Anda di halaman 1dari 2

PEKAN OLAHRAGA PROVINSI (PORPROV)LAMPUNGVI-2010

2010 TULANG BAWANG


PANITIA BESAR PORPROV LAMPUNG VI-2010
KONI KabupatenTulangbawang
Jl.LintasTimur – Menggala
Telp / Fax. (0726)21393
Hp.085279317307 , 085268614083
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP KEDUA (ENTRY BY NAME)
OFFICIAL CABANG OLAHRAGA : CATUR

KABUPATEN/KOTA : TULANG BAWANG BARAT SINGKATAN

NO NAMA TANGGAL LAHIR JENIS STATUS/ PEKERJAAN JABATAN


TGL BLN THN KELAMIN GOL.DARAH
1. SIRDIN EFENDI, S.Pd. 11 12 1964 LAKI-LAKI KAWIN / O PNS -
2. Drs.ALI AKMAN 13 07 1955 LAKI-LAKI KAWIN / AB PNS -

JUMLAH 2 ORANG

ATLIT CABANG OLAHRAGA : CATUR


KABUPATEN/KOTA : TULANG BAWANG BARAT SINGKATAN

NOMOR NAMA TANGGAL LAHIR TINGGI BERAT STATUS/ PENDIDIKAN PEKERJAAN PRESTASI
EVENT TGL BLN THN CM KG GOL.DARAH TERBAIK
BEREGU :
1.SAPTO UTOMO 17 03 1987 160 50 TIDAK KAWIN SMP SWASTA -
2.UNTUNG BUDI.H 02 04 1969 160 55 KAWIN / O S1 PNS -
PUTRA 3.ADIL USMAN 15 09 1965 160 57 KAWIN / A S1 PNS -
4.MOCH.ASMUNI 12 02 1956 160 65 KAWIN / O DIII SWASTA -
5TEGUH WIRWAN 10 01 1966 165 55 KAWIN / O S1 PNS -

1.OKTA FANI.N 14 10 1995 160 45 TIADAK KAWIN SMA PELAJAR -


PUTRI 2.RAMDHANA.P.H 25 01 1997 150 40 TIDAK KAWIN/B SMP PELAJAR -
3.AUFARA MAHAYUM 11 02 1997 157 43 TIDAK KAWIN / A SMP PELAJAR -

JUMLAH 8 ORANG
PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN CATUR SELURUH INDONESIA
TULANG BAWANG BARAT

Senin, 30 Agustus 2010 SULISYONO, S.Pd.


KetuaUmum