LAMPIRAN XIV DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT AUDITOR TRAMPIL/AHLI ……………… 1) NOMOR : ........................

2) MASA PENILAIAN : TANGGAL ......................, s/d ....................... 3) ORGANISASI : ............................................. 4) I. KETERANGAN PERORANGAN 1 NAMA 2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4 JENIS KELAMIN 5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA 6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT 7 JABATAN AUDITOR/TMT 8 MASA KERJA DALAM PANGKAT TERAKHIR 9 UNIT KERJA 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13)

II. UNSUR YANG DINILAI No. UNSUR DAN KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 4 5 6 7 8 9 15) 15) 15) 16) 16) 16)

1 1

2

3 UNSUR UTAMA 14)

. 3..................................... PENDAPAT TIM PENILAI : ............. NIP V............................................... Ketua Tim Penilai ........ LAMPIRAN BAHAN YANG DINILAI : 1.. 4..... Pejabat Pengusul ... dst 17) IV.................................... NIP .......................III...19) ... 18) ......... 2.......... .................................................................... CATATAN PEJABAT PENGUSUL : .............

dan tanggal terhitung mulai menjabat. lembar ke-2 (dua) yang berisi “UNSUR YANG DINILAI” bisa ditambah apabila tidak mencukupi. TANGGAL MULAI PENILAIAN a. sesuai dengan SK. Diisi oleh Pejabat Pengusul : Nomor Daftar Usul Penetapan Angka Kredit dari Unit Kerja yang bersangkutan. 1 2 3 NOMOR URUT 1) 2) 3) Coret yang tidak perlu. Diisi dengan Jenis Kelamin. masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya sesudah masa penilaian PAK terakhir. Tulislah tanggal masa penilaian Angka Kredit sbb. Diisi dengan Jabatan Auditor.PETUNJUK PENGISIAN : DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT Formulir ini disiapkan oleh Auditor yang akan diusulkan penetapan Angka Kreditnya. b. TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN Diisi dengan tanggal akhir masa penilaian 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Diisi dengan Organisasi APFP. Sebelum ditandatangani oleh pejabat pengusul. Tulislah nama Auditor yang Pengangkatannya. Tulislah tempat. diisi Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas. Diisi dengan pendidikan formal terakhir yang sudah dicantumkan dalam SK Terakhir atau PAK terakhir. NO. harus dicek dulu kebenarannya. Diisi Masa Kerja dalam pangkat terakhir Tulislah nama unit kerja yang bersangkutan. Bagi Auditor yang belum pernah mendapat penetapan Angka Kredit. tanggal. diusulkan PAK-nya sesuai SK URAIAN . golongan ruang. Tulislah NIP dan Nomor Seri Karpeg yang bersangkutan. Formulir ini sekurang-kurangnya terdiri dari 3 (tiga) lembar. Bagi Auditor yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit (PAK). Diisi dengan pangkat. bulan dan tahun kelahiran Auditor yang bersangkutan sesuai dengan SK Pengangkatan. dan tanggal terhitung mulai menduduki pangkat tersebut.

yang diusulkan saat ini. dan dapat lama (menurut PAK telah dilakukan dan diusulkan PAK. tempat dan tanggal penilaian. Nama dan NIP Pejabat Pengusul. dan Diisi dengan Pendapat Tim Penilai. 15 15) Diisi Angka Kredit sebelumnya). dan jumlah lama + baru berdasarkan data yang ada pada Pejabat Pengusul. yang diusulkan 16 16) saat ini .nya pada masa tersebut. Diisi dengan Angka Kredit lama ( menurut PAK sebelumnya). dan jumlah lama + baru berdasarkan data penilaian dari Tim Penilai. 17 18 19 17) 18) 19) Cantumkan nama berkas-berkas yang dilampirkan dalam Daftar Usul Penetapan Angka Kredit ini. Nama dan NIP Ketua Tim Penilai. Selanjutnya setiap unsur tersebut ditulis rinciannya sesuai Halaman ini dengan dengan butir kegiatan pengawasan yang sesuai dengan kebutuhan.14 14) Diisi dengan Unsur Utama dan atau Unsur Penunjang dengan penomoran angka Arab. tempat dan tanggal pengusulan. . diisi ditambahkan halaman lain jika diperlukan. dan Diisi dengan catatan Pejabat Pengusul.

Nomor Urut 2. Diteruskan DUPAK tanggal 4. Catatan Kolom-kolom tersebut masih dapat disesuaikan menurut kebutuhan.LAMPIRAN XV BUKU AGENDA PEJABAT PENGUSUL Kolom-kolomnya terdiri dari: 1. Laporan Angka Kredit • • • • • • • • Diterima Tanggal Nama Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja Jumlah Surat Tugas Masa Penilaian : : : : : : : : : : : : Angka Kredit yg Diusulkan : 3. . Diterima SK PAK tanggal 5.

…………. Jabatan Nama………… NIP………….……………3) : Penyampaian DUPAK Bersama ini kami kirimkan berkas DUPAK …… sebanyak ……sebagai berikut: No.. Cat..LAMPIRAN XVI Kop Surat SURAT PENGANTAR / NOTA DINAS… 1) Nomor :………………………… Kepada Dari Hal : Sekretaris Tim Penilai …………………2) : Pejabat Pengusul……. 2. Nama NIP Periode Penilaian Keterangan Demikian untuk diproses lebih lanjut. 1) Surat Pengantar digunakan apabila Pejabat Pengusul dan Sekretaris Tim Penilai berbeda unit organisasi Nota Dinas digunakan apabila Pejabat Pengusul dan Sekretaris Tim Penilai dalam unit organisasi yang sama 2) dan 3) lihat Bab III huruf C .……. 1. ……………….

LAMPIRAN XVII BUKU AGENDA SEKRETARIAT TIM PENILAI Kolom-kolomnya terdiri dari : 1. Masa Penilaian : : : : : 6. Nomor dan Tanggal Surat Pengantar Penyampaian SK PAK kepada yang berkepentingan : Kolom-kolom tersebut masih dapat disesuaikan menurut kebutuhan . Nama 3. Tanggal Berita Acara Penilaian Angka Kredit 8. Jabatan 4. Tanggal diterima DUPAK : 7. Pangkat/Golongan 5. Nomor dan Tanggal SK PAK : : 9. Nomor Urut 2.

: : : : Kegiatan Penanggung Jawab 1 Tanggal 2 Tanggal 3 Tanggal 4 Tanggal DUPAK diterima di Sekretariat Penelitian Kelengkapan DUPAK oleh Sekretariat 3.LAMPIRAN XVIII Routing Slip Penilaian Angka Kredit Tim Penilai ……… Nama PFA NIP Pangkat/Jabatan Unit Kerja No. 4. DUPAK diserahkan ke Tim Penilai Penyerahan Hasil Penilaian ke Sekretariat 5. 2. Konsep PAK diserahkan ke Pejabat Penandatangan Angka Kerdit 6. 1. PAK ditandatangani PAK dikirmkan ke Unit Kerja Yang Bersangkutan . 7.

................................... 5..........................LAMPIRAN XIX DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN ANGKA KREDIT I............................... Nama NIP Pangkat/Gol. 4........................................................................................................... KELENGKAPAN DUPAK 1............ : ........................... Jabatan II......... : ...................................................................... :..... : ................... : …......................................................................... Nomor Periode III....................... SK PAK TERAKHIR : ...................... : ..... Pertanyaan Apakah PFA menyertakan DUPAK dalam usulan angka kreditnya? Apakah table keterangan perorangan pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah table unsure yang dinilai pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah lampiran bahan yang dinilai pada DUPAK telah diisi dengan lengkap? Apakah DUPAK ditandatangani oleh Pejabat Pengusul? Ya Tidak V Catatan Tim Penilai Terhadap Formulir Dupak Yang Diajukan: .............. IDENTITAS PFA Unit Kerja TMT Kepangkatan TMT Jabatan : ...... Tanggal : ....... 2....................... 3.................................... : ….......................

SPMK-Pengawasan b. . Surat ijin pendidikan di luar kedinasan (untuk pendidikan formal) d. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. 2.3) a.1) a.Foto copy surat tugas studi banding (untuk kegiatan studi banding) Jenis Bukti c d Jenis Bukti c d a b e a b e f . Pengembangan Profesi Pengawasan Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan. SK Dikti untuk lulusan LN (untuk pendidikan formal Uraian Ringkas Kegiatan Pendidikan dan Check-list Kelengkapan Bukti: Uraian Ringkas Kegiatan 1. dst B.Buku/majalah/makalah asli atau foto copinya atau surat keterangan yang berisi peranan/jabatan PFA dalam penerbitan di bidang pengawasan (untuk kegiatan berpartisipasi aktif dalam penerbitan di bidang pengawasan).2) a. Foto copy hasil kegiatan (cover laporan/routing slip laporan) f. Dst C. Foto copi kartu penugasan kegiatan pengawasan e. 2. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. Pendidikan Jenis bukti yang diperlukan (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan.Foto copi Ijazah/STTB/Akte (untuk pendidikan formal). atau . Dokumen pendukung lainnya …….Draft/pedoman/modul/fatwa yang dipaparkan (untuk kegiatan ekspose) . .Foto copy daftar/laporan pelaksanaan PKS (untuk kegiatan PKS) .Buku/majalah/makalah asli atau foto copinya yang berisi karya ilmiah/karya tulis (untuk kegiatan menyusun atau menerjemahkan/menyadur karya tulis/karya ilmiah) . 3. KELENGKAPAN BAHAN YANG DINILAI*) (Beri tanda V = Ada & X = Tidak Ada) A. Foto copi surat penugasan (untuk diklat) c. 3. Foto copi surat tugas d. Foto copy formulir anggaran waktu pengawasan c. .IV.Foto copi STTPL (untuk diklat) e. Uraian Ringkas Kegiatan 1. mengacu pada uraian di BAB IV huruf D. SPMK-Pengembangan Profesi b. SPMK-Pendidikan b. Pengawasan Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan.

................... 2..Foto copy surat keputusan dari organisasi profesi (untuk kegiatan menjadi pengurus organisasi profesi) ... Direview Oleh :.Foto copy penugasan kepanitiaan (untuk kegiatan kepanitiaan intra atau antar organisasi) c............................... Surat keterangan dari pihak penyelenggara pertemuan (untuk karya tulis/karya ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah) .....................Foto copy surat ijin mengikuti pendidikan di luar kedinasan (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) .....................................Foto copy surat dari penyelenggara diklat (untuk kegiatan mengajar) ....Foto copy sertifikat seminar (untuk kegiatan mengikuti seminar) ......... Foto copy daftar hadir (untuk kegiatan ekspose) Uraian Ringkas Kegiatan Jenis Bukti b c - a d 1..... Penunjang Jenis bukti yang diperlukan: (disesuaikan dengan kegiatan yang dilaksanakan.Undangan (untuk kegiatan ekspose) ................................ SPMK-Penunjang b.......... Tanggal :.. 3..... mengacu pada uraian di BAB IV huruf D... :.... .............................. 3.c....Foto copy surat keputusan Dirjen Dikti Depdiknas tentang persamaan ijazah yang diperoleh dari luar negeri (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) Uraian Ringkas Kegiatan 1... 2.... Paraf :......Resume hasil studi banding (untuk kegiatan studi banding) d....Foto copy piagam penghargaan atau tanda jasa (untuk kegiatan memperoleh penghargaan atau tanda jasa) ...... dst Jenis Bukti b c a d Diteliti Oleh Tanggal Paraf :.........................Foto copy SK penunjukan sebagai Anggota Tim Penilai (untuk kegiatan menjadi Anggota Tim Penilai) ....Foto copy surat penugasan seminar (untuk kegiatan mengikuti seminar) ........Foto copy kartu anggota organisasi profesi (untuk kegiatan menjadi anggota organisasi profesi) ...........Foto copy ijazah/STTB/Diploma/Akte yang ditandasahkan (untuk kegiatan pendidikan yang tidak termasuk dalam unsur utama) d............ .4) a................ ............. dst D.................... :... ..................

t Pangkat/golongan 4.m. Jabatan : t.t Pangkat/golongan 3.m.m. Jabatan : t.t Pangkat/golongan .t Pangkat/golongan 2.m. Tgl. Lahir Jenis Kelamin Unit Organisasi : : : : : : Pendidikan tertinggi : Jabatan/Pangkat dan Golongan 1. Jabatan : t. Jabatan : t.LAMPIRAN XX KARTU ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR Nama NIP Karpeg Tempat.

Periode Pendidikan Unsur Utama Pengawasan Pengembangan Profesi Jumlah Unsur Penunjang Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang Keterangan .

....11) Ketua Tim Penilai ................ ............................ Ruang/Tmt Jabatan Pendidikan Terakhir No......................1) NIP.LAMPIRAN XXI LEMBAR PERHITUNGAN ANGKA KREDIT Nama NIP Pangkat/Gol.......... Urut Unsur Kegiatan Sub-unsur Kegiatan : 1) : 1) : 1) : 1) : 1) Butir Kegiatan Peran Unit Organisasi Masa Penilaian : : 2) 3) Jam Rencana Realisasi Angka Kredit/Jam Total Angka Kredit 4) 4) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) ......

jabatan dan pendidikan terakhir auditor Tulislah unit organisasi dimana Auditor bekerja Tulislah masa penilaian yang dilakukan Tulislah unsur kegiatan. sub unsur kegiatan dan butir kegiatan sesuai dengan formulir kendali mutu Tulislah peran Auditor dalam setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah jam yang direncanakan akan diperoleh auditor untuk setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah realisasi jam yang akan diperoleh auditor untuk setiap unsur kegiatan Tulislah jumlah angka kredit yang dapat diperolehnya setiap jam Tulislah total angka kredit yang diperoleh untuk seluruh jumlah jam yang telah dilaksanakannya Tulislah total angka kredit yang diperoleh selama masa penilaian tersebut Tulislah tempat dan tanggal penetapan penilaian Tulislah nama Ketua Tim Penilai dan NIP-nya .ruang/tmt. pangkat/gol.Petunjuk Pengisian Lembar Perhitungan Angka Kredit Lembar Perhitungan angka kredit ini merupakan Kertas Kerja Penilaian yang dibuat untuk setiap auditor dan berisi jumlah angka kredit yang diperoleh auditor dalam masa penilaian tertentu Nomor 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nomor Urut 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Uraian 3 Tulislah nama. NIP.

……. Penetapan Angka Kredit Masa Penilaian Tgl. ……………………………. 2) Pendidikan dan latihan kedinasan dan mendapat surat tanda tamat pendidikan dan latihan kedinasan.LAMPIRAN XXII PERBEDAAN ANGKA KREDIT Nama : Instansi : No. Ketua Tim Penilai. . s.. Pengembangan Profesi 2 PENUNJANG Jumlah Penjelasan perbedaan : Lihat Lampiran Jakarta. ……………………………. Angka Kredit Menurut Pejabat Tim Perbedaan Pengusul Penilai 1 Unsur Utama a. Pendidikan 1) Pendidikan Formal dan mencapai gelar/ijazah. Anggota Tim Penilai. b. ………… 2…… Anggota Tim Penilai. Pengawasan c.d ………. …………………………….

…………………………. PENGEMBANGAN PROFESI …………………………………. I 1 2 3 II 1 2 3 III 1 2 3 III 1 2 3 PENDIDIKAN …………………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………. Anggota Tim Penilai. …………………………….. ……………………………………….. PENUNJANG …………………………………………… ……………………………………. ………………………………………. . PELAKSANAAN PENGAWASAN …………………………… ………………………………. ………………………………. …………………………………………………... Jumlah Masalah Diusulkan Diakui TP Selisih Anggota Tim Penilai.PENJELASAN PERBEDAAN ANGKA KREDIT Nama : Instansi : No.. Ketua Tim Penilai.

.......... Ketua Tim Penilai.......s/d ....... Nama 2. Tempat dan tanggal lahir 6. NIP 3.... tentang pengangkatan Tim Penilai Pusat / Deputi/ Pusdiklatwas/ Puslitbangsiswas/Perwakilan telah melakukan penelitian dan penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan angka kredit...... KETERANGAN PERORANGAN 1..... …………………………….. Nomor Seri KARPEG 4... Unit Kerja hasil penilaian angka kredit tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.. Pendidikan Tertinggi 8...........s/d hari..LAMPIRAN XXIII BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT Nomor :...... sesuai dengan surat keputusan Kepala BPKP/ Deputi Kepala BPKP/Kepala Pusat/Kepala Perwakilan BPKP Propinsi *) . ……………………………....... Pangkat/Golongan ruang................ ……………………………............... terhadap : I.......... tanggal.................... *) Coret yang tidak perlu Anggota Tim Penilai. ... Jenis Kelamin 7......... Nomor........ tmt 9... tmt 5.tanggal. .. Anggota Tim Penilai......................... Jabatan Fungsional Auditor. yang bertanda tangan dibawah ini.................... Pada hari ini.....

Pengawasan C.. Pengembangan Profesi JUMLAH JUMLAH - - > 2 UNSUR PENUNJANG - < JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JABATAN: ………………………..200X KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama NIP/Nomor Seri Karpeg Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan tertinggi Pangkat/Gol. 2. Pejabat Pengusul.. DENGAN MEMPERHATIKAN PERSYARATAN LAINNYA. … … ……………… Arsip. Pendidikan B. …………………………. 200X s/d …………. Ruang/TMT Jabatan auditor/TMT Unit kerja PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH ANGKA KREDIT UNTUK KENAIKAN PANGKAT 1 UNSUR UTAMA A.. . Kepada Alamat : ………………………. Ditetapkan di Pada tanggal : …… : ……………./2002 Masa Penilaian Tanggal ……. : ……………………… Tembusan: 1. 200X ………………………..LAMPIRAN XXIV BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL AUDITOR NOMOR : KEP-…… /……. TMT: ………………. Selaku Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit. NIP ……………. Atasan langsung ..

Tulislah angka kredit dari sub-unsur Penunjang yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit terakhir (lajur lama). serta tanggal. akhir masa penilaian tanggal 31 Juli. Bagi auditor yang sudah mempunyai Penetapan Angka Kredit (PAK). Tulislah masa penilaian angka kredit. Bagi auditor yang belum pernah mendapat Penetapan Angka Kredit (PAK) . Untuk penilaian s/d Januari. yaitu jumlah maksimal yang dapat diperhitungkan untuk diusulkan kenaikan pangkat / jabatannya. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. TANGGAL AKHIR MASA PENILAIAN Contoh : a. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pengawasan yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama). Isikan kolom terakhir dengan jumlah sebesar 20 % dari jumlah angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan. Untuk penilaian s/d Juli. Tulislah nomor seri KARPEG auditor yang bersangkutan. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pengembangan Profesi yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama). Tulislah pendidikan tertinggi terakhir auditor sesuai Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Tulislah jabatan terakhir auditor dan tanggal mulai berlakunya jabatan tersebut. Tulislah unit kerja auditor yang bersangkutan. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. Cukup jelas. Kolom terakhir ( Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat) tidak diisi. b. Tulislah NIP Auditor yang bersangkutan. Tulislah pangkat dan golongan ruang auditor yang bersangkutan terakhir dan tanggal mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang tersebut. bulan dan tahun dilahirkan sesuai dengan SK Pertama. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14 14) 15 15) 17 17) . Tulislah nama Propinsi/Kabupaten/Kodya tempat kelahiran PNS yang bersangkutan.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENETAPAN ANGKA KREDIT NO 1 2 3 NOMOR URUT 1) 2) 3) U R A I AN Tulislah nama Organisasi APFP dimana Auditor bertugas. akhir masa penilaian tanggal 31 Januari. Tulislah nomor urut Penetapan Angka Kredit. sebagai berikut : TANGGAL MULAI PENILAIAN a. diisi Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya. Tulislah angka kredit dari sub-unsur Pendidikan yang diperoleh auditor dalam masa penilaian sebelumnya sesuai dengan surat keputusan penetapan angka kredit terakhir (lajur lama). Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang diusulkan penetapan angka kreditnya sesuai dengan daftar Usul Penetapan Angka Kredit. masa penilaian dihitung mulai tanggal 1 bulan berikutnya dari PAK terakhir. b. perolehan dalam masa sekarang (lajur baru) dan jumlahnya.

Tulislah nama. 23) 24) 25) . NIP auditor yang ditetapkan angka kreditnya. Kolom terakhir merupakan angka kredit kumulatif minimal yang harus dicapai untuk dapat diusulkan kenaikan pangkat / jabatannya. .NO 18 NOMOR URUT 18) U R A I AN Merupakan penjumlahan dari unsur utama dan unsur penunjang. NIP pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.Unsur Penunjang Minimal 20% dari angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan.Unsur Utama Minimal 80% dari angka kredit kumulatif minimal yang ditentukan. Tulislah tanggal penetapan angka kredit tersebut yang merupakan tanggal ditandatanganinya formulir oleh pejabat yang berwenang. Tulislah terhitung mulai tanggal berapa kenaikan pangkat / jabatan tersebut dapat dipertimbangkan. Diisi dengan “Dapat “ apabila jumlah Angka Kredit yang diperoleh : . . Tulislah alamat unit kerja auditor pada saat penetapan angka kredit.Pengembangan Profesi Minimal sesuai ketentuan. 23 24 25 20) 21) 22). Tulislah nama. 19 19) 20 21 22.

Nama………………… NIP……………….. : Tanda Tangan Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit Bersama ini kami sampaikan contoh tanda tangan Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit sebagai berikut: No... :……………………. ………………...LAMPIRAN XXV Kop Surat SURAT PENGANTAR Nomor :……………… Kepada Dari Hal :……………………. ……………. Nama NIP Tanda Tangan Paraf Demikian kami sampaikan untuk diperguanakan sebagaimana mestinya.. . Jabatan…………….

............................11) NIP . NO NAMA/NIP PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR 3 8) TANGGAL 4 9) KETERANGAN 1 6) 2 7) 5 Diterima tanggal................. Kepala BAKN/Kanwil BAKN di.n................................19.......................1) Kepada Yth........................................10) ……...............4) ……................................ .....12) NIP ........................LAMPIRAN XXVI Kop Surat Nomor Lampiran Perihal : 2) : 3) : Penyampaian Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit A..............................5) SURAT PENGANTAR Dengan ini kami sampaikan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit JFA untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya........

Apabila perorangan. cukup ditulis auditor yang bersangkutan Tulislah nama kota alamat BAKN yang dituju Tulislah nomor urut sesuai dengan banyaknya PAK yang dikirim Tulislah nama-nama auditor yang diusulkan PAK-nya Tulislah nomor PAK masing-masing auditor yang diusulkan Tulislah tanggal PAK masing-masing auditor yang diusulkan Tulislah nama jabatan secara lengkap pejabat yang berwenang menandatangani surat pengantar Tulislah nama lengkap pejabat menandatangani surat pengantar yang berwenang 5 6 7 8 9 10 11 12 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Diisi oleh penerimaan PAK (oleh petugas BAKN/penerima) .PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PENGANTAR NO 1 1 2 3 4 NOMOR URUT 2 1) 2) 3) 4) URAIAN 3 Tulislah nama kota dan tanggal dibuat/ditetapkan surat pengantar Tulislah nomor dan kode surat pengantar Tulislah banyaknya lampiran secara kualitatif/kuantitatif Tulislah nama auditor pada urutan teratas (apabila kolektif) dengan menyebut jumlah seluruhnya.

IV. V. Sisa DUPAK Akhir Semester Pelaporan Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah disetujui dan diterbitkan Surat Keputusan Penetapan Angka Kredit 1. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang diberhentikan (Daftar Terlampir) Hal-hal lain yang perlu disampaikan : …………….. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang dibebaskan sementara 5. ……………... Tahun takwim …… sebagai berikut : I. ……………… ……………. …………….LAMPIRAN XXVII Kop Surat Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu) berkas : Laporan Semester …… Tahun ……… Pelaksanaan Tugas Tim Penilai Kepada Yth. Tembusan: Pusat Pembinaan Jabatan Fungsional Auditor – BPKP di Jakarta *) coret yang tidak perlu . 2. 1... Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang naik pangkat per …………. ……………… …………….. …………………. semesteran : …………... ……………. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor per …………. NIP…………………………….. ……………. ……………. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah selesai dinilai dan diteruskan pada Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit 3. KETUA TIM PENILAI Pusat/Sekretariat Utama/Deputi/Pusdiklatwas/ Puslitbangwas/Pusinfowas/Perwakilan BPKP/ Departemen/LPND/Bawasda*) …………………………………. II. Jumlah Pejabat Fungsional Auditro yang diberi Nota Peringatan 4. ……………. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang sedang dalam penilaian/penelitian terdiri dari : 1) Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima sebelum semester pelaporan 2) Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima dalam semester pelaporan 2.. III. Selaku Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit Di …………………… Dengan ini kami sampaikan Laporan Semesteran Pelaksanaan Tugas Tim Penilai. Jumlah Pejabat Fungsional Auditor yang tidak naik pangkat 3.

1. Pengws. 2. Dst II. Pejabat Fungsional Auditor yang Dibebaskan Sementara No. Penjg Profesi Alasan Penerbitan Nota Peringatan Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Penddk. No. Penddk. 2. Dst III. 2. 1. 1. Pejabat Fungsional Auditor yang Diberhentikan No.LAMPIRAN SURAT Nomor : Tanggal : DAFTAR RINCIAN PENILAIAN PEJABAT FUNGSIONAL AUDITOR PADA ……………(diisi nama unit organisasi) I. Penjg Profesi Alasan Pemberhentian Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. 1. Pengws. Pengws. Pengws. Pengws. Pejabat Fungsional Auditor yang Naik Pangkat per …………. 2. Penddk. Dst IV. Penddk. Penjg Profesi Alasan Pembebasan Sementara Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Penddk. Dst Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Penjg Profesi Keterangan Nama NIP Jabatan Angka Kredit Pengb. Dst V. Penjg Profesi Keterangan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah . Pejabat Fungsional Auditor yang Tidak Naik Pangkat No. 2. Pejabat Fungsional Auditro yang Diberi Nota Peringatan No. 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful