No Pendaftaran

:

PSBSMA -

* No Pendaftaran diisi oleh Petugas

A. Data Pribadi Siswa
Nama Calon Siswa : Nama Panggilan : Tempat, Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Laki-Laki Islam Budha Golongan Darah : Alamat : No. Telp : Pihak yg dihubungi : Ayah Ibu No HP : Wali Siswa A B Perempuan Protestan Konghuchu O Katolik Tidak diketahui AB Hindu

B. Data Pendidikan Sebelumnya
Asal Sekolah : Nomor STL : Lama Belajar : Nilai SKHUN : Tgl STL : Tahun

C. Data Pribadi Calon Siswa No. Nama Penyakit Tingkat Kelas Tahun Sakit Keterangan

D. Hobi Hobi Olah Raga Hobi Seni Hobi Organisasi Hobi Lain-Lain

E. Data Ayah
Nama : Alamat : Nomor Telephone: Nomor Handphone:

F. Data Ibu
Nama : Alamat : Nomor Telephone: Nomor Handphone:

Data Wali Nama : Alamat : Nomor Telephone: Nomor Handphone: .G.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful