CONTOH KASUS Kasus 1: Tn. A 33 th, datang ke UGD diantar masyarakat.

Menurut keterangan, pasien tersebut sedang berjalan kaki ditabrak sepeda motor. Dari hasil pemeriksaan didapatkan: suara nafas stridor, ada darah didalam mulut, pernafasan 30 x / mnt, irama teratur, nadi : 110 x/mnt, irama reguller, kekuatan: lemah. TD: 80/0 mmHg. Akral dingin, suhutubuh 36 oC peraksila. Terdapat luka terbuka didaerah temporal kanan. Apa yang akan saudara lakukan pada pasien tersebut.

Kademi Keperawatan Baramuli

1

..... Jenis kelamin: Lk/Pr No.................  Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan B........... Agama………………………….. Breathing Pola nafas:  Apneu  Dyspneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu Aktual  Resiko Pola nafas tidak efektif Aktual  Resiko Gangguan pertukaran gas Kademi Keperawatan Baramuli 2 ..FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama pasien…………… Umur………... Lain-lain………………  Mengobservasi frekwensi ........  Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar.....................  Melakukan pengisapan lendir................. RM: - Nama keluarga……………………....Tlp............................. ......  Memasang oro/ naso faringeal airway  Melakukan auskultasi paru secara periodic............ Airway  Bebas  Tidak bebas: Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing  Suara nafas: Normal  Stridor  Tidak ada suara napas Lain-lain……………… Masalah/Diagnosa Keperawatan Aktual  Resiko Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif Aktual  Resiko Jalan nafas tidak efektif Tindakan keperawatan  Membersihkan jalan nafas  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler. chin lift..... Diagnosa Medik : Datang ke RS tanggal: pukul: Kendaraan:  Ambulan 118.......................................... .........................................telp... Alamat rumah. Pekerjaan………………………................. B................. irama kedalaman suara nafas..........  Mengajarkan teknik batuk efektif.......................  Kendaraan lain.........  Melakukan jaw thrust............. Alamat kantor:...  Mobil pribadi. PENGKAJIAN Keluhan utama: Riwayat penyakit: Pengkajian keperawatan A................

..  Mengawasi adanya perubahan warna kulit. dan pemeriksaan AGD Lain-lain……………… Lain-lain……………… C..  Mengukur tanda-tanda vital.. mmHg Perdarahan :  Ya  Aktual  Resiko Gangguan perfusi jaringan perifer.  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.. perubahan sensori / baal dan kesemutan.  Mengkaji kekuatan nadi perifer.. Lain-lain……………… Kademi Keperawatan Baramuli 3 .  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah cedera...Frekuensi nafas: ………… X/mnt Bunyi Nafas:  Vesikuler Whezing  Stridor  Ronchi Irama Nafas Teratur  Tidak teratur Penggunaan otot Bantu nafas  Retraksi dada  Cuping hidung Jenis pernafasan:  Pernafasan dada:  Pernafasan perut Hasil AGD:  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi  Memperhatikan pengembangan dinding dada  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi Kolaborasi: pemberian O2...  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi..  Mengobservasi keseimbangan cairan. nyeri bertambah saat digerakkan. penurunan tekanan nadi. pucat. penurunan mobilitas. Circulation Akral:  Hangat  Dingin Pucat :  Ya  Tidak Cianosis : Ya  Tidak Pengisian Kapiler  < 2 detik  > 2 detik Nadi: Teraba  Tidak teraba Frekuensi ……………… X/mnt Irama:  Reguller  Irreguler Kekuatan:  Kuat  Lemah Tekanan darah .  Memberikan cairan peroral jika memungkinkan..

 Memonitor perubahan turgor.  Memonitor intake –output caitan setiap jam: pasang kateter dll. Kolaborasi:  Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line...... % Grade: Lain-lain………………  Aktual  Resiko Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan.  Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.. Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa E: M: V: Pada Anak : A V P U.. Disability. cc Lokasi pendarahan.  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi  Mengkaji tanda-tanda vital...hingga 2000 – 2500 cc/ hr... koloid jika darah tranfusi susah didapat Lain-lain………………  Mengkaji karakteristik nyeri .... mmHg Perdarahan :  Ya Tidak Jika Ya ………. tingkat kesadaran....  Mengukur tanda-tanda vital  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran. Respon Cahaya +/ Ukuran pupil:  Isokor  An Isokor Diameter  1mm  2 mm  3mm  4mm  Aktual  Resiko Gangguan perfusi jaringan serebral Kademi Keperawatan Baramuli 4 ..... membrane mukosa dan kapilary refill.  Memberikan cairan melalui intra vena..  Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan. Akral:  Hangat  Dingin Pucat :  Ya  Tidak Cianosis : Ya  Tidak Pengisian Kapiler  < 2 detik  > 2 detik Nadi: Teraba  Tidak teraba Tekanan darah .( ) luka bakar ( ) perdarahan....  Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh..  Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan..  Monitor hasilAGD dan laporkan D.  Mengobservasi kecukupan cairan Kolaborasi. Kelembaban kulit : Lembab  Kering Turgor:  Normal  Kurang Lain-lain……………… Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: ( ) diare.  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra indikasi. Pupil  Normal.. ( ) muntah.Tidak Jika Ya ……….. Cc Lokasi pendarahan. Kelembaban kulit : Lembab  Kering Turgor:  Normal  Kurang Luas luka bakar …..  Pemberian Oksigen  Pemasanagan infuse...

………. Adanya jejas/ luka pada daerah…. irama jantung  Melindungi pasien lingkungan yang dingin  Membuka semua pakaian pasien yang basah  Melakukan penghangatan tubuh F.. gunakan pendekatan PQRST.. kesadaran.Lama nyeri: .. Adanya trauma pada daerah......Jenis nyeri : Lain-lain……………… F..jam Riwayat pemakaian obat.  Memberikan terapi sesuai indikasi Lain-lain……………………….0C Lamanya terpapar suhu panan/dingin.  Mengajarkan teknik relaksasi.0C Lamanya terpapar suhu panan/dingin.( ) oksigen ( ) Infus ( ) perekaman EKG.. Fahrenheit ( Suhu Tubuh) Suhu……. Lain-lain………………  Mengobservasi suhu tubuh. Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP Lain-lain………………  Aktual  Resiko gangguan suhu hyperthermia  Nyeri hasilnya. saturasi oksigen. kompres dingin/evaporasi/ selimut pendingin (cooling banket)  Mencukupi kebutuhancairanperoral  Memberikan oksigen seui dengan instruksi  Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit Memberikan terapi anti piretik Memberikan cairan melalui intra vena Lain-lain………………  Monitor . saturasi oksigen..jam Riwayat  Cedera kepala  Hipoglikemia  Aktual  Resiko gangguan suhu hypothermia Kademi Keperawatan Baramuli 5 . tingkat kesadaran.  Membuka pakaian (menjaga privasi)  Melakukan penurunan suhu tubuh.  Mengkaji karakteristik nyeri.. Fahrenheit ( Suhu Tubuh) Suhu……..Penilaian Ekstremitas Sensorik  Ya  Tidak.. .  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri  Kolaborasi untuk pemberian terapi ( ) analgetik.ukuran luas cm2 .Daerah nyeri: .kedalaman luka: Keluhan nyeri: . Motorik  Ya  Tidak Kekuatan otot / Skala Lovetts Lain-lain……………… Exposure. TTV...TTV.

timbulnya bula/ vesikel.. darah yang masih dingin Lain-lain……………… pasien secara bertahap ( 1 oC/ jam ) dengan selimut tebal / warm blanket  Mengkaji tanda –tanda cedera fisik akibat cedara dingin : kulit melepuh . Dampak tindakan Medis ( iatrogenic) ( ) pemberian cairan infus yang terlalu dingin ( ) Pemberian tranfusi.  Menganjurkan pasien agar tidak menggosok/ menggaruk kulit yang melepuh  Mengantisipasi jikatindakan daiast gagal melakukan gastric lavage dengan air hangat . Kolaborasi untuk ( ) Memberikan oksigen seui dengan instruksi ( ) Memberikan cairan melalui intra vena dengan cairan yangv hangat. edema. ( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika di perlukan Lain-lain……………… Paraf dan nama jelas (………………………… …) Nip……………………… . Kademi Keperawatan Baramuli 6 . menggigil.

Medikal record Tanggal Jam : Tindakan keperawatan dan evaluasi : : : Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf TINDAKAN KEPERAWATAN Kademi Keperawatan Baramuli 7 .Form Nama Pasien No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful