FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA UNGGULAN

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

A. KETERANGAN PRIBADI

Nama Lengkap :_______________________________

Foto
Tempat dan tanggal lahir :_______________________________ Warna
Terbaru
Agama :_______________________________
Jenis kelamin : (Laki-laki/Perempuan)* 3 X 4 cm
Status : (Belum nikah /Nikah)*
Nama Orangtua :_______________________________________________
Alamat (saat ini) :_______________________________________________
Kota/Kab/Propinsi :_______________________________(Kode Pos)_______
Telepon ( rumah ) :_______________________________________________
( hand phone ) :_______________________________________________
( fax) :_______________________________________________
E-mail :_______________________________________________
Pekerjaan :_______________________________________________
Status Pendidikan (saat ini) :________________________________(D3/D4/S1/S2/S3)*
Kelas/Semester (saat ini) :_______________________________________________
Jurusan yang Diminati :________________________________(D3/D4/S1/S2/S3)*

B. KETERANGAN INSTANSI ASAL

Nama Instansi :_______________________________________________

Nama Kepala Instansi :_______________________________________________
Jabatan :_______________________________________________
Alamat Instansi :_______________________________________________
Kota/Kab/Propinsi :_______________________________(Kode Pos)_______
No. Telepon :_______________________________________________
No. Fax :_______________________________________________
* = Lingkari yang sesuai dengan pilihan
 C. PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DICAPAI

Tahun Masuk
s/d Jenjang Nama Jurusan Predikat
Tahun Keluar Pendidikan Institusi Kelulusan
Pendidikan
s/d (SMA/SMK/MA)*

s/d (D1/ D3/D4)*

s/d S1

s/d S2

s/d S3

* = Lingkari yang sesuai dengan pilihan

D. DATA ORGANISASI

Jabatan di Instansi tempat

Nama Organisasi Tahun
Organisasi Organisasi
s/d
s/d
s/d
s/d

E. DATA PERLOMBAAN / KEJUARAAN

Bidang Lomba Tingkat Peringkat Tempat Tahun

F. PENGALAMAN KERJA

--+- Nama Jabatan

Institusi/Perusahaan Bergerak dibidang Pekerjaan Waktu

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ s/d
s/d

s/d

s/d
G. PELATIHAN LANJUTAN / SEMINAR / KURSUS

Bidang Tempat, Nama Tingkat Lama Waktu

lembaga

s/d

s/d

s/d

s/d

H. PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH

Jawablah masing-masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda.

1. Seperti apakah daerah tempat asal saya?

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan
daerah?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa
unggulan dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 I. USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI

Tuliskan rencana tema/judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program
D3/D4/S1), thesis (untuk beasiswa program S2), disertasi (untuk beasiswa program S3) yang
berkaitan dengan pengembangan potensi daerah anda. ( mohon berkas usulan dilampirkan
di lembar akhir form aplikasi dalam bentuk proposal)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan
diatas adalah benar.

........................, ...... - ................ - 20....

( Nama Lengkap )

Sekretariat Beasiswa Unggulan

Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Jl. Jenderal Sudirman Depdiknas Ged.C Lt.7
Jakarta - 10270
Telp/Fax: (021) 5738181, 5709446
www.beasiswaunggulan.depdiknas.org
beasiswaunggulan@gmail.com