Anda di halaman 1dari 7

CONTOH KASUS

Kasus 1:
Tn. A 33 th, datang ke UGD diantar masyarakat. Menurut
keterangan, pasien tersebut sedang berjalan kaki ditabrak sepeda
motor. Dari hasil pemeriksaan didapatkan: suara nafas stridor, ada
darah didalam mulut, pernafasan 30 x / mnt, irama teratur, nadi :
110 x/mnt, irama reguller, kekuatan: lemah. TD: 80/0 mmHg. Akral
dingin, suhutubuh 36 oC peraksila. Terdapat luka terbuka didaerah
temporal kanan.
Apa yang akan saudara lakukan pada pasien tersebut.

Kademi Keperawatan Baramuli 1


FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama pasien…………… Umur……….. Jenis kelamin: Lk/Pr


No. RM: -
Nama keluarga…………………….
Agama…………………………..
Pekerjaan………………………..
Alamat kantor:.....................................telp....................................
Alamat rumah.............................................................................
............................................................................Tlp..............................................................
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal: pukul:
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. ;..........................
B. PENGKAJIAN
Keluhan utama:

Riwayat penyakit:

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan


Keperawatan

A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas


 Bebas Gangguan bersihan jalan  Memberikan posisi nyaman
 Tidak bebas: nafas tidak efektif fowler / semi fowler.
Pangkal lidah jatuh   Mengajarkan teknik batuk
Sputum  Aktual  Resiko efektif.
Darah  Jalan nafas tidak efektif  Melakukan pengisapan
Spasme  lendir.
Benda Asing   Memasang oro/ naso
Suara nafas: faringeal airway
Normal   Melakukan auskultasi paru
Stridor  secara periodic.
Tidak ada suara napas  Memberikan posisi miring
Lain-lain……………… mantap jika pasien tidak
sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin
lift.
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi ,
Pola nafas: Pola nafas tidak efektif irama kedalaman suara
 Apneu  Dyspneu nafas.
 Bradipneu  Takhipneu Aktual  Resiko  Mengobservasi
 Orthopneu Gangguan pertukaran gas penggunaan otot bantu
pernafasan

Kademi Keperawatan Baramuli 2


Frekuensi nafas: …………  Memberikan posisi semi
X/mnt fowler jika tidak ada kontra
indikasi
Bunyi Nafas:  Memperhatikan
 Vesikuler Whezing pengembangan dinding dada
 Stridor  Ronchi  Melakukan fisioterapi dada
jika tidak ada kontra indikasi
Irama Nafas Kolaborasi: pemberian O2,
Teratur  Tidak teratur dan pemeriksaan AGD

Penggunaan otot Bantu Lain-lain………………


nafas
 Retraksi dada  Cuping
hidung

Jenis pernafasan:

 Pernafasan dada:
 Pernafasan perut

Hasil AGD:

Lain-lain………………

C. Circulation  Aktual  Resiko  Mengawasi adanya perubahan


Akral: Gangguan perfusi warna kulit.
 Hangat  Dingin jaringan perifer.  Mengukur tanda-tanda vital.
Pucat :  Ya  Tidak  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
Cianosis : Ya  Tidak  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan
Pengisian Kapiler cairan.
 < 2 detik  > 2 detik  Meninggikan daerah yang cedera
jika tidak ada kontraindikasi.
Nadi: Teraba  Tidak  Memberikan cairan peroral jika
teraba memungkinkan.
Frekuensi ………………  Mengobservasi tanda-tanda
X/mnt adanya kompartemen syndrom
Irama:  Reguller  ( nyeri lokal daerah cedera, pucat,
Irreguler penurunan mobilitas, penurunan
Kekuatan:  Kuat  tekanan nadi, nyeri bertambah saat
Lemah digerakkan, perubahan sensori /
baal dan kesemutan.
Tekanan darah ............. Lain-lain………………
mmHg
Perdarahan :  Ya

Kademi Keperawatan Baramuli 3


Tidak
Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit :
Lembab  Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Lain-lain………………

Adanya riwayat kehilangan  Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi


cairan dalam jumlah besar: ( Volume cairan tubuh  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
) diare, ( ) muntah,( ) luka kurang dari kesadaran.
bakar ( ) perdarahan. kebutuhan.  Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan.hingga 2000 –
Akral: 2500 cc/ hr.
 Hangat  Dingin  Memberikan cairan melalui intra
Pucat :  Ya  Tidak vena.
Cianosis : Ya  Tidak  Memonitor perubahan turgor,
Pengisian Kapiler membrane mukosa dan kapilary
 < 2 detik  > 2 detik refill.
Nadi: Teraba  Tidak  Memonitor intake –output caitan
teraba setiap jam: pasang kateter dll.
Tekanan darah ..... mmHg  Menyiapkan alat-alat untuk
Perdarahan :  Ya Tidak pemasangan CVP jika diperlukan.
Jika Ya ………. cc  Memonitor CVP dan perubahan
Lokasi pendarahan............... nilai elektrolit tubuh.
Kelembaban kulit : Kolaborasi:
Lembab  Kering  Melakukan infus dengan jarum
Turgor:  Normal  Kurang yang besar 2 line.
Luas luka bakar …. %  Menyiapkan pemberian tranfusi
Grade: darah jika penyebabnya perdarahan,
Lain-lain……………… koloid jika darah tranfusi susah
didapat
Lain-lain………………

D. Disability.  Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .


Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
Tingkat kesadaran : jaringan serebral  Mengobservasi perubahan
Nilai GCS dewasa tingkat kesadaran.
E: M: V:  Meninggikan kepala15-30o jika
Pada Anak : A V P U. tidak ada kontra indikasi.
Pupil  Normal,  Mengobservasi kecukupan cairan
Respon Cahaya +/ -
Ukuran pupil:  Isokor Kolaborasi;
 An Isokor  Pemberian Oksigen
Diameter  1mm  2 mm  Pemasanagan infuse.
 3mm  4mm  Monitor hasilAGD dan laporkan

Kademi Keperawatan Baramuli 4


Penilaian Ekstremitas hasilnya.
Sensorik  Ya  Tidak.  Memberikan terapi sesuai indikasi
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lain-lain……………………….
Lovetts
Lain-lain………………

Exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri,


Adanya trauma pada gunakan pendekatan PQRST.
daerah;………..  Mengajarkan teknik relaksasi.
Adanya jejas/ luka pada  Membatasi aktifitas yang
daerah…. meningkatkan intensitas nyeri
- ukuran luas cm2  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- kedalaman luka: ( ) analgetik,( ) oksigen ( )
Infus
Keluhan nyeri: ( ) perekaman EKG.
- Daerah nyeri: Lain-lain………………
- Lama nyeri:
- Jenis nyeri :

Lain-lain………………
F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)  Aktual  Resiko  Mengobservasi suhu tubuh, TTV,
Suhu…….0C gangguan suhu kesadaran, saturasi oksigen.
Lamanya terpapar suhu hyperthermia  Membuka pakaian (menjaga
panan/dingin........jam privasi)
Riwayat pemakaian obat.  Melakukan penurunan suhu
Riwayat penyakit : tubuh; kompres dingin/evaporasi/
 Metabolik selimut pendingin (cooling
 Kehilangan cairan banket)
 Penyakit SSP  Mencukupi
Lain-lain……………… kebutuhancairanperoral
 Memberikan oksigen seui dengan
instruksi
 Melakukan pengambilan darah
untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit
Memberikan terapi anti piretik
Memberikan cairan melalui intra
vena
Lain-lain………………

F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)  Aktual  Resiko  Monitor .TTV, tingkat kesadaran,


Suhu…….0C gangguan suhu saturasi oksigen., irama jantung
Lamanya terpapar suhu hypothermia  Melindungi pasien lingkungan
panan/dingin........jam yang dingin
Riwayat  Membuka semua pakaian pasien
 Cedera kepala yang basah
 Hipoglikemia  Melakukan penghangatan tubuh

Kademi Keperawatan Baramuli 5


 Dampak tindakan pasien secara bertahap ( 1 oC/ jam )
Medis ( iatrogenic) dengan selimut tebal / warm blanket
( ) pemberian cairan infus  Mengkaji tanda –tanda cedera
yang terlalu dingin fisik akibat cedara dingin : kulit
( ) Pemberian tranfusi. melepuh , edema, timbulnya bula/
darah yang masih vesikel, menggigil.
dingin  Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok/ menggaruk kulit yang
Lain-lain……………… melepuh
 Mengantisipasi jikatindakan
daiast gagal melakukan gastric
lavage dengan air hangat .

Kolaborasi untuk
( ) Memberikan oksigen seui
dengan instruksi
( ) Memberikan cairan melalui intra
vena dengan cairan yangv hangat.
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika di perlukan
Lain-lain………………

Paraf dan nama jelas

(…………………………
…)
Nip………………………
..

Kademi Keperawatan Baramuli 6


Form : Tindakan keperawatan dan evaluasi
Nama Pasien :
No. Medikal record :
Tanggal :

Jam TINDAKAN Paraf Jam EVALUASI Paraf


KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Kademi Keperawatan Baramuli 7