SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

SEBAGAI PETUGAS TKHI/PPIH BIDANG KESEHATAN

TAHUN 1428 H/ 2007 M

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
.bn/bt : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profesi : ..........................................
............
Instansi : ..........................................
............
Alamat : ..........................................
Instansi ............
Telp : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . .
............

Bertugas sebagai : 1. TKHI Kloter …….../Emb………

2. PPIH Bidang Kesehatan

Dengan ini menyatakan Mengundurkan Diri sebagai petugas

kesehatan haji tahun 1428 H/2007 M, dikarenakan alasan :
1. Kesehatan
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................
..............................

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

dalam keadaan sadar, tanpa tekanan dari pihak manapun.

. . . . . . . . .. . . . . . . , . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .2007
Yang menyatakan,

Materai 6.000

(..........................................
............)