P. 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

|Views: 4,330|Likes:
Dipublikasikan oleh Frans Rumthe

More info:

Published by: Frans Rumthe on Oct 06, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/24/2013

pdf

text

original

CONTOH KASUS Kasus 1: Tn. A 33 th, datang ke UGD diantar masyarakat.

Menurut keterangan, pasien tersebut sedang berjalan kaki ditabrak sepeda motor. Dari hasil pemeriksaan didapatkan: suara nafas stridor, ada darah didalam mulut, pernafasan 30 x / mnt, irama teratur, nadi : 110 x/mnt, irama reguller, kekuatan: lemah. TD: 80/0 mmHg. Akral dingin, suhutubuh 36 oC peraksila. Terdapat luka terbuka didaerah temporal kanan. Apa yang akan saudara lakukan pada pasien tersebut.

Kademi Keperawatan Baramuli

1

........... Lain-lain………………  Mengobservasi frekwensi ............................ Jenis kelamin: Lk/Pr No.........telp.... B.FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama pasien…………… Umur……….... PENGKAJIAN Keluhan utama: Riwayat penyakit: Pengkajian keperawatan A. Breathing Pola nafas:  Apneu  Dyspneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu Aktual  Resiko Pola nafas tidak efektif Aktual  Resiko Gangguan pertukaran gas Kademi Keperawatan Baramuli 2 ... irama kedalaman suara nafas.. Diagnosa Medik : Datang ke RS tanggal: pukul: Kendaraan:  Ambulan 118.................. Airway  Bebas  Tidak bebas: Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing  Suara nafas: Normal  Stridor  Tidak ada suara napas Lain-lain……………… Masalah/Diagnosa Keperawatan Aktual  Resiko Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif Aktual  Resiko Jalan nafas tidak efektif Tindakan keperawatan  Membersihkan jalan nafas  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler. chin lift................................  Mobil pribadi...................  Melakukan jaw thrust............................... RM: - Nama keluarga……………………....  Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar........Tlp.......... Alamat rumah.............. Alamat kantor:....... ...........................  Mengajarkan teknik batuk efektif...........................  Memasang oro/ naso faringeal airway  Melakukan auskultasi paru secara periodic.......................... Agama…………………………..................... Pekerjaan………………………....  Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan B...... .....  Melakukan pengisapan lendir.  Kendaraan lain...............

.. nyeri bertambah saat digerakkan. Circulation Akral:  Hangat  Dingin Pucat :  Ya  Tidak Cianosis : Ya  Tidak Pengisian Kapiler  < 2 detik  > 2 detik Nadi: Teraba  Tidak teraba Frekuensi ……………… X/mnt Irama:  Reguller  Irreguler Kekuatan:  Kuat  Lemah Tekanan darah .  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah cedera.  Mengukur tanda-tanda vital....Frekuensi nafas: ………… X/mnt Bunyi Nafas:  Vesikuler Whezing  Stridor  Ronchi Irama Nafas Teratur  Tidak teratur Penggunaan otot Bantu nafas  Retraksi dada  Cuping hidung Jenis pernafasan:  Pernafasan dada:  Pernafasan perut Hasil AGD:  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi  Memperhatikan pengembangan dinding dada  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi Kolaborasi: pemberian O2. Lain-lain……………… Kademi Keperawatan Baramuli 3 .... penurunan tekanan nadi. penurunan mobilitas. pucat...  Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.. perubahan sensori / baal dan kesemutan.  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.  Mengobservasi keseimbangan cairan.  Mengkaji kekuatan nadi perifer.  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi. mmHg Perdarahan :  Ya  Aktual  Resiko Gangguan perfusi jaringan perifer. dan pemeriksaan AGD Lain-lain……………… Lain-lain……………… C..

..  Memonitor perubahan turgor.  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra indikasi...  Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.. cc Lokasi pendarahan....  Memonitor intake –output caitan setiap jam: pasang kateter dll.  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi  Mengkaji tanda-tanda vital..  Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan. Kelembaban kulit : Lembab  Kering Turgor:  Normal  Kurang Luas luka bakar ….  Memberikan cairan melalui intra vena....  Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.  Mengukur tanda-tanda vital  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran. Akral:  Hangat  Dingin Pucat :  Ya  Tidak Cianosis : Ya  Tidak Pengisian Kapiler  < 2 detik  > 2 detik Nadi: Teraba  Tidak teraba Tekanan darah .......  Mengobservasi kecukupan cairan Kolaborasi...Tidak Jika Ya ………..( ) luka bakar ( ) perdarahan.. membrane mukosa dan kapilary refill. Respon Cahaya +/ Ukuran pupil:  Isokor  An Isokor Diameter  1mm  2 mm  3mm  4mm  Aktual  Resiko Gangguan perfusi jaringan serebral Kademi Keperawatan Baramuli 4 . Disability. Pupil  Normal.  Monitor hasilAGD dan laporkan D...  Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan.. mmHg Perdarahan :  Ya Tidak Jika Ya ………. Cc Lokasi pendarahan.. Kelembaban kulit : Lembab  Kering Turgor:  Normal  Kurang Lain-lain……………… Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: ( ) diare.  Pemberian Oksigen  Pemasanagan infuse. % Grade: Lain-lain………………  Aktual  Resiko Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr. Kolaborasi:  Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line. tingkat kesadaran. ( ) muntah. Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa E: M: V: Pada Anak : A V P U.. koloid jika darah tranfusi susah didapat Lain-lain………………  Mengkaji karakteristik nyeri ......

ukuran luas cm2 . Adanya jejas/ luka pada daerah….. saturasi oksigen.kedalaman luka: Keluhan nyeri: .0C Lamanya terpapar suhu panan/dingin.( ) oksigen ( ) Infus ( ) perekaman EKG. saturasi oksigen.  Memberikan terapi sesuai indikasi Lain-lain………………………..Daerah nyeri: ..Lama nyeri: . gunakan pendekatan PQRST.TTV..  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri  Kolaborasi untuk pemberian terapi ( ) analgetik.………...  Membuka pakaian (menjaga privasi)  Melakukan penurunan suhu tubuh... Fahrenheit ( Suhu Tubuh) Suhu……. Adanya trauma pada daerah.. Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP Lain-lain………………  Aktual  Resiko gangguan suhu hyperthermia  Nyeri hasilnya.  Mengajarkan teknik relaksasi.. ... Fahrenheit ( Suhu Tubuh) Suhu…….  Mengkaji karakteristik nyeri.jam Riwayat pemakaian obat. Motorik  Ya  Tidak Kekuatan otot / Skala Lovetts Lain-lain……………… Exposure.Jenis nyeri : Lain-lain……………… F. irama jantung  Melindungi pasien lingkungan yang dingin  Membuka semua pakaian pasien yang basah  Melakukan penghangatan tubuh F...0C Lamanya terpapar suhu panan/dingin.. kesadaran.. kompres dingin/evaporasi/ selimut pendingin (cooling banket)  Mencukupi kebutuhancairanperoral  Memberikan oksigen seui dengan instruksi  Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit Memberikan terapi anti piretik Memberikan cairan melalui intra vena Lain-lain………………  Monitor .jam Riwayat  Cedera kepala  Hipoglikemia  Aktual  Resiko gangguan suhu hypothermia Kademi Keperawatan Baramuli 5 .Penilaian Ekstremitas Sensorik  Ya  Tidak. tingkat kesadaran. TTV. Lain-lain………………  Mengobservasi suhu tubuh.

 Menganjurkan pasien agar tidak menggosok/ menggaruk kulit yang melepuh  Mengantisipasi jikatindakan daiast gagal melakukan gastric lavage dengan air hangat . darah yang masih dingin Lain-lain……………… pasien secara bertahap ( 1 oC/ jam ) dengan selimut tebal / warm blanket  Mengkaji tanda –tanda cedera fisik akibat cedara dingin : kulit melepuh . ( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika di perlukan Lain-lain……………… Paraf dan nama jelas (………………………… …) Nip……………………… .. menggigil. Dampak tindakan Medis ( iatrogenic) ( ) pemberian cairan infus yang terlalu dingin ( ) Pemberian tranfusi. timbulnya bula/ vesikel. Kolaborasi untuk ( ) Memberikan oksigen seui dengan instruksi ( ) Memberikan cairan melalui intra vena dengan cairan yangv hangat. Kademi Keperawatan Baramuli 6 . edema.

Form Nama Pasien No. Medikal record Tanggal Jam : Tindakan keperawatan dan evaluasi : : : Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf TINDAKAN KEPERAWATAN Kademi Keperawatan Baramuli 7 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->