FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT, KEPALA DAN LEHER

NAMA :
NIM :
HARI/TANGGAL :

I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Suku Bangsa :
Agama :

II. ANAMNESIS
Diambil dari :
Tanggal :
Pukul :
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 RIWAYAT PENGOBATAN

RIWAYAT ALERGI

RIWAYAT KEBIASAAN

III. STATUS GENERALIS

TANDA VITAL
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
KEPALA

Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Pupil :
Refleks Pupil :
Telinga :
Hidung :
Rongga Mulut :
Lihat status THT
Tenggorokan :
Maksilo fasial :
Leher :

THORAKS

Paru – paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
ABDOMEN

Inspeksi :

Palpasi : NT/ NL/ NK :

Asites :
Hepar :
Lien :
Perkusi :
Auskultasi :

EKSTREMITAS

Refleks fisiologis :

Refleks Patologis :

Oedem :

Motorik :

Parese :
STATUS THT
TELINGA

Aurikular
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Bentuk :
Besar :
Fistel :
Sikatrik :
Palpasi
Benjolan :

Pre-aurikular
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Fistel :
Sikatriks :
Palpasi
Nyeri tekan tragus :
Benjolan :
Perkusi
Nyeri ketok :

Retroaurikuler
Dekstra Sinistra
Inspeksi
Kulit :
Fistel :
Sikatriks :
Abses :
 Massa :

Palpasi
Nyeri tekan :
Benjolan :
Perkusi
Nyeri ketok :
Mastoid

Canalis Acusticus Eksternus

Dekstra Sinistra
Inspeksi
Kulit :
Serumen :
Sekret :
Granulasi :
Mukosa :
Oedem :
Jaringan granulasi:
Benda asing :
Palpasi
Nyeri tekan :

Membran Timpani
Refleks cahaya :
Perforasi :
Kolesteatoma :
Granulasi :
Hiperemis :
TES PENDENGARAN
Tes Berbisik :
Tes Penala
Tes Rinne :
Tes Weber :
Tes Schwabach:

HIDUNG

Dekstra Sinistra
Hidung luar
Inspeksi
Bentuk :
Deformitas :
Oedem :
Massa :
Perdarahan :
Palpasi
Nyeri tekan :
Krepitasi :

Rhinoskopi Anterior
Dekstra sinistra
Mukosa hiperemis :
Septum Nasi :
Konka Inferior :
Sekret :
Pasase Udara :
Massa :
Perdarahan :

Rhinoskopi Posterior
Koana :
Adenoid :
Orifficium Tuba :
Torus Tubarius :
Fossa Rusenmuller :

TRANSILUMINASI
Dekstra Sinistra
.......................................... Sinus Frontalis ........................................
.......................................... Sinus Maksilaris ........................................

RONGGA MULUT

Oral Hygiene :
Mukosa bucogingiva :
Gigi
Karang gigi :

Karies Gigi :

Fraktur :
Palatum :

TENGGOROKAN

Tonsil
Ukuran :
Hiperemis :
Kripta :
Detritus :
Perlekatan :
Lidah
Bentuk :
Warna :
Gerakan :
Parese :
Massa :

Orofaring
Dinding faring posterior :
Granula :
Post nasal drip :

Uvula :
Arcus Faring :
Refleks muntah :

LARINGOSKOPI INDIREK
Tonsila lingualis :
Valekula :
Plika ariepiglotika :
Epiglotis :
True vocal cord :
False vocal cord :
Rima Glotis :
Aritenoid :
Oesophagus :
Trakea :
MAKSILO FASIAL

Dekstra sinistra
Inspeksi
Bentuk :
Parese N VII :
Racoon eyes :
Massa :
Palpasi
Krepitasi :
Nyeri Tekan :
Parestesi :
Benjolan :
Maloklusi :

LEHER
Inspeksi
KGB Oedema Hematom Luka
Submental
Submandibula
Upper jugulare
Mid jugulare
Lower jugulare
Supra clavicula
Trigonum superior
 Palpasi
Massa KGB
Submental
Submandibula
Upper jugulare
Mid jugulare
Lower jugulare
Supra clavicula
Trigonum superior

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. DIAGNOSIS AKHIR

X. PENATALAKSANAAN

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :

XII. SARAN DAN USULAN