserahkan ke Tim Penilai Penyerahan Hasil Penilaian ke Sekretariat 5.LAMPIRAN XVIII Routing Slip Penilaian Angka Kredit Tim Penilai ……… Nama PFA NIP Pangkat/Jabatan Unit Kerja No.

............................................................................ : ….................. 2............................................. Nama NIP Pangkat/Gol............................................................ : . 4.................................... Nomor Periode III............................... IDENTITAS PFA Unit Kerja TMT Kepangkatan TMT Jabatan : ....... : . 3.......... : ..................................................... SK PAK TERAKHIR : ............................. :............................................ Pertanyaan Apakah PFA menyertakan DUPAK dalam usulan angka kreditnya? Apakah table keterangan perorangan pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah table unsure yang dinilai pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah lampiran bahan yang dinilai pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah DUPAK ditandatangani oleh Pejabat Pengusul? Ya Tidak V Catatan Tim Penilai Terhadap Formulir Dupak Yang Diajukan: ................................................................. 5. : .LAMPIRAN XIX DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN ANGKA KREDIT I................................... Jabatan II............ KELENGKAPAN DUPAK 1....................... Tanggal : ............. : ….............

Foto copy surat tugas studi banding (untuk kegiatan studi banding) Jenis Bukti c d Jenis Bukti c d a b e a b e f . Uraian Ringkas Kegiatan 1. SK Dikti untuk lulusan LN (untuk pendidikan formal Uraian Ringkas Kegiatan Pendidikan dan Check-list Kelengkapan Bukti: Uraian Ringkas Kegiatan 1. dst B.Buku/majalah/makalah asli atau foto copinya yang berisi karya ilmiah/karya tulis (untuk kegiatan menyusun atau menerjemahkan/menyadur karya tulis/karya ilmiah) . . Foto copi surat penugasan (untuk diklat) c. 3.Draft/pedoman/modul/fatwa yang dipaparkan (untuk kegiatan ekspose) .IV.Foto copy daftar/laporan pelaksanaan PKS (untuk kegiatan PKS) .2) a. Pendidikan Jenis bukti yang diperlukan (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan. Surat ijin pendidikan di luar kedinasan (untuk pendidikan formal) d. 2.Foto copi STTPL (untuk diklat) e. Pengawasan Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan.3) a.1) a. 2. Dokumen pendukung lainnya ……. Foto copi kartu penugasan kegiatan pengawasan e. .Buku/majalah/makalah asli atau foto copinya atau surat keterangan yang berisi peranan/jabatan PFA dalam penerbitan di bidang pengawasan (untuk kegiatan berpartisipasi aktif dalam penerbitan di bidang pengawasan). SPMK-Pendidikan b. Pengembangan Profesi Pengawasan Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan.Foto copi Ijazah/STTB/Akte (untuk pendidikan formal). mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. 3. Foto copy formulir anggaran waktu pengawasan c. SPMK-Pengembangan Profesi b. . SPMK-Pengawasan b. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. Foto copy hasil kegiatan (cover laporan/routing slip laporan) f. Dst C. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. KELENGKAPAN BAHAN YANG DINILAI*) (Beri tanda V = Ada & X = Tidak Ada) A. Foto copi surat tugas d. atau .

..... :................Foto copy surat keputusan dari organisasi profesi (untuk kegiatan menjadi pengurus organisasi profesi) .. 2... Foto copy daftar hadir (untuk kegiatan ekspose) Uraian Ringkas Kegiatan Jenis Bukti b c - a d 1................. Direview Oleh :.....Foto copy ijazah/STTB/Diploma/Akte yang ditandasahkan (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) d........ dst D.... Paraf :.. Surat keterangan dari pihak penyelenggara pertemuan (untuk karya tulis/karya ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah) ...................... 3......c.. SPMK-Penunjang b.......Foto copy penugasan kepanitiaan (untuk kegiatan kepanitiaan intra atau antar organisasi) c.........................Undangan (untuk kegiatan ekspose) ......Foto copy SK penunjukan sebagai Anggota Tim Penilai (untuk kegiatan menjadi Anggota Tim Penilai) ........................4) a....... .................. :.............Foto copy surat penugasan seminar (untuk kegiatan mengikuti seminar) .................Foto copy surat dari penyelenggara diklat (untuk kegiatan mengajar) ....... .... . ..........................Foto copy piagam penghargaan atau tanda jasa (untuk kegiatan memperoleh penghargaan atau tanda jasa) .Foto copy surat ijin mengikuti pendidikan di luar kedinasan (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) ....................... Penunjang Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan..............Foto copy surat keputusan Dirjen Dikti Depdiknas tentang persamaan ijazah yang diperoleh dari luar negeri (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) Uraian Ringkas Kegiatan 1........... Tanggal :............Foto copy sertifikat seminar (untuk kegiatan mengikuti seminar) .......Resume hasil studi banding (untuk kegiatan studi banding) d.......... 3........ dst Jenis Bukti b c a d Diteliti Oleh Tanggal Paraf :...................... mengacu pada uraian di BAB IV huruf D..... 2.......Foto copy kartu anggota organisasi profesi (untuk kegiatan menjadi anggota organisasi profesi) ...........

m. Lahir Jenis Kelamin Unit Organisasi : : : : : : Pendidikan tertinggi : Jabatan/Pangkat dan Golongan 1.LAMPIRAN XX KARTU ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR Nama NIP Karpeg Tempat. Jabatan : t. Jabatan : t.m.t Pangkat/golongan .t Pangkat/golongan 3. Tgl. Jabatan : t.m.m.t Pangkat/golongan 2. Jabatan : t.t Pangkat/golongan 4.

Periode Pendidikan Unsur Utama Pengawasan Pengembangan Profesi Jumlah Unsur Penunjang Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang Keterangan .

................................ Ruang/Tmt Jabatan Pendidikan Terakhir No............. ..1) NIP.................11) Ketua Tim Penilai ........... Urut Unsur Kegiatan Sub-unsur Kegiatan : 1) : 1) : 1) : 1) : 1) Butir Kegiatan Peran Unit Organisasi Masa Penilaian : : 2) 3) Jam Rencana Realisasi Angka Kredit/Jam Total Angka Kredit 4) 4) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) ......LAMPIRAN XXI LEMBAR PERHITUNGAN ANGKA KREDIT Nama NIP Pangkat/Gol......

NIP.Petunjuk Pengisian Lembar Perhitungan Angka Kredit Lembar Perhitungan angka kredit ini merupakan Kertas Kerja Penilaian yang dibuat untuk setiap auditor dan berisi jumlah angka kredit yang diperoleh auditor dalam masa penilaian tertentu Nomor 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nomor Urut 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Uraian 3 Tulislah nama. pangkat/gol. jabatan dan pendidikan terakhir auditor Tulislah unit organisasi dimana Auditor bekerja Tulislah masa penilaian yang dilakukan Tulislah unsur kegiatan. sub unsur kegiatan dan butir kegiatan sesuai dengan formulir kendali mutu Tulislah peran Auditor dalam setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah jam yang direncanakan akan diperoleh auditor untuk setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah realisasi jam yang akan diperoleh auditor untuk setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah angka kredit yang dapat diperolehnya setiap jam Tulislah total angka kredit yang diperoleh untuk seluruh jumlah jam yang telah dilaksanakannya Tulislah total angka kredit yang diperoleh selama masa penilaian tersebut Tulislah tempat dan tanggal penetapan penilaian Tulislah nama Ketua Tim Penilai dan NIP-nya .ruang/tmt.

……………………………. Anggota Tim Penilai. Pengawasan c. . Penetapan Angka Kredit Masa Penilaian Tgl. ………… 2…… Anggota Tim Penilai.. Pendidikan 1) Pendidikan Formal dan mencapai gelar/ijazah. ……. s. 2) Pendidikan dan latihan kedinasan dan mendapat surat tanda tamat pendidikan dan latihan kedinasan. Angka Kredit Menurut Pejabat Tim Perbedaan Pengusul Penilai 1 Unsur Utama a. b.LAMPIRAN XXII PERBEDAAN ANGKA KREDIT Nama : Instansi : No. Ketua Tim Penilai. ……………………………. …………………………….d ………. Pengembangan Profesi 2 PENUNJANG Jumlah Penjelasan perbedaan : Lihat Lampiran Jakarta.

…………………………….. Anggota Tim Penilai. PENUNJANG …………………………………………… ……………………………………. ………………………………………. . …………………………. ……………………………. I 1 2 3 II 1 2 3 III 1 2 3 III 1 2 3 PENDIDIKAN …………………………… ……………………………. …………………………………………………. ……………………………. PELAKSANAAN PENGAWASAN …………………………… ……………………………….. PENGEMBANGAN PROFESI …………………………………. ………………………………………. Jumlah Masalah Diusulkan Diakui TP Selisih Anggota Tim Penilai. Ketua Tim Penilai. ………………………………...PENJELASAN PERBEDAAN ANGKA KREDIT Nama : Instansi : No..

............ *) Coret yang tidak perlu Anggota Tim Penilai.......................... ...... yang bertanda tangan dibawah ini.. sesuai dengan surat keputusan Kepala BPKP/ Deputi Kepala BPKP/Kepala Pusat/Kepala Perwakilan BPKP Propinsi *) ..... Nomor...... Jenis Kelamin 7...... .... tentang pengangkatan Tim Penilai Pusat / Deputi/ Pusdiklatwas/ Puslitbangsiswas/Perwakilan telah melakukan penelitian dan penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan angka kredit.......... Nomor Seri KARPEG 4..s/d hari........ Anggota Tim Penilai....tanggal. ……………………………...... Pada hari ini. KETERANGAN PERORANGAN 1....... tmt 5. Ketua Tim Penilai.......... Unit Kerja hasil penilaian angka kredit tercantum dalam lampiran Berita Acara ini. Tempat dan tanggal lahir 6.s/d ......... Pendidikan Tertinggi 8............. terhadap : I.. …………………………….......... tmt 9....... Jabatan Fungsional Auditor. NIP 3........... Pangkat/Golongan ruang. ……………………………...... tanggal.. Nama 2..............LAMPIRAN XXIII BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT Nomor :....................

Atasan langsung . Pengawasan C. : ……………………… Tembusan: 1. TMT: ………………. 200X ………………………. Selaku Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit. Ruang/TMT Jabatan auditor/TMT Unit kerja PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH ANGKA KREDIT UNTUK KENAIKAN PANGKAT 1 UNSUR UTAMA A. Ditetapkan di Pada tanggal : …… : ……………. Kepada Alamat : ……………………….200X KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama NIP/Nomor Seri Karpeg Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan tertinggi Pangkat/Gol. Pejabat Pengusul.. 2.. ../2002 Masa Penilaian Tanggal …….. 200X s/d ………….. Pendidikan B. DENGAN MEMPERHATIKAN PERSYARATAN LAINNYA.LAMPIRAN XXIV BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR NOMOR : KEP-…… /……. NIP ……………. … … ……………… Arsip. Pengembangan Profesi JUMLAH JUMLAH - - > 2 UNSUR PENUNJANG - < JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JABATAN: ………………………. …………………………..

serta tanggal. yaitu jumlah maksimal yang dapat diperhitungkan untuk diusulkan kenaikan pangkat / jabatannya. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. Cukup jelas. akhir masa penilaian tanggal 31 Juli. Bagi auditor yang belum pernah mendapat Penetapan Angka Kredit (PAK) . Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang diusulkan penetapan angka kreditnya sesuai dengan daftar Usul Penetapan Angka Kredit. Isikan kolom terakhir dengan jumlah sebesar 20 % dari jumlah angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. Untuk penilaian s/d Januari. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Tulislah pendidikan tertinggi terakhir auditor sesuai Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Tulislah jabatan terakhir auditor dan tanggal mulai berlakunya jabatan tersebut. Untuk penilaian s/d Juli. TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN Contoh : a. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. Tulislah nama Propinsi/Kabupaten/Kodya tempat kelahiran PNS yang bersangkutan. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pendidikan yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama).PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENETAPAN ANGKA KREDIT NO 1 2 3 NOMOR URUT 1) 2) 3) U R A I AN Tulislah nama Organisasi APFP dimana Auditor bertugas. b. diisi Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas. akhir masa penilaian tanggal 31 Januari. Tulislah nomor seri KARPEG auditor yang bersangkutan. b. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Penunjang yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit terakhir (lajur lama). 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14 14) 15 15) 17 17) . sebagai berikut : TANGGAL MULAI PENILAIAN a. masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya dari PAK terakhir. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Tulislah NIP Auditor yang bersangkutan. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pengembangan Profesi yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama). Tulislah pangkat dan golongan ruang auditor yang bersangkutan terakhir dan tanggal mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang tersebut. bulan dan tahun dilahirkan sesuai dengan SK Pertama. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Tulislah unit kerja auditor yang bersangkutan. Tulislah nomor urut Penetapan Angka Kredit. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Bagi auditor yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit (PAK). Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pengawasan yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama). Tulislah masa penilaian angka kredit.

Unsur Utama Minimal 80% dari angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan. NIP pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. Tulislah tanggal penetapan angka kredit tersebut yang merupakan tanggal ditandatanganinya formulir oleh pejabat yang berwenang. Tulislah alamat unit kerja auditor pada saat penetapan angka kredit.Unsur Penunjang Minimal 20% dari angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan. Kolom terakhir merupakan angka kredit kumulatif minimal yang harus dicapai untuk dapat diusulkan kenaikan pangkat / jabatannya. NIP auditor yang ditetapkan angka kreditnya. 23) 24) 25) .Pengembangan Profesi Minimal sesuai ketentuan. . Tulislah terhitung mulai tanggal berapa kenaikan pangkat / jabatan tersebut dapat dipertimbangkan. . 23 24 25 20) 21) 22). Tulislah nama. Diisi dengan “Dapat “ apabila jumlah Angka Kredit yang diperoleh : .NO 18 NOMOR URUT 18) U R A I AN Merupakan penjumlahan dari unsur utama dan unsur penunjang. Tulislah nama. 19 19) 20 21 22.

……………….. .... : Tanda Tangan Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit Bersama ini kami sampaikan contoh tanda tangan Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit sebagai berikut: No. ……………. Jabatan…………….LAMPIRAN XXV Kop Surat SURAT PENGANTAR Nomor :……………… Kepada Dari Hal :……………………. :…………………….. Nama………………… NIP………………. Nama NIP Tanda Tangan Paraf Demikian kami sampaikan untuk diperguanakan sebagaimana mestinya..

11) NIP ................4) ……....................1) Kepada Yth.............n............................................................ Kepala BAKN/Kanwil BAKN di... NO NAMA/NIP PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR 3 8) TANGGAL 4 9) KETERANGAN 1 6) 2 7) 5 Diterima tanggal.....19......................................................LAMPIRAN XXVI Kop Surat Nomor Lampiran Perihal : 2) : 3) : Penyampaian Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit A...........................5) SURAT PENGANTAR Dengan ini kami sampaikan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit JFA untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...................12) NIP ............... ................10) ……........

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PENGANTAR NO 1 1 2 3 4 NOMOR URUT 2 1) 2) 3) 4) URAIAN 3 Tulislah nama kota dan tanggal dibuat/ditetapkan surat pengantar Tulislah nomor dan kode surat pengantar Tulislah banyaknya lampiran secara kualitatif/kuantitatif Tulislah nama auditor pada urutan teratas (apabila kolektif) dengan menyebut jumlah seluruhnya. Apabila perorangan. cukup ditulis auditor yang bersangkutan Tulislah nama kota alamat BAKN yang dituju Tulislah nomor urut sesuai dengan banyaknya PAK yang dikirim Tulislah nama-nama auditor yang diusulkan PAK-nya Tulislah nomor PAK masing-masing auditor yang diusulkan Tulislah tanggal PAK masing-masing auditor yang diusulkan Tulislah nama jabatan secara lengkap pejabat yang berwenang menandatangani surat pengantar Tulislah nama lengkap pejabat menandatangani surat pengantar yang berwenang 5 6 7 8 9 10 11 12 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Diisi oleh penerimaan PAK (oleh petugas BAKN/penerima) .

……………… ……………. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang diberhentikan (Daftar Terlampir) Hal-hal lain yang perlu disampaikan : …………….. Jumlah Pejabat Fungsional Auditro yang diberi Nota Peringatan 4.. …………….. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang sedang dalam penilaian/penelitian terdiri dari : 1) Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima sebelum semester pelaporan 2) Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima dalam semester pelaporan 2. Tahun takwim …… sebagai berikut : I. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang tidak naik pangkat 3. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang naik pangkat per …………. III... Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang dibebaskan sementara 5.. Tembusan: Pusat Pembinaan Jabatan Fungsional Auditor – BPKP di Jakarta *) coret yang tidak perlu . ……………. ……………… ……………. Selaku Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit Di …………………… Dengan ini kami sampaikan Laporan Semesteran Pelaksanaan Tugas Tim Penilai. …………….. 2. II. ……………. 1. Sisa DUPAK Akhir Semester Pelaporan Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah disetujui dan diterbitkan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit 1. ……………. KETUA TIM PENILAI Pusat/Sekretariat Utama/Deputi/Pusdiklatwas/ Puslitbangwas/Pusinfowas/Perwakilan BPKP/ Departemen/LPND/Bawasda*) …………………………………. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor per ………….. semesteran : ………….LAMPIRAN XXVII Kop Surat Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu) berkas : Laporan Semester …… Tahun ……… Pelaksanaan Tugas Tim Penilai Kepada Yth.. ……………. …………………. IV. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah selesai dinilai dan diteruskan pada Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit 3. NIP……………………………. V..

Dst V. Dst III. 1. Pengws. Penddk. Pengws. Penjg Profesi Keterangan Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Pengws.LAMPIRAN SURAT Nomor : Tanggal : DAFTAR RINCIAN PENILAIAN PEJABAT FUNGSIONAL AUDITOR PADA ……………(diisi nama unit organisasi) I. 1. Pejabat Fungsional Auditor yang Tidak Naik Pangkat No. Penddk. Pejabat Fungsional Auditro yang Diberi Nota Peringatan No. Pengws. Penddk. Pejabat Fungsional Auditor yang Naik Pangkat per …………. 2. 1. Penjg Profesi Alasan Pembebasan Sementara Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Penjg Profesi Alasan Penerbitan Nota Peringatan Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. 2. 2. 2. Penddk. 1. 1. Dst II. Dst IV. Penddk. Pejabat Fungsional Auditor yang Dibebaskan Sementara No. Pejabat Fungsional Auditor yang Diberhentikan No. Penjg Profesi Alasan Pemberhentian Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Dst Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Pengws. Penjg Profesi Keterangan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah . No. 2.