Daftar Perlengkapan Survei Lapangan

Status perlengkapan
No Kegiatan Uraian PIC Volume
Sebelum
1 Lokasi Survai Peta lokasi
nama desa dan kecamatan
jarak tempuh
2 Persiapan personel Jumlah anggota tim yang akan ikut
3 Kendaraan OprasionaJumlah dan Jenis Kendaraan
4 Persiapan Peralatan Peralatan umum
GPS
Peta Lokasi
kamera
Baterai kamera dan GPS

Fisika Kimia
Botol Sampel air
Water Checker : pH, Temperatur, DO, dll
Current Meter
Sound Level meter
Air monitoring
Plastik sampel tanah
Bor tanah
bahan kimia pengawet

Biologi
Meteran
planktonent
ekman grab
botol sampel plankton
plastik sampel sedimen
larutan Lugol
Larutan formalin

Sosial Budaya Kesehatan

Kuisioner
Ekspedisi
Surat Jalan dari lembaga
perlengkapan
Setelah
 Daftar Kebutuhan Data Dalam Penyusunan Dokumen Li

NO Kebutuhan Data
A Nama Kegiatan yang akan di dokumenkan
B Penanggung Jawan:
1. Nama :
2. Jabatan:
3. Alamat, TLP/Fax
C Lokasi Kegiatan
1. Alamat :
2. Desa/Kelurahan:
3. Kabupaten:
4. Propinsi
5. TLP/FAX
6. Koordinat lokasi kegiatan
7. Luas lokasi kegiatan
8. Sempadan lokasi kegiatan:
a. Sebelah utara berbatasan dengan:
b. Sebelah selatan berbatasan dengan:
c. Sebelah timur berbatasan dengan:
d. Sebelah barat berbatasan dengan:
9. Peta lokasi kegiatan
D Dokumen Legal Formal Pemrakarsa/perusahaan
E Perizinan atau bukti formal yang dapat berupa surat atau
dokumen yang diterbitkan dari instansi yang berwenang yang
memberikan izin atau rekomendasi pelaksanaan kegiatan

F Jelaskan Maksud, Tujuan dan untuk apa kegiatan ini

dilaksanakan (siapa yang menerima manfaat kegiatan)
G Jenis Kegiatan: (jelaskan jenis-jenis kegiatan yang berlagsung)

H Uraian umum Kegiatan:

1. Sebutkan dan jelaskan sarana dan prasarana utama dan
pendukung kegiatan
2. Gambarkan denah/layout sarana dan prasarana dilokasi
kegiatan
4. Tampilkan foto-foto lokasi dan sarana prasarana yang ada
5. Gambarkan diagram alir kegiatan dan penjelasan dari
diagram alir
6. Jelaskan rincian pelaksanaan tahapan-tahapan kegiatan
Peralatan:
1. Sebutkan jenis peralatan kerja utama serta alat-
alat berat yang dipergunakan dalam kegiatan
2 .Jelaskan fungsinya masing-masing
3. Sebutkan jumlah peralatan yang dimiliki
4. Foto-foto peralatan yang ada
Bahan baku/material
1. Nama dan jenis bahan baku/matrial utama kegiatan
2. Nama dan jenis bahan baku/material pendukung
3. Sumber bahan Baku/material
4. Jumlah bahan baku/material yang dipergunakan perbulan
5. Gambarkan material ballance dari seluruh bahan
baku/material yang dipergunakan
6. Sebutkan sumber dan volume air bersih yang dibutuhkan
7. Gambarkan water ballance dari pelaksanaan kegiatan
8. Kemana tujuan pemaran hasil kegiatan/hasil produksi
9. Berapa volume hasil kegiatan/hasil produksi
perbulan/pertahun
10. Foto-foto bahan baku/material yang digunakan
10. Foto-foto hasil kegiatan/hasil produksi
SDM/Tenaga Kerja
1. Jelaskan sistem perekrutan tenaga kerja
2. Sebutkan kualifikasi dan jumlah tenaga kerja
3. Sebutkan jumlah tenaga kerja lokal
4. Gambarkan struktur organisasi kegiatan (dalam struktur
upayakan ada bagian yang mengurus permasalahan
lingkungan).

5. Jelaskan sistem pemutusan hubungan kerja

Pengelolaan dan Pemantauan lingkungan
1. Sebutkan dan Jelaskan sistem Kesehatan, keselamatan
kerja dan lingkungan hidup (K3LH) yang telah diterapkan
2. Berapa volume limbah padat Non B3 yang
dihasilkan perbulan
3. Jelaskan pengelolaan limbah padat Non B3 yang
dihasilkan. Apakah dibuang kesuatu tempat atau
diserahkan kepada orang lain/pengumpul limbah.
(lampirkan dokumennya bila diserahkan kepengumpul
limbah)

4. Berapa volume limbah cair Non B3 yang dihasilkan

perbulan
5. Jelaskan pengelolaan limbah cair Non B3 yang dihasilkan
(apakah dialirkan langsung kesuatu tempat atau diolah di
WWTP/IPAL)

6. Bila menggunakan WWTP/IPAL, jelaskan teknis

pengolahannya dan lampirkan layout dimensi
WWTP/IPAL

7. Berapa volume limbah padat B3 yang dihasilkan perbulan

8. Jelaskan pengelolaan limbah padat B3 yang dihasilkan,
apakah dibuang kesuatu tempat atau diserahkan kepada
orang lain/pengumpul limbah. (Lampirkan dokumennya
bila diserahkan kepengumpul limbah)

9. Berapa volume limbah cair B3 yang dihasilkan perbulan

 10. Jelaskan pengelolaan limbah cair B3 yang dihasilkan
apakah dibuang kesuatu tempat atau diserahkan kepada
orang lain/pengumpul limbah. (Lampirkan dokumennya
bila diserahkan kepengumpul limbah)

11. Apakah selalu dilakukan perawatan terhadap mesin-

mesin dan peralatan yang mengasilkan gas buang.
Jelaskan teknisnya

12. Lampirkan SOP pengelolaan limbah padat, cair dan gas

Non B3
13. Lampirkan SOP pengelolaan dan penyimpanan limbah
tergolong B3
14. Berapa rata-rata volume kendaraan keluar masuk lokasi
kegiatan (dibedakan kendaraan berat dan ringan)
15. Lampirkan SOP trasnportasi/kendaraan pengangkut
16. Lampirkan SOP perawatan terhadap mesin-mesin dan
peralatan yang mengasilkan gas buang.
17. Apakah pernah dilakukan pemantauan pengukuran
kualitas air drainase/sungai di lokasi kegiatan (bila ada
lampirkan hasilnya)

18. Apakah pernah dilakukan pemantauan pengukuran

kualitas air tanah di lokasi (bila ada lampirkan hasilnya)
19. Apakah pernah dilakukan pemantauan pengukuran
kualitas udara ambien di lokasi (bila ada lampirkan
hasilnya)

20. Apakah pernah dilakukan pemantauan pengukuran

kualitas udara emisi khususnya Generator listrik dan
kendaraan operasional (bila ada lampirkan hasilnya)

I Data Sosekbud kesmas

1. Monografi desa/kelurahan dan kecamatan
2. Data kesehatan masyarakat
n Data Dalam Penyusunan Dokumen Lingkungan

Sumber Data Ketersediaan Data Keterangan

BPS, Instasi Desa, Lur, Cam
BPS, Puskesmas
 Kuesioner Penyusunan Dokumen Lingkungan

Tanggal :
Kecamatan/Desa :
Enumerator :
Aturan pengisian Kusioner : Pilih salah satu yang menurut anda paling tepat
A. Identitas Responden
1 Nama/umur :
2 Pendidikan terakhir : < SD SD SLTP SLTA
3 Alamat :
4 Lama Tinggal : < 1 thn 1-5 thn > 5 thn
5 Pekerjaan :
6 Total seluruh pengeluaran/bln : < 1 jt 1-2 jt 2-5 jt > 5 jt
7 Jumlah seluruh anggota keluarga : 2 org 3 org 4 org 5 org
B. Persepsi Masyarakat
1 Anda mengetahui kegiatan Perusahaan sangat
: setuju ragu-ragu tidak setuju
setuju
2 Anda setuju dengan kegiatan Perusahaan sangat
: setuju ragu-ragu tidak setuju
setuju
3 Perusahaan pernah memberikan bantuan kepada sangat
masyarakat : setuju ragu-ragu tidak setuju
setuju
4 Masyarakat merasa diuntungkan dengan sangat
keberadaan Perusahaan : setuju setuju ragu-ragu tidak setuju
5 Kegiatan Perusahaan tidak mencemar air sangat
permukaan disekitarnya : setuju ragu-ragu tidak setuju
setuju
6 Kegiatan Perusahaan tidak mengganggu lalulintas sangat
disekitarnya : setuju ragu-ragu tidak setuju
setuju
7 Perusahaan menerima tenaga kerja dari sangat
masyarakat sekitarnya : setuju ragu-ragu tidak setuju
setuju
8 Kegiatan Perusahaan tidak mencemari airtanah sangat
disekitarnya : setuju ragu-ragu tidak setuju
setuju
9 Kegiatan Perusahaan tidak mencemari udara sangat
disekitarnya : setuju ragu-ragu tidak setuju
setuju
10 Kegiatana Perusahaan tidak menimbulkan
kebisingan disekitarnya : sangat setuju ragu-ragu tidak setuju
setuju

Catatan/keterangan tambahan hasil wawancara:

Enumerator
 PT

> 5 org

sangat tdk
setuju
sangat tdk
setuju
sangat tdk
setuju
sangat tdk
setuju
sangat tdk
setuju
sangat tdk
setuju
sangat tdk
setuju
sangat tdk
setuju
sangat tdk
setuju

sangat tdk
setuju

Responden
 Ekspedisi Penyusunan Dokumen Lingkungan

No Nama Instansi/Alamat Tanda Tangan Saran/ Masukan

1

10

11

12

13
SURVEY LAPANGAN
Areal/Lokasi :
Data Primer

suhu
No Tgl Pkl Stasiun Koordinat Ketinggian Desa/Kec Cuaca Bising suhu air pH Air DO DHL Angin Arah
udara
o o
mdpl C dBA C mg/l m/s

10

Keterangan:

Tanggal:
Penangung Jawab Lapangan Pengawas Petugas Lapangan
Lembab