HISTORIA CLNICA

• AA
• 1A-5M/F/N
• Manga- Mascarenha
• Historia fornecida pela mae na enfermaria de
malnutricao
• QP: Diarreia e inchaco nos pes
 Anamnese
• Inicio incidioso de diarreia com muco ha 5 dias.
Diarreia pastosa, amarela,abundante 4 dejeccoes
por dia e foi agravando com passar do tempo.
Sem relaccao com alimentacao.
Ha 3 dias atras desenvolveu edema progressivo,
que primeiro iniciou nos pes e depois apareceu
na face.
Nega: febre, vomitos, tosse, alteracao do apetite.
Refere tto com coartem, paracetamol e SRO para
diarrei.
 Revisao por aparelho/ sistema
• Geral: s/ictericia, s/palidez, s/cianose
• ORL:s/otorreia, s/ otalgia, s/ lesoes bucais
• Respiratorio/ Cardiobvascular: s/tosse, s/
sudorese nocturna, s/cancaso facil.
• Sistema nervoso: s/ convulsao, s/ disturbios
visuais, s/ fraqueza muscula.
• Gastointestinal: s/ vomitos, refere diarreia
• genitourinario: s/ queixas
• Historia pregresa
• Nega doencas cronicas(TB, Asma, DM)
• Nega internamentos e cirurgias anteriores
• Nega tranfusoes
• Historia prenatal/parto/neonatal
• Gravidez com boa evolucao, sem complicacoes,
mae nao fez teste de HIV.
• Parto vaginal, intitucional, peso ao
nascimento2.200g,chorou logo apos nascimento
 Historia alimentar
• Desmame brusco com 1 ano de idade,
• Tomava somente leite maternoate 1ano,
depois parou aos 1 ano e introduziu alimentos
solidos.
• Habitos alimentares: peq. Almoco-papa soja,
Almoco- arroz/massa com peixe fresco, jantar-
o que restou do almoco
• Prato unico come com mao.
• Historia do desenvolvimento
– Sentou com 5 meses, andou e ficou de pe com
1ano, fala com 6meses.
• Curva de peso
– Abaixo do percentil 3%
• Imunuzacao completa
 Historia familiar, social e pessoal
• Niguem em casa refere mesma sintomatologia
• s/ historia de doencas cronicas (Tb,HIV,
asma,DM, Epilepsia,
• s/ historia de contaco co TB
• Casa T2 vivem 5 pessoas, s/ corrente electrica,
busca agua na torneira e nao trata, usa rede
mosquiteira
 EXAME OBJECTIVO
• S.nais vitais
• Temp- 36,7
• Fc- 100 b/min
• Fr- 25 I/min
• Peso –
• Altura
• P/A
 EXAME FISICO
• GERAL
• Moderado, consciente, vigilante, hipoactiva,
irritabilidade facil, letargica, mucosas
hipocoradas, hidratada.
• Edema nos membros inferiores++ e
extremidades frias
• Estado nutricional nao satisfatorio- sinal de
vestido largo, cabelos lisos e castanhos,
• s/palidez, s/cianose, s/ ictericia, s/unhas em
vidro de relogio, s/malformacoes visiveis
 EXAME FISICO
• Pele: s/ lesoes
• Cabeca: tamanho normal, sem lesoes no couro
cabeludo, fontanela e suturas fechadas
• olhos: simetricos, esclera s/ alteracoes,
secrecao purulente
• Boca: s/ lesoes
• Ouvido: CAE sem lesoes, MT s/ alteracao
• Pescoco: forma, dimensoes, mobilidade normal
•
 EXAME FISICO
• SR: torax simetrico, com respiracao
toracoabdominal, s/ dispneia, s/ tiragem
intercostal, s/ uso de musculos acessorios,
movimentos toracicos simetricos, FTV normal,
som claro pumonar, MV mantido biateral, s/
roncos, s/sibilos
• SCV: choque de ponta nao visivel mas
palpavel no 4EIC normocinetico,
s/inurgitamento da jugular, Tr< 2s, pulsos
palpaveis nas 4 extremidades, B1 e B2
audiveis sem sopros
 EXAME FISICO
• ABD: ligeira distencao, s/ hernias, s/ massas
visiveis, s/ cicatriz, s/ circulacao colateral, sons
HAE presentes
• Mole, s/ massas palpaveis, s/ HEM
• Percursao normal, s/ sinal de onda liquida,
s/macicez movel
• Genitalia e regiao Anal: sem lesoes
 EXAME FISICO
• Musculo esqueletico
• M e CV: se/ assimetrias, s/deformidade, s/
atrofia, movimentos activos e passivos
normais, forca muscular normal
• Neurologico : s/ sinais meningeos
RESUMO
 DD
• GEA
• PARASITOSE INTESTINAL
• KWASHIOKOR
• SINDROME NEFROTICA
 EXAMES
• HEMOGRAMA(25/08/1 • TRM(25/08/10):+
0): • HTZ(25/08/10)++
• WBC: 8,6 *10^3 • PARASITOLOGICO DAS
• RBC: 5,07*10^6 FEZES
• Hgb: 9,8 • COPROCULTURA
• MCV: 63,9 • UROCULTURA
• PLT: 529*10^3
DIAGNOSTICO DEFINITIVO