LAMPIRAN XIV DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT AUDITOR TRAMPIL/AHLI ……………… 1) NOMOR : ........................

2) MASA PENILAIAN : TANGGAL ......................, s/d ....................... 3) ORGANISASI : ............................................. 4) I. KETERANGAN PERORANGAN 1 NAMA 2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4 JENIS KELAMIN 5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA 6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT 7 JABATAN AUDITOR/TMT 8 MASA KERJA DALAM PANGKAT TERAKHIR 9 UNIT KERJA 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)

II. UNSUR YANG DINILAI No. UNSUR DAN KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 4 5 6 7 8 9 15) 15) 15) 16) 16) 16)

1 1

2

3 UNSUR UTAMA 14)

... dst 17) IV...... NIP .............. CATATAN PEJABAT PENGUSUL : ..... PENDAPAT TIM PENILAI : .....III............................ 18) .............. Pejabat Pengusul ... 2..........................................................19) .. LAMPIRAN BAHAN YANG DINILAI : 1............... NIP V.. 4.......................... ......................... Ketua Tim Penilai ............ 3...............................................................

Tulislah tempat. sesuai dengan SK. tanggal. TANGGAL MULAI PENILAIAN a. Diisi dengan pendidikan formal terakhir yang sudah dicantumkan dalam SK Terakhir atau PAK terakhir. Bagi Auditor yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit (PAK). lembar ke-2 (dua) yang berisi “UNSUR YANG DINILAI” bisa ditambah apabila tidak mencukupi. Formulir ini sekurang-kurangnya terdiri dari 3 (tiga) lembar. Tulislah tanggal masa penilaian Angka Kredit sbb. TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN Diisi dengan tanggal akhir masa penilaian 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Diisi dengan Organisasi APFP. diisi Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas. Diisi dengan pangkat. golongan ruang. masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya sesudah masa penilaian PAK terakhir. bulan dan tahun kelahiran Auditor yang bersangkutan sesuai dengan SK Pengangkatan. Bagi Auditor yang belum pernah mendapat penetapan Angka Kredit. 1 2 3 NOMOR URUT 1) 2) 3) Coret yang tidak perlu. Diisi dengan Jenis Kelamin. Diisi dengan Jabatan Auditor. b. diusulkan PAK-nya sesuai SK URAIAN . Tulislah nama Auditor yang Pengangkatannya. Sebelum ditandatangani oleh pejabat pengusul. Diisi oleh Pejabat Pengusul : Nomor Daftar Usul Penetapan Angka Kredit dari Unit Kerja yang bersangkutan. dan tanggal terhitung mulai menduduki pangkat tersebut. Tulislah NIP dan Nomor Seri Karpeg yang bersangkutan. harus dicek dulu kebenarannya. dan tanggal terhitung mulai menjabat.PETUNJUK PENGISIAN : DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT Formulir ini disiapkan oleh Auditor yang akan diusulkan penetapan Angka Kreditnya. Diisi Masa Kerja dalam pangkat terakhir Tulislah nama unit kerja yang bersangkutan. NO.

yang diusulkan saat ini. dan Diisi dengan Pendapat Tim Penilai. tempat dan tanggal pengusulan. dan jumlah lama + baru berdasarkan data yang ada pada Pejabat Pengusul. dan Diisi dengan catatan Pejabat Pengusul. Selanjutnya setiap unsur tersebut ditulis rinciannya sesuai Halaman ini dengan dengan butir kegiatan pengawasan yang sesuai dengan kebutuhan. diisi ditambahkan halaman lain jika diperlukan. Nama dan NIP Pejabat Pengusul. dan jumlah lama + baru berdasarkan data penilaian dari Tim Penilai. 17 18 19 17) 18) 19) Cantumkan nama berkas-berkas yang dilampirkan dalam Daftar Usul Penetapan Angka Kredit ini. .14 14) Diisi dengan Unsur Utama dan atau Unsur Penunjang dengan penomoran angka Arab. yang diusulkan 16 16) saat ini .nya pada masa tersebut. 15 15) Diisi Angka Kredit sebelumnya). tempat dan tanggal penilaian. Diisi dengan Angka Kredit lama ( menurut PAK sebelumnya). Nama dan NIP Ketua Tim Penilai. dan dapat lama (menurut PAK telah dilakukan dan diusulkan PAK.

Nomor Urut 2. Diteruskan DUPAK tanggal 4. Diterima SK PAK tanggal 5.LAMPIRAN XV BUKU AGENDA PEJABAT PENGUSUL Kolom-kolomnya terdiri dari: 1. Laporan Angka Kredit • • • • • • • • Diterima Tanggal Nama Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja Jumlah Surat Tugas Masa Penilaian : : : : : : : : : : : : Angka Kredit yg Diusulkan : 3. . Catatan Kolom-kolom tersebut masih dapat disesuaikan menurut kebutuhan.

.……. Nama NIP Periode Penilaian Keterangan Demikian untuk diproses lebih lanjut. 2. 1..LAMPIRAN XVI Kop Surat SURAT PENGANTAR / NOTA DINAS… 1) Nomor :………………………… Kepada Dari Hal : Sekretaris Tim Penilai …………………2) : Pejabat Pengusul……. …………. Jabatan Nama………… NIP…………. 1) Surat Pengantar digunakan apabila Pejabat Pengusul dan Sekretaris Tim Penilai berbeda unit organisasi Nota Dinas digunakan apabila Pejabat Pengusul dan Sekretaris Tim Penilai dalam unit organisasi yang sama 2) dan 3) lihat Bab III huruf C .……………3) : Penyampaian DUPAK Bersama ini kami kirimkan berkas DUPAK …… sebanyak ……sebagai berikut: No. Cat. ……………….

LAMPIRAN XVII BUKU AGENDA SEKRETARIAT TIM PENILAI Kolom-kolomnya terdiri dari : 1. Jabatan 4. Pangkat/Golongan 5. Masa Penilaian : : : : : 6. Tanggal diterima DUPAK : 7. Nama 3. Nomor dan Tanggal Surat Pengantar Penyampaian SK PAK kepada yang berkepentingan : Kolom-kolom tersebut masih dapat disesuaikan menurut kebutuhan . Tanggal Berita Acara Penilaian Angka Kredit 8. Nomor dan Tanggal SK PAK : : 9. Nomor Urut 2.

: : : : Kegiatan Penanggung Jawab 1 Tanggal 2 Tanggal 3 Tanggal 4 Tanggal DUPAK diterima di Sekretariat Penelitian Kelengkapan DUPAK oleh Sekretariat 3. 7. Konsep PAK diserahkan ke Pejabat Penandatangan Angka Kerdit 6. 4. 2. 1. PAK ditandatangani PAK dikirmkan ke Unit Kerja Yang Bersangkutan .LAMPIRAN XVIII Routing Slip Penilaian Angka Kredit Tim Penilai ……… Nama PFA NIP Pangkat/Jabatan Unit Kerja No. DUPAK diserahkan ke Tim Penilai Penyerahan Hasil Penilaian ke Sekretariat 5.

.................. 4. 2.................................................................. : ….......................... Tanggal : ... KELENGKAPAN DUPAK 1........................................................ : ....................................... Nomor Periode III........................................................... :................ : ........................ : ........LAMPIRAN XIX DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN ANGKA KREDIT I............................................. Jabatan II....................................... Nama NIP Pangkat/Gol........................................... 5.. IDENTITAS PFA Unit Kerja TMT Kepangkatan TMT Jabatan : .......... : .. : ….............................. Pertanyaan Apakah PFA menyertakan DUPAK dalam usulan angka kreditnya? Apakah table keterangan perorangan pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah table unsure yang dinilai pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah lampiran bahan yang dinilai pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah DUPAK ditandatangani oleh Pejabat Pengusul? Ya Tidak V Catatan Tim Penilai Terhadap Formulir Dupak Yang Diajukan: .......................................................................... 3...... SK PAK TERAKHIR : .......

Foto copi STTPL (untuk diklat) e. dst B. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. SPMK-Pengembangan Profesi b. . atau . Surat ijin pendidikan di luar kedinasan (untuk pendidikan formal) d. KELENGKAPAN BAHAN YANG DINILAI*) (Beri tanda V = Ada & X = Tidak Ada) A.1) a. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. SK Dikti untuk lulusan LN (untuk pendidikan formal Uraian Ringkas Kegiatan Pendidikan dan Check-list Kelengkapan Bukti: Uraian Ringkas Kegiatan 1.Foto copy daftar/laporan pelaksanaan PKS (untuk kegiatan PKS) . . SPMK-Pengawasan b. Dst C. SPMK-Pendidikan b. Pengawasan Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan.Foto copi Ijazah/STTB/Akte (untuk pendidikan formal). 2.Buku/majalah/makalah asli atau foto copinya atau surat keterangan yang berisi peranan/jabatan PFA dalam penerbitan di bidang pengawasan (untuk kegiatan berpartisipasi aktif dalam penerbitan di bidang pengawasan). Foto copi surat tugas d. Foto copi surat penugasan (untuk diklat) c.2) a. Pendidikan Jenis bukti yang diperlukan (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan.Foto copy surat tugas studi banding (untuk kegiatan studi banding) Jenis Bukti c d Jenis Bukti c d a b e a b e f . .Draft/pedoman/modul/fatwa yang dipaparkan (untuk kegiatan ekspose) .Buku/majalah/makalah asli atau foto copinya yang berisi karya ilmiah/karya tulis (untuk kegiatan menyusun atau menerjemahkan/menyadur karya tulis/karya ilmiah) . 2. Foto copi kartu penugasan kegiatan pengawasan e.3) a.IV. Foto copy hasil kegiatan (cover laporan/routing slip laporan) f. 3. Foto copy formulir anggaran waktu pengawasan c. Dokumen pendukung lainnya ……. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. Pengembangan Profesi Pengawasan Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan. 3. Uraian Ringkas Kegiatan 1.

4) a.............................c............ 2.... dst Jenis Bukti b c a d Diteliti Oleh Tanggal Paraf :...Foto copy kartu anggota organisasi profesi (untuk kegiatan menjadi anggota organisasi profesi) .Foto copy surat ijin mengikuti pendidikan di luar kedinasan (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) .. ..... :.......... 2..... ......Foto copy surat keputusan Dirjen Dikti Depdiknas tentang persamaan ijazah yang diperoleh dari luar negeri (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) Uraian Ringkas Kegiatan 1............................Foto copy ijazah/STTB/Diploma/Akte yang ditandasahkan (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) d.....Foto copy penugasan kepanitiaan (untuk kegiatan kepanitiaan intra atau antar organisasi) c.............Foto copy surat keputusan dari organisasi profesi (untuk kegiatan menjadi pengurus organisasi profesi) .......... :..............Undangan (untuk kegiatan ekspose) .... dst D.............Foto copy sertifikat seminar (untuk kegiatan mengikuti seminar) ........................ mengacu pada uraian di BAB IV huruf D........... Direview Oleh :.........Foto copy SK penunjukan sebagai Anggota Tim Penilai (untuk kegiatan menjadi Anggota Tim Penilai) ......... Tanggal :.......................................... Foto copy daftar hadir (untuk kegiatan ekspose) Uraian Ringkas Kegiatan Jenis Bukti b c - a d 1................ Surat keterangan dari pihak penyelenggara pertemuan (untuk karya tulis/karya ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah) . 3. .Foto copy surat penugasan seminar (untuk kegiatan mengikuti seminar) ........................Resume hasil studi banding (untuk kegiatan studi banding) d................. SPMK-Penunjang b... Paraf :.Foto copy surat dari penyelenggara diklat (untuk kegiatan mengajar) .......Foto copy piagam penghargaan atau tanda jasa (untuk kegiatan memperoleh penghargaan atau tanda jasa) ............. .. 3............................... Penunjang Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan..

Lahir Jenis Kelamin Unit Organisasi : : : : : : Pendidikan tertinggi : Jabatan/Pangkat dan Golongan 1.m. Tgl.m. Jabatan : t. Jabatan : t.t Pangkat/golongan .t Pangkat/golongan 4.m.m.t Pangkat/golongan 2.LAMPIRAN XX KARTU ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR Nama NIP Karpeg Tempat. Jabatan : t. Jabatan : t.t Pangkat/golongan 3.

Periode Pendidikan Unsur Utama Pengawasan Pengembangan Profesi Jumlah Unsur Penunjang Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang Keterangan .

...............1) NIP........................LAMPIRAN XXI LEMBAR PERHITUNGAN ANGKA KREDIT Nama NIP Pangkat/Gol........ Ruang/Tmt Jabatan Pendidikan Terakhir No.......... Urut Unsur Kegiatan Sub-unsur Kegiatan : 1) : 1) : 1) : 1) : 1) Butir Kegiatan Peran Unit Organisasi Masa Penilaian : : 2) 3) Jam Rencana Realisasi Angka Kredit/Jam Total Angka Kredit 4) 4) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) .........11) Ketua Tim Penilai ..... ................

NIP.ruang/tmt. sub unsur kegiatan dan butir kegiatan sesuai dengan formulir kendali mutu Tulislah peran Auditor dalam setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah jam yang direncanakan akan diperoleh auditor untuk setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah realisasi jam yang akan diperoleh auditor untuk setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah angka kredit yang dapat diperolehnya setiap jam Tulislah total angka kredit yang diperoleh untuk seluruh jumlah jam yang telah dilaksanakannya Tulislah total angka kredit yang diperoleh selama masa penilaian tersebut Tulislah tempat dan tanggal penetapan penilaian Tulislah nama Ketua Tim Penilai dan NIP-nya . pangkat/gol.Petunjuk Pengisian Lembar Perhitungan Angka Kredit Lembar Perhitungan angka kredit ini merupakan Kertas Kerja Penilaian yang dibuat untuk setiap auditor dan berisi jumlah angka kredit yang diperoleh auditor dalam masa penilaian tertentu Nomor 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nomor Urut 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Uraian 3 Tulislah nama. jabatan dan pendidikan terakhir auditor Tulislah unit organisasi dimana Auditor bekerja Tulislah masa penilaian yang dilakukan Tulislah unsur kegiatan.

…….d ……….LAMPIRAN XXII PERBEDAAN ANGKA KREDIT Nama : Instansi : No. ……………………………. ………… 2…… Anggota Tim Penilai. Angka Kredit Menurut Pejabat Tim Perbedaan Pengusul Penilai 1 Unsur Utama a. Anggota Tim Penilai.. ……………………………. Penetapan Angka Kredit Masa Penilaian Tgl. Pendidikan 1) Pendidikan Formal dan mencapai gelar/ijazah. Ketua Tim Penilai. s. ……………………………. Pengawasan c. b. . Pengembangan Profesi 2 PENUNJANG Jumlah Penjelasan perbedaan : Lihat Lampiran Jakarta. 2) Pendidikan dan latihan kedinasan dan mendapat surat tanda tamat pendidikan dan latihan kedinasan.

……………………………. PELAKSANAAN PENGAWASAN …………………………… ………………………………. ………………………………………... PENGEMBANGAN PROFESI …………………………………. . Jumlah Masalah Diusulkan Diakui TP Selisih Anggota Tim Penilai. ………………………….. ……………………………. …………………………………………………. ………………………………. Ketua Tim Penilai...PENJELASAN PERBEDAAN ANGKA KREDIT Nama : Instansi : No. PENUNJANG …………………………………………… ……………………………………. ……………………………. I 1 2 3 II 1 2 3 III 1 2 3 III 1 2 3 PENDIDIKAN …………………………… ……………………………. Anggota Tim Penilai. ……………………………………….

..... Pendidikan Tertinggi 8. ..... Nomor Seri KARPEG 4.. Jenis Kelamin 7. yang bertanda tangan dibawah ini....... Nomor... Anggota Tim Penilai............... KETERANGAN PERORANGAN 1. Jabatan Fungsional Auditor.. Ketua Tim Penilai..................... …………………………….. NIP 3...............tanggal..................LAMPIRAN XXIII BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT Nomor :.... tanggal......... *) Coret yang tidak perlu Anggota Tim Penilai............s/d ............. terhadap : I.......... ……………………………. sesuai dengan surat keputusan Kepala BPKP/ Deputi Kepala BPKP/Kepala Pusat/Kepala Perwakilan BPKP Propinsi *) . tmt 9......... Nama 2.. tmt 5........ Pada hari ini... ..... Pangkat/Golongan ruang.......... tentang pengangkatan Tim Penilai Pusat / Deputi/ Pusdiklatwas/ Puslitbangsiswas/Perwakilan telah melakukan penelitian dan penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan angka kredit.s/d hari............... ……………………………...... Tempat dan tanggal lahir 6.. Unit Kerja hasil penilaian angka kredit tercantum dalam lampiran Berita Acara ini......

Pengawasan C. 200X ………………………. : ……………………… Tembusan: 1./2002 Masa Penilaian Tanggal ……. Kepada Alamat : ………………………. Pejabat Pengusul. Ditetapkan di Pada tanggal : …… : ……………... 200X s/d …………. Ruang/TMT Jabatan auditor/TMT Unit kerja PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH ANGKA KREDIT UNTUK KENAIKAN PANGKAT 1 UNSUR UTAMA A. Atasan langsung . … … ……………… Arsip.200X KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama NIP/Nomor Seri Karpeg Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan tertinggi Pangkat/Gol. Selaku Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit... Pengembangan Profesi JUMLAH JUMLAH - - > 2 UNSUR PENUNJANG - < JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JABATAN: ………………………. TMT: ……………….. . ………………………….LAMPIRAN XXIV BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR NOMOR : KEP-…… /……. NIP ……………. Pendidikan B. 2.. DENGAN MEMPERHATIKAN PERSYARATAN LAINNYA.

perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Tulislah nama Propinsi/Kabupaten/Kodya tempat kelahiran PNS yang bersangkutan. Tulislah masa penilaian angka kredit. serta tanggal. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pengawasan yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama). diisi Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Penunjang yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit terakhir (lajur lama). TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN Contoh : a. Tulislah nomor urut Penetapan Angka Kredit. b. Bagi auditor yang belum pernah mendapat Penetapan Angka Kredit (PAK) . 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14 14) 15 15) 17 17) . Cukup jelas. Tulislah nomor seri KARPEG auditor yang bersangkutan. akhir masa penilaian tanggal 31 Juli. Bagi auditor yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit (PAK). Tulislah pendidikan tertinggi terakhir auditor sesuai Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Tulislah jabatan terakhir auditor dan tanggal mulai berlakunya jabatan tersebut. Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang diusulkan penetapan angka kreditnya sesuai dengan daftar Usul Penetapan Angka Kredit. Isikan kolom terakhir dengan jumlah sebesar 20 % dari jumlah angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENETAPAN ANGKA KREDIT NO 1 2 3 NOMOR URUT 1) 2) 3) U R A I AN Tulislah nama Organisasi APFP dimana Auditor bertugas. Tulislah unit kerja auditor yang bersangkutan. Tulislah NIP Auditor yang bersangkutan. sebagai berikut : TANGGAL MULAI PENILAIAN a. Untuk penilaian s/d Juli. masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya dari PAK terakhir. Untuk penilaian s/d Januari. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pendidikan yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama). perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. bulan dan tahun dilahirkan sesuai dengan SK Pertama. akhir masa penilaian tanggal 31 Januari. Tulislah pangkat dan golongan ruang auditor yang bersangkutan terakhir dan tanggal mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang tersebut. b. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. yaitu jumlah maksimal yang dapat diperhitungkan untuk diusulkan kenaikan pangkat / jabatannya. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pengembangan Profesi yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama).

Kolom terakhir merupakan angka kredit kumulatif minimal yang harus dicapai untuk dapat diusulkan kenaikan pangkat / jabatannya. 19 19) 20 21 22. NIP pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. Tulislah alamat unit kerja auditor pada saat penetapan angka kredit.Unsur Penunjang Minimal 20% dari angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan. . Diisi dengan “Dapat “ apabila jumlah Angka Kredit yang diperoleh : .Pengembangan Profesi Minimal sesuai ketentuan. Tulislah terhitung mulai tanggal berapa kenaikan pangkat / jabatan tersebut dapat dipertimbangkan. Tulislah nama.NO 18 NOMOR URUT 18) U R A I AN Merupakan penjumlahan dari unsur utama dan unsur penunjang. Tulislah nama. 23) 24) 25) . . NIP auditor yang ditetapkan angka kreditnya. Tulislah tanggal penetapan angka kredit tersebut yang merupakan tanggal ditandatanganinya formulir oleh pejabat yang berwenang.Unsur Utama Minimal 80% dari angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan. 23 24 25 20) 21) 22).

. : Tanda Tangan Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit Bersama ini kami sampaikan contoh tanda tangan Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit sebagai berikut: No. Nama NIP Tanda Tangan Paraf Demikian kami sampaikan untuk diperguanakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN XXV Kop Surat SURAT PENGANTAR Nomor :……………… Kepada Dari Hal :…………………….. :……………………. Nama………………… NIP………………..... Jabatan……………. . ……………. ……………….

...............11) NIP ..............................n................10) …….....................................12) NIP ..............19.................................. NO NAMA/NIP PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR 3 8) TANGGAL 4 9) KETERANGAN 1 6) 2 7) 5 Diterima tanggal......................... Kepala BAKN/Kanwil BAKN di.......................4) ……..LAMPIRAN XXVI Kop Surat Nomor Lampiran Perihal : 2) : 3) : Penyampaian Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit A. .............1) Kepada Yth................................5) SURAT PENGANTAR Dengan ini kami sampaikan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit JFA untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..............

Apabila perorangan.PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PENGANTAR NO 1 1 2 3 4 NOMOR URUT 2 1) 2) 3) 4) URAIAN 3 Tulislah nama kota dan tanggal dibuat/ditetapkan surat pengantar Tulislah nomor dan kode surat pengantar Tulislah banyaknya lampiran secara kualitatif/kuantitatif Tulislah nama auditor pada urutan teratas (apabila kolektif) dengan menyebut jumlah seluruhnya. cukup ditulis auditor yang bersangkutan Tulislah nama kota alamat BAKN yang dituju Tulislah nomor urut sesuai dengan banyaknya PAK yang dikirim Tulislah nama-nama auditor yang diusulkan PAK-nya Tulislah nomor PAK masing-masing auditor yang diusulkan Tulislah tanggal PAK masing-masing auditor yang diusulkan Tulislah nama jabatan secara lengkap pejabat yang berwenang menandatangani surat pengantar Tulislah nama lengkap pejabat menandatangani surat pengantar yang berwenang 5 6 7 8 9 10 11 12 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Diisi oleh penerimaan PAK (oleh petugas BAKN/penerima) .

. ……………. …………….. Selaku Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit Di …………………… Dengan ini kami sampaikan Laporan Semesteran Pelaksanaan Tugas Tim Penilai. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor per …………. V. Sisa DUPAK Akhir Semester Pelaporan Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah disetujui dan diterbitkan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit 1. IV. 1... Tahun takwim …… sebagai berikut : I. NIP…………………………….. ……………. KETUA TIM PENILAI Pusat/Sekretariat Utama/Deputi/Pusdiklatwas/ Puslitbangwas/Pusinfowas/Perwakilan BPKP/ Departemen/LPND/Bawasda*) …………………………………. ……………… ……………. 2.. ……………… ……………. semesteran : …………. ……………. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang naik pangkat per ………….. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah selesai dinilai dan diteruskan pada Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit 3. Tembusan: Pusat Pembinaan Jabatan Fungsional Auditor – BPKP di Jakarta *) coret yang tidak perlu . ……………. …………………. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang dibebaskan sementara 5. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang sedang dalam penilaian/penelitian terdiri dari : 1) Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima sebelum semester pelaporan 2) Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima dalam semester pelaporan 2. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang tidak naik pangkat 3. Jumlah Pejabat Fungsional Auditro yang diberi Nota Peringatan 4.... Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang diberhentikan (Daftar Terlampir) Hal-hal lain yang perlu disampaikan : ……………. III. ……………. II.LAMPIRAN XXVII Kop Surat Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu) berkas : Laporan Semester …… Tahun ……… Pelaksanaan Tugas Tim Penilai Kepada Yth.

Penjg Profesi Alasan Penerbitan Nota Peringatan Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. 1. Dst II. Penddk. Dst V. Penddk. 2. Dst IV. Pengws. Penddk. 1. 1. Penjg Profesi Keterangan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah . Pejabat Fungsional Auditor yang Naik Pangkat per …………. Pengws. Penddk. Penjg Profesi Keterangan Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Penddk. Pengws. 2. Pengws. Pejabat Fungsional Auditor yang Diberhentikan No. Penjg Profesi Alasan Pemberhentian Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. 2. No. Dst Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Dst III. Penjg Profesi Alasan Pembebasan Sementara Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Pengws. 2. Pejabat Fungsional Auditor yang Tidak Naik Pangkat No. Pejabat Fungsional Auditor yang Dibebaskan Sementara No. Pejabat Fungsional Auditro yang Diberi Nota Peringatan No. 2.LAMPIRAN SURAT Nomor : Tanggal : DAFTAR RINCIAN PENILAIAN PEJABAT FUNGSIONAL AUDITOR PADA ……………(diisi nama unit organisasi) I. 1. 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful