P. 1
askep JANTUNG BAWAAN

askep JANTUNG BAWAAN

|Views: 741|Likes:

More info:

Published by: Sachi Chantiq 사치 아름다움 on Oct 02, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/06/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN

PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
By: Lisna Annisa Fitriana, S.Kep, Ners
A. SISTEM SIRKULASI
JANIN
Selama janin didalam kandungan, kedua paru-paru
tidak berfungsi. Untuk memenuhi kebutuhan
pertukaran gas, nutrisi, dan exkresi janin sangat
tergantung pada ibu, dengan melalui plasenta
kebutuhan tersebut dapat terpenuhi.
Darah yang kaya akan oksigen dari plasenta kedalam
sirkulasi janin melewati umbiculus melalui vena
umbilical yang besar.
B. KAREKTERISTIK
SIRKULASI JANIN
%erdapat pirau (shunt) baik intraardiak (Foramen
Ovale) maupun extrakardiak (Duktus Arteriosus
Botali, Duktus Venosus Arantii).
Darah dari vena umbiculus sebagian besar (50%)
akan masuk ke parenkim hati dan kemudian melalui
venahepatica ke vena kava inferior. Sisanya masuk
ke vena kafa inferior melalui Duktus venosus.
Dua pertiga jumlah darah dari vena kava inferior
melalui atrium kanan dan Foramen Ovale menuju
atrium kiri dan selanjutnya diteruskan ke ventrikel
kiri dan aorta.
B. KAREKTERISTIK
SIRKULASI JANIN
Darah dari kepala dan ekstrimitas atas masuk ke
atrium kanan melalui vena kava superior, kemudian
mengalir ke ventrikel kanan. Selanjutnya darah
masuk ke arteri pulmonal. Jantung sebelah kanan
adalah daerah yang bertekanan lebih tinggi dari
jantung sebelah kiri oleh karena paru-paru yang
paru-paru. Darah kembali ke plasenta dari aorta
desending melalui dua arteri umbilical.
. PERUBAHAN SIRKULASI
PASA LAHIR
Segera setelah lahir akan terjadi perubahan sebagai
berikut:
1. %ahapan sirkulasi paru akan menurun karena
paru-paru akan berkembang dan aliran ke paru
akan meningkat.
2. %ahanan sirkulasi sistemik sehingga pirau (shunt)
baik intrakardiak maupun ekstrakardiak akan
berubah dari kiri ke kanan. Akibat pengembangan
paru, maka kadar oksigen dalam sirkulasi sistemik
juga akan meningkat.
. PERUBAHAN SIRKULASI
PASA LAHIR
. Sebagai akibat-akibat tersebut diatas, maka akan
terjadi penutupan Foramen Ovale, Duktus
Arteriosus, dan Duktus Venosus. Penutupan
Foramen Ovale terjadi pada jam-jam pertama
kehidupan extra uterin meskipun belum sempurna.
Demikian juga halnya dengan Duktus Arteriosus.
Pirau kanan ke kiri akan berlangsung lebih lama
pada 50% bayi yang banyak menangis, kadang-
kadang sampai beberapa bulan atau beberapa
tahun.
. ETIOLOGI PJB
Penyebab terjadinya PJB belum dapat diketahui
secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga
mempunyai pengaruh pada peningkatan angka
kejadian PJB.
Faktor-faktor tersebut adalah:
1. Faktor Prenatal
a. Ìbu meminum obat penenang atau jamu
b. Penyakit ibu (%ORCH)
c. Paparan sinar-X
2. Faktor Genetik
a. Anak yang lahir sebelumnya menderita
PJB
b. Ayah/Ìbu menderita PJB
c. Kelainan kromosom misalnya Down
Syndrome
d. Lahir dengan kelainan bawaan lain
E. PENGGOLONGAN PJB
PJB dapat dibagi atas dua golongan
besar, yaitu:
1. PJB ASÌANO%ÌK (%idak Biru)
2. PJB SÌANO%ÌK (Biru)
PJB ASIANOTIK (Tidak Biru)
a. AS (AtriaI SeptaI efect)
Defek: adanyak hubungan (lubang) abnormal
pada sekat yang memisahkan atrium kanan dan
atrium kiri.
Tipe AS
1. Ostium Primum (ASD 1), letak lubang dibagian bawah
septum, mungkin disertai kelainan katup mitral (Cleft =
Celah)
2. Ostium Sekundum (ASD 2), lubang berada ditengah
septum
. Sinus Venosus Defek, lubang berada diantara vena cava
superior dan atrium kanan.
PJB ASÌANO%ÌK (%idak Biru)
Gangguan Hemodinamik
%ekanan di atrium kiri lebih tinggi daripada tekanan
di atrium kanan, sehingga memungkinkan darah
dari atrium kiri mengalir ke atrium kanan.
Manifestasi
1. Bising sistolik tipe ejeksi didaerah sela iga. Dua/%iga
pinggir sternum kiri
2. Dispnea
. Aritima
Pengobatan Pembedahan penutupan defek.
PJB ASÌANO%ÌK (%idak Biru)
b. VS (VetrikeI SeptaI efect)
Defek: adanya hubungan (lubang) abnormal pada
sekat yang memisahkan ventrikel kanan dan
ventrikael kiri.
Tipe VS:
1. VSD Perimembran
2. VSD sub-arterial doubly commited
. VSD muskuler
Gangguan Hemodinamik
%ekanan ventrikel kiri yang tinggi memungkinkan darah
mengalir dari ventrikel kanan dan arteri pulmonalis.
Akibatnya terjadi peninggian tahanan vaskuler paru, dan
peningkatan tekanan arteri pulmonalis.
PJB ASÌANO%ÌK (%idak Biru)
Manifestasi
Bising pansistolik yang keras dibagian pinggir kiri bawah
sternum, menjalar ke perkordium.
Tanda-Tanda KIinis
%ergantung pada besar kecilnya defek, apabila
defek/lubang besar maka bayi akan mengalami
kegagalan pertumbuhan, berat badan tidak sesuai
dengan usianya.
KompIikasi:
Gagal jantung
Endokarditis
Ìnsufisiensi aorta
Hipertensi pulmonal (penyakit pembuluh darah paru
progresif)
PJB ASÌANO%ÌK (%idak Biru)
c. PA (Patent uktus Arteriosus)
Defek: adanya penghubung darah yang
menghubungkan aorta dan arteri pulmonalis.
Duktus arteriosus ini normal pada saat bayi dalam
kandungan. Oleh karena suatu hal, maka
pembuluh darah ini tidak menutup secara
sempurna setelah bayi lahir.
Gangguan Hemodinamik
Darah dari aorta yang bertekanan tinggi mengalir
melalui duktus tersebut ke arteri pulmonalis.
PJB ASÌANO%ÌK (%idak Biru)
Manifestasi
Bising kontinu yang
kasar didaerah pinggir
sternum kiri atas.
%ekanan nadi melebar.
%akikardia
Kardiomegali.
KompIikasi
Gagal jantung
Endokarditus
Hipertensi pulmonal
Pengobatan
Pada bayi cukup bulan
dengan pembedahan
(ligasi PDA), sekarang
sering digunakan coil
untuk menutup PDA
terutama pada anak-
anak/dewasa.
Pada bayi prematur
dengan Ìndomethatcin
PJB ASÌANO%ÌK (%idak Biru)
d. Stenosis PuImonaI (PS)
efek: adanya penyempitan atau obstruksi pada
muara arteri pulmonalis.
Gangguan Kemodinamik:
Oleh karena adanya obstruksi, maka aliran darah
ke paru-paru berkurang dan lama kelamaan akan
terjadi hipertropi ventrikel kanan.
PJB ASÌANO%ÌK (%idak Biru)
Manifestasi:
Sering tidak
memperlihatkan gejala,
tumbuh kembang anak
tidak terganggu, anak
seperti anak sehat.
Bunyi jantung ÌÌ terdengar
seperti melebar terutama di
daerah pinggir sternum,
obstruksi semakin berat
Bising sistolik kasar di ÌCS
ÌÌ kiri.
KompIikasi:
Curah jantung yang rendah
%ekanan vene sistemik
yang tinggi
Ìnfeksi endokarditis.
Pengobatan:
Pelebaran katup pulmonal
dengan balon (Baloon
Pulmonary Valvutomy) atau
pembedahan.
PJB ASÌANO%ÌK (%idak Biru)
e. oartatio of The Aorta
efek Penyempitan setempat dari aorta. Bisa
preduktal (sebelum duktus), juxta-duktus atau
post-duktal (distal duktus)
Gangguan Hemodinamik:
Peningkatan tekanan aorta proximal coartiaso dan
penurunan tekanan coartasis / bagian distalnya.
Pada tipe postduktal, tekanan darah tinggi dan hentakan
nadi yang kencang pada bagian tubuh yang menerima
darah dari pembuluh darah proximal.
PJB ASÌANO%ÌK (%idak Biru)
Manifestasi:
o Kram otot bisa terjadi akibat
peningkatan aktivitas dari
jaringan yang tidak
teroksigenasi. Anak
mengalami pening, sakit
kepala, pingsan, dan mimisan
akibat dari hipertensi.
o Bising sistolik mungkin ada
atau mungkin tidak. EKG pada
bayi mungkin menunjukkan
RVH. Mungkin terjadi
Biventrikuler hipertropi. Pada
usia dewasa gel % terbalik
pada prekardinal kiri atau
LAD.
KompIikasi:
o Perdarahan intrakranal dan
stroke
o Hipertensi
o Ruptur aorta
o Penyakit jantung hipertensi
o Gagal jantung kongestif
o Endokarditis
Pengobatan:
Reseksi bagian yang menyempit
dan menyambung ujung ke ujung
atau pemasangan graft pada
daerah itu.
PJB SIASNOTIK (Biru)
a. TetraIogi of FaIIot (TOF)
efek:
Defek septum ventrikel (VSD)
Stenosis pulmonal (PS)
Overriding Aorta
Hipertropi Ventrikel Kanan.
Gangguan Hemodinamik:
PS menghalangi aliran darah ke paru-paru dan
mengakibatkan peningkatan tekanan ventrikel kanan,
memaksa darah yang tidak teroksigenasi masuk
melewati VSD ke ventrikel kiri. Peningkatan kerja pada
ventrikel kanan menyebabkan hipertropi.
PJB SÌANO%ÌK (Biru)
Manifestasi:
o Anak-anak tampak sianosis dibibir
dan kuku-kuku, keterlambatan
tumbuh kembang, bentuk jari
tabuh, tubuh sering dalam posisi
jongkok untuk mengurangi
hipoksia.
o Pingsan atau keterbelakangan
mental bisa terjadi akibat hipoksi
kronik pada otak. Kejang dapat
terjadi setelah melakukan
aktivitas.
o Bising pansistolik biasanya
terdengar pada batas kiri sternum
bagian tengah sampai bawah,
biasanya disertai thrill.
o Gambaran foto toralis, adanya
gambaran seperti boot dan
lapangan paru yang oligemik.
o EKG memperlihatkan hipertropi
ventrikel kanan.
KompIikasi
o Polisitemia
o %rombophlebitis
o Emboli
o Penyakit pembuluh darah otak,
abses otak
o Hiperpnea dengan sianosis berat
dapat berakibat tidak sadarkan diri
dan meninggal.
Pengobatan:
Paliatif pada nenonatus:
o Waterston Shunt menghubungkan
lubang disisi aorta dengan sisi
arteri pulmonalis kanan. Pada bayi
atau anak-anak.
o Blalock-%aussia Shunt
anastomosis.
PJB SÌASNO%ÌK (Biru)
b. Transposition of the Great Artesies (TGA)
efek: arteri pulmonalis keluar dari ventrikel dan
aorta keluar dari ventrikel kanan; tidak ada
hubungan antara sirkulasi sistemik dan pulmonal.
KompIikasi:
o Gagal jantung
o Hipoksia yang berakibat kematian.
PJB SÌASNO%ÌK (Biru)
KeIainan Penyerta dan
Hemodinamik:
o Supaya anak dapat hidup
harus ada pencampuran
darah bersih dan kotor,
hubungan ini bisa terjadi
ditingkat atrial (ASD), ventrikel
(VSD) atau pembuluh darah
besar (PDA)
o Namun adanya defek-defek
tersebut dapat meningkatkan
terjadinya gagal jantung
kongestif, karena darah yang
mengalir dari jantung ke paru-
paru sangat meningkat.
o Bunyi jantung bervariasi ter-
gantung tipe defek penyerta.
o %ergantung dari tipe dan
besarnya kelainan penyerta.
Anak-anak dengan
komunikasi (pencampuran
darah) yang meminum akan
mengalami sianotik berat dan
memburuk pada saat lahir.
%api apabila defek septum
atau PDA yang besar,
mungkin sianotik ringan dan
gagal jantung kongestif lebih
menonjol.
o Kardiomegali lebih jelas
beberapa minggu setelah
lahir.
PJB SÌASNO%ÌK (Biru)
GejaIa-gejaIa PJB
Gejala-gejala yang sering dialami penderita PJB antara
lain:
1. Sakit dada
2. Sesak nafas
. Palpitasi
4. Pusing dan sinkope
5. Batuk-batuk
6. Kelelahan
7. Edema
8. Sianosis
9. Squatting/jongkok
10. Kesulitan dalam
pemberian makan /
menetek.
PJB SÌASNO%ÌK (Biru)
Asuhan Keperawatan
Dalam diagnosis keperawatan perlu dilakukan
pengkajian data dari hasil:
a. Anamnesa
b. Ìnspeksi
c. Palpasi
d. Perkusi
e. Auskultasi
Anamnesa
Hal yang perlu dilakukan dalam melakukan ha ini adalah:
1. Riwayat perkawinan
pengkajian apakah anak ini diinginkan atau tidak, karena
apabila anak tersebut tidak diinginkan kemungkinan selama
hamil ibu telah menggunakan obat-obat yang bertujuan
untuk menggugurkan kandungannya.
2. Riwayat kehamilan
Apakah selama hamil ibu pernah menderita penyakit yang
dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin, seperti
hipertensi, DM, atau penyakit virus seperti rubela khususnya
bila terserang pada kehamilan trimester pertama.
. Apakah diantara keluarga ada yang menderita penyakit yang
sama.
Anamnesa
4. Apakah ibu / ayah perokok (terutama selama hamil)
5. Apakah ibu/ayah pernah menderita penyakit kelamin seperti
siphillis
6. Sebelum hamil apakah ibu mengikuti KB dan bentuk KB
yang pernah digunakan
7. Obat-obat apa saja yang pernah dimakan ibu selama hamil
8. Untuk anak sendiri apakah pernah menderita penyakit
demam rematik
9. Apakah ada kesulitan dalam pemberian makan/minum
khususnya pada bayi
10. Obat-obat apa saja yang pernah dimakan anak.
iagnosa keperawatan
Beberapa contoh masalah keperawatan atau diagnosa
keperawatan:
1. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
sehubungan dengan:
Oksigen dan nutrisi tidak adequat
Ìsolasi sosial
2. Ìntoleransi aktivasi s/d suplai dan kebutuhan oksigen
tidak seimbang.
. Gangguan body image sampai dengan intoleransi
terhadap aktivitas dan merasa berbeda dari teman lain.
Diagnosa keperawatan
4. Potensial sering terjadi infeksi sampai dengan ketahan
fisik yang kurang baik.
5. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit
sampai dengan kurangnya informasi
6. Gangguan proses dalam keluarga sampai dengan
keperawatan anak
7. Gangguan psikologis pada anak dan keluarga sampai
dengan masa perawatan dim rumah sakit.

 $$%$#&$ 
$0,2,,33//,,2,3/:3,3 0/:,5,7:
5,7: 9/,-071:38 &39:20203:0-:9:,3 5079:,7,3,8 3:978 /,30708,338,3,9 907,39:35,/,-: /03,320,:5,8039, 0-:9:,390780-:9/,5,9907503:  ,7,,3,,,,34803/,75,8039,0/,,2 87:,8,33200,9:2-.::820,:;03, :2-.,,3-08,7 

.7/.320.03.:2-.7    .3.::880-.310747 $8..03.. 47.1.7..39 .3.30.3.32.97:2.5.5079.97:27/.347.0203:: .380. #%#$% $#&$ %07/.203 ..7/.0 2. :9:8'0348:87..8: 0..8:05../.9./.:5:3097.31074720..03970 7/. .05.302:/.397.3:93.310747 20.:..2.3/.7.479.7./907:8.0348:8  :.0.03.203 .03..::9:8.957. :9:8790748:8 49./.: 8:39 -.7..9/.: .:2.03..7032..3-08.

/..07. 2.3./.  .9./. .8:50747 02:/.320...8:0 ..3..97:2.3.39:380-0.740..3 $0.7907:2-.03970.8.03.7.:/:./..3 . /0803/320.30-93/./.7: 5.705.:./.703.70.3 5.39:380-0.7..7.7 .3089729.8:0.02-.82.05.8039.3 203.479. #%#$% $#&$ .5.3:93.7.3.3-0790.7: .7: 5..7:.79075:243.

3.3 -..305.9  .3-0702-.: 8:39  -...3/.397.770./.:5:30897.7: .703.3907.7:....9   %.950302-.380-.5.. !#&$#&$ !$# $007...57.74803/..32033.387:.7/.7: 2./507:-./..888902 :.7..85.2.7:...3.287:.888902803.7. 5.3.8090.3.7: 5.. -07:9  %..32033.3 5.3 -07:-.3203:7:3.7/.387:...

0907..3-.:.3:./.3 907.2.:-0-07..38..5.9 .-:./.203..990780-:9/./5.38 .38:30-. !#&$#&$ !$#  $0-..3 47.-0-07.307. 0/:5.3097..25.3.3.2 .347.  02.25079.:90732085:3-0:28025:73.203 ./503:9:5. -.8 2.-.5..3..3:9:8790748:8  !7..203 .3 . 5. 9.0 :9:8 790748:8 /.3:9:8'0348:8 !03:9:5.2.../.3./03.9.-.3-07./.9.:3  .

.9.5.:.5./3.-0-07.5./.3./.9.9.7  .5.7.!-0:2/. !. 2025:3. .89 909.7./.3!  .94790780-:9.947.5.9-: % # .5033.3.950303.383.: 80./.  .2: - !03. -:2023:24-.3//:.1.9/09.7:5.947!703. %  ! !030-. 0.-907..3.947 1.503.

.3.780-0:23. . 3. ! - .203/079..9470309 .

-:203/079.3742484228.30.3 .43 $3/7420 / .7/03.3-. 0.! ...3.3.3.3.

7:  !$ % 7: . !  ! !/.8/:.3 -08..443.5.9.7 .9:  !$ % %/.9/-.

3.9:5297....3-07../.32028..97:2.7: .97:27  %50$    89:2!72:2 $ 09. 8:50747/./903.. 8059:2 2:33/8079.$059.3./.3 :-.97:2.3  .7. 89:2$0:3/:2 $ :-.. $ 97. 019 0.3 . 8059:2 $3:8'0348:8010 :-.9 010./.:-:3.-3472.9.03.3/.3-07.0.3.3././.3 .3/-.010. 5.3-..80.39.3.3.3.!$ % %/.:-.

7: .202:33.97:270-93/.3/.3./.3.70..8    838894950008//.3024/3. /.80. :.7.3:.97:27203.3/.3.07.75.31089.3  .7.97:2.90.3.97:2.2 %0.3 803.!$ % %/.3 /.

. 53789073:27 8530.3/010  . 792.%. !034-.3 !02-0/.3503:9:5.9.

7/./. 203.3024/3.-3472..!$ % %/.5.3 '$8:- .3.2 %0.03970.07  %50'$    '$!07202-7.79075:243.9 010.32028.3..393202:33.8  .8  -.390.907./5033.3.3..3 .39.9.3.9.7.3.7. 80.3:./.3./4:-.03970.3.:-:3.93.7: /.79075:243.010.039707.7: - '$ '0970$059.3 .7907.0397.3/.3.3/.3.3 5033.8:075.42290/ '$2:8:07 .3/.3.3 :-.

3/.38 %07.39:35.5.-08./010 .!$ % %/. 89073:2 203./.307.3/.-..70.. /010..38894.8 835.31089.3. %.35377-.7: .8/-.7050747/:2  %.

2 0.  425. 503.:-..3:8..9-.9502-::/..7: 5747081 ./. /03.3-08..5.3.808:.-.39:3 3/4.7/98 38:18038..... 50790385:243.35079:2-:.72.7.39/.479.3203.8     .3 -07.

503:-:3/.-.790748:833472..7..9-.3-0790.2 .7.7.2 .8090.3 203:-:3.8. 8025:73.7  .3.../.3. 2.393203.3:.8  :9:8.703.7...3024/3./. ! !.7 20.8:./.79075:243.9:..479.203:9:580.:/:9:890780-:90.479. 502-::/.8  .!$ % %/.79075:243.5.3.7: .7.3.39/.9039:9:8790748:8 010././.3  0.3/:3.

::5-:. !034-.8.9.7 %.  425.3 8073/:3.7/9:8 50790385:243.9./.7/420.7//.2. .3502-0/.3 /03.3 .-.33.31089.4 :39:203:9:5! 907:9.!$ % %/.7.07.8 834393:...5...8  %0.3 ../200-..7: .537 89073:27..3./.8 .3 !..39:3 3/4.7/.3.3.3. .8! 80.

/.9.  !.-.5702.9:7 /03.3 .33/4209.8./0.

/. 2:.3..8  .7.3/..03970. !$ 010.3.7: 5.5030259.:4-897:85.7.4-897:8 2.79075:243.3./.3.2 0.3 907.. 05.3:.3/./5079745.7: / $903488!:243.3..0.3024/3.9.3.703.3  ...7:-07:7.2.2./.!$ % %/.7.

393 310803/4.3  .8 $0739/.53789073:2  4-897:8802.9 838894.3703/.7.7'.3 !00-.7907:9.9.443 !:243..3.8 :7.3-.8.:942 .3: .3-07..3. 805079.7/$ 7  425.7: .7 805079200-. 9/.39:3907/03.9  :3..3.31089.3.30.39:3.9:55:243.07.9..3.3./ /. /03.03088902 .9.3.907.: 502-0/.  9:2-:02-.2.80.!$ % %/.43 .7/98  !034-. 202507. %0.

3 503:7:3.479./:9:8 . 8..479.3809025.390. 570/:9. 010!030259.4.88.5742.!$ % %/.3:.2   !033.3.7: 0 4. /89.9.79.7.3.3.9441%0479.4.84/.390.79.79. 80-0:2/:9:8 :9.3.9.: 5489 /:9.3024/3. /:9:8.9/.

3/89..7.3039.3203072.7.  !. /.93/../.-.-..39:-:.7502-::/.7./.9505489/:9.3.  .303./.3 3./. 90.3..3/.35.5742.

8 3.570.8/.9.!$ % %/.7 . 9074803.9.9/./.75079038  4 8388942:33.3 .2:33203:3:..8.31089.9.9.:2:339/.8 4 !07/..3203./. ./.7.3228.479. /.-.3.3. 5.9.39:35079038 4 .8 4 7.3 /./.3397.9..32030259 /.7: .9.24949-8.3. -..0397:075079745 !.39/. :8./../.3.7/98 !034-.07. 203.2-:3::30::3 .9 5033.25033 8. 538./0.0%907-./ .195.9 05.8..73.7.39:3430891 4 3/4.7/3.9.:502.3 #0808-.-.:   425. 5.907.3 #' :33907.7.3 89740 4 5079038 4 #:59:7.37.9:  .3. 4 !03./.

35033.3.7: 5. !$  .03970.32030-.-. %097.!$$ % 7: .077/3479.5.307.9'$0.39/.  5079745'03970.039707 !033.7.05..35079745  .3.3024/3.7..7.390.82.3.8.3 203.7:/.441./.2 !$203.3. .3.3:.8: 200.-.3.03970.3  ./.3  202.9.9.9.49 %  010  0108059:2.9074803.03970 '$  $9034885:243.3/.

7..3 -039:.3:: :: 0907./03.3 :-.7. .3.-8.3 2039.7 9.31089.8789073:2 -.3.25488 434:39:203:7.5.8.03970.3/7 /.9-07.-80849.75.907.3488-07.25.38.915.3.-. 907/03.9.479././03.9548 7435.-: 9:-:8073/.3903.7./.  4 .9502-::/.3.8.20.8. .  ./8079. 0.49.79075:243.35.388 .9.3 9:2-:02-.9.:0907-0.97  4 .9..$:39 .4.3 !.-.-.  4 !38. 4 507530.31494947.32033.3  425.3./8090.49.8  4 835.9.7.9 /.9./.!$ % 7: . .38894-. 4 %742-450-98 4 2-4 4 !03..9.3 548.8942488  .3488/--7 /.2-..99/.5.5. %..3.3.3.3/.3 ./. .9.2-.3.9.3.35079745 .:.3402  4 202507.2-.7:.25.3.  -.8.3.-.30343.9 907.8 4 3.3/88.8.:88./.3805079-449/.:.8 .3 !.8.  !034-./.3 ./.9:8 4 .9078943$:39203:-:3.-.8 4 !48902.

  425.888902/.7.03970/. :-:3.!$$ % 7: - %7.39.38548943419070.79075:243.9.87:..479.39/.3 .35:243.03970.7/.80:.7..9790808 % 010.-.3./.902..8 4 ..7.39:3 4 548.0:.3-07.3.7/.3 .

3 ...3 -08.7.03970 '$ ..9  4 :3.25:7.9/:5 .9. $ .349-07.8 503.7  .7.7:8./.8./.0-0.39:3/..:!.23:8090.7/.25:7..703./3.7/420.3.3 203.32023:2.92033.3./.7: 5.34973.. . -08././ /93.3.9.3.9.33-8.7  %.!$$ % 7: 0.39:3950/010503079.5.. .3 /./.3 42:3.3.3!03079.2 4 $:5./.5.9/.  3.28..73.8907 . 4 4 %07.-078/./03.39:3-07.39:3 430891 .7950/.7.3503079.7.3.7.39:305.9.5.3-08.7 ! 4 . .3 907.0.92033..7.3 203.:502-::/.3 /..3 202-:7:5.3 024/3.../010 /010 90780-:9/.7:8.39:34308910- 203434  .97.3/.34947  :-:3.-..7  2:338.9./0108059:2 .2:3.503.5.5.907..8 -0-07.

..!.39.. .. 0.3  $.59..! 0.!$$ % 7: 0.3488  !.8  $.2503/079.7.  $08.993.8  $6:.9/.. 0.38073/./.1.3.  /02.

32.383450  08:9..3.434  !:83/..2 502-07.3/.

9: 203090   00.3 .  ..9: -.

2308.8 / !07:8 0 :8:9. - 38508 ./.34880507.3/.3 503.9.9.2/.:.7.30507. 3.5.!$$ % 7: 8:..8 ..3507:/...9. !.3 .8 .

9.0:./.3.9..34-.3972089075079.33 805079 5079038  .9.3.3 8.3/:3.3.3 5.3.:9/.  #.3.380..  5./33./.9 4-.2.90.7.703..3/.2.2-:90.35.3-079::./.3.3.3203/079.2.2.:. ..9507. .220.90780-:99/.503.. .-.9..3.7:5748085079:2-:.9.0.39. -. .9202503.9.80.3507:/.3/33.3 503.33.5.:.5.:503.2-:5073..203/079.203:3.2..3.:8:83./.2.5.302:33.7:88050797:-0..2308.  .3.....3 :39:203::7.    #..3 /.907807.503..7.

3.2308.        5.-:..

2 5....2..50744 907:9.80.2.-:.

23805079 858 $0-0:2.2 &39:.3-:80.32.9../.803/7.2502-07....9 4-./2.08:9..8.2702..35073.5.503.35073.3 -.203/079./:3.503.3.5.203/079.-:203:9/..2.9 5..3/.5073...2.5073...5..3.3-039: .9 /02.90.

35073.-.8.23:2 :8:83.3.  ./2.3. -.9..5..5..9 4-./.

9.8..350702-.9..3 0-07.9 84..0507.9.5.:/.3/03.3   803/.9.9.3.43942.348.3  .33:9789/./06:.   39407...35079:2-:.38..348. 0507.3 80:-:3.0507..88.3/.3..8848.3:.

/.8/.3.3:.-07-0/././.339407.3  .3-4/2.3  .25./8:5./03.08.5.802-.30-:9:.7902.3207.38 907.9.34803 9/.8.9.

9.348.0507.7.3574808/.25.9  .8. .3.9039.8.3:.20:.3584485.8.30:.3/27:2.3:7.33.3:.7...3     !49038./03..32.3.  :7.350309.3 18.309.8 .9.30:./03.507.3.25.8073907.7..31472. /03.3-..3503.9.3 0507./31088./.:..25.9 8.8./..3:7./03.25.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->