Anda di halaman 1dari 35

REFERAT

SYSTEMIC LUPUS
ERYTHEMATOSUS

PEMBIMBING:
Dr. Riza Mansyoer,
SpA

Disusun Oleh:
Isti Ansharina Kathin
030.05.122

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Umum Daerah Koja
Periode 7 Desember 2009 – 13 Februari 2010
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
KATA PENGANTAR

1
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT. karena atas berkah dan kasih
sayang-Nya maka tugas pembuatan referat yang berjudul Systemic Lupus Erythematosus
ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya.
Pembuatan referat ini merupakan salah satu tugas wajib yang harus dikerjakan
dalam rangka kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak, periode 7 Desember
2009 – 13 Februari 2010.
Pada kesempatan ini saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr.
Riza Mansyoer, SpA atas segenap waktu, tenaga dan pikiran yang telah diberikan dalam
membimbing dan mengarahkan saya sehingga saya dapat menyelesaikan referat ini.
Terima kasih pula saya sampaikan kepada Dr. Bambang H. Sigit, SpA; Dr. Dewi Iriani
SpA; dan Dr. Yahya G. Lubis, SpA atas bimbingan yang telah diberikan selama
kepaniteraan klinik ini berlangsung.
Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh rekan-rekan
kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Koja periode 7 Desember 2009 – 13
Februari 2010 atas kebersamaan yang indah dan kerjasama yang terjalin selama ini.
Tidak lupa juga kepada kedua orangtua dan keluarga atas dukungan moril dan materil
yang telah diberikan terus menerus.
Saya menyadari bahwa referat ini masih terdapat banyak kekurangan, oleh karena
itu saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan referat ini.
Besar harapan saya, agar kiranya penyajian referat ini dapat bermanfaat bagi siapapun
yang membacanya.

Jakarta, Januari 2012

Penulis

DAFTAR ISI

2
1. Kata Pengantar .................................................................................................... i
2. Daftar Isi ............................................................................................................. ii

3. BAB I : PENDAHULUAN ................................................................................ 1

4. BAB II : PEMBAHASAN
A. Definisi .................................................................................................... 3
B. Etiologi .................................................................................................... 3
C. Epidemiologi ........................................................................................... 5
D. Patogenesis .............................................................................................. 5
E. Manifestasi Klinis ................................................................................... 9
F. Bentuk-Bentuk Lupus
F. 1. Nefritis Lupus ................................................................................ 13
F. 2. Lupus Diskoid ............................................................................... 19
F. 3. Sistem Saraf Pusat ......................................................................... 19
F. 4. Arthritis Lupus .............................................................................. 20
F. 5. Serositis Lupus (pleuritis, perikarditis) ......................................... 20
F. 6. Fenomena Raynaud ....................................................................... 21
F. 7. Gangguan Darah ............................................................................ 21
G. Lupus Neonatus ...................................................................................... 21
H. Penatalaksanaan ...................................................................................... 22
H. 1. Kortikosteroid ............................................................................... 23
H. 2. Hidroklorokuin .............................................................................. 25
H. 3. Asam Asetilsalisilat dan Obat-Obat AINS .................................... 25
H. 4. Obat-Obatan Imunosupresif ........................................................... 25
H. 5. Plasmapharesis ............................................................................... 26
H. 6. Splenektomi ................................................................................... 26
H. 7. Transplantasi Sumsum Tulang atau Sel Punca .............................. 26
I. Memonitor Perajalanan Penyakit .............................................................. 26
I. 1. Proteksi Terhadap Matahari ............................................................ 27
I. 2. Imunisasi ......................................................................................... 27

3
I. 3. Diet dan Olahraga ........................................................................... 28
J. Prognosis ................................................................................................... 28

5. BAB III : KESIMPULAN ................................................................................... 30

6. Daftar Pustaka ...................................................................................................... 31

BAB I
PENDAHULUAN

4
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE atau Lupus), adalah penyakit multiorgan yang
berdasarkan kelainan imunologik. Organ yang sering terkena yaitu sendi, kulit, ginjal,
otak, hati, dan lesi dasar pada pada organ tersebut adalah suatu vaskulitis yang terjadi
oleh karena pembentukan dan pengendapan kompleks antigen-antibodi. SLE ditandai
dengan pembentukan bermacam-macam antibodi yang ditujukan terhadap komponen inti
sel, yaitu DNA, RNA, dan nukleoprotein. Kadang-kadang awalnya hanya satu organ
yang terkena selama beberapa bulan atau tahun yang kemudian berkembang ke beberapa
organ lain.1
SLE pada anak sangat beragam dalam tingkat keparahannya. Beberapa anak dapat
menderita penyakit yang ringan dengan gejala sedikit serta tidak ada keterlibatan organ
penting, sedangkan pada beberapa anak lain dapat tampak sakit berat serta ada
keterlibatan beberapa organ.2
Mendiagnosis SLE pada anak juga tidaklah mudah. Pada banyak kasus, dapat
muncul gejala seperti demam, nyeri sendi, arthritis, ruam kulit, nyeri otot, lelah, dan
kehilangan berat badan yang nyata. Semua gejala ini tentunya tidak spesifik. Dibutuhkan
beberapa pemeriksaan laboratorium untuk mendukung maupun menyingkirkan
diagnosisnya. Diagnosis dini sangat penting dalam menentukan terapi yang tepat untuk
meminimalkan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. SLE pada anak biasanya
lebih parah daripada pada orang dewasa, dari segi onset dan perjalanan penyakit.2
Lupus adalah penyakit kronik yang tingkat penyebaran dan remisinya tidak dapat
diprediksi. Sekali anak didiagnosis dengan SLE maka ia membutuhkan dukungan
keluarganya dan penanganan multidisiplin ilmu dalam menjalani kehidupan dengan
penyakitnya tersebut. Walaupun beberapa literatur mengatakan bahwa SLE tidak ada
obatnya, namun hasil pengobatan jangka panjang pada anak dengan SLE dapat memberi
hasil yang baik apabila ditangani oleh tim medis yang ahli dalam bidangnya masing-
masing.2
Meskipun diagnosis dan terapi SLE sama untuk semua umur, namun ada beberapa
pertimbangan yang harus diperhitungkan dalam menangani anak dengan SLE.
Diantaranya keparahan penyakit, presentase penyakit, pemeriksaan lab yang menunjang,
imunisasi, faktor psikososial dari pasien tersebut. Hal terpenting dalam menangani anak

5
dengan SLE adalah bagaimana terapi terbaik untuk pasien dengan mempertimbangkan
keadaan fisik, intelektual dan emosinya yang sedang berkembang. Pasien harus
diinformasikan mengenai perjalanan penyakitnya, pengobatan dan efek-efek sampingnya,
serta hasil pengobatan yang mungkin terjadi. Semua informasi ini sebaiknya disampaikan
kepada pasien dan keluarganya, tentunya disesuaikan dengan usia pasien dan
kemampuannya dalam mengerti tentang pertumbuhannya, keadaan penyakitnya, serta
kemampuan dalam mengambil keputusan.3

BAB II
PEMBAHASAN

6
A. DEFINISI
Sistemik Lupus Eritematosus adalah sebuah penyakit autoimun yang menyerang
berbagai jaringan dan organ tubuh. Istilah ’lupus eritematosus sistemik’ dapat
diartikan secara bahasa sebagai ’gigitan serigala’, mungkin istilah ini muncul dari
adanya gejala klinis yaitu ruam pada wajah penderita SLE yang perjalanan
penyakitnya sudah lama dan belum mendapat terapi. Secara istilah, SLE dapat
didefinisikan sebagai suatu penyakit yang bersifat episodik, multisistem dan autoimun
ditandai dengan adanya proses inflamasi yang meluas pada pembuluh darah dan
jaringan ikat, serta munculnya antinuklear-antibodi (ANA) pada pemeriksaan
penunjang, terutama antibodi untuk double-stranded DNA (dsDNA). Karena
beragamnya organ yang dapat terkena, dan karena sulitnya dalam menegakkan
diagnosis, SLE seringkali disebut sebagai penyakit seribu wajah (masquerader, The
Great Imitators). 2,4,5

B. ETIOLOGI
Etiologi SLE belum diketahui secara pasti, namun ada faktor predisposisi secara
genetik yang dapat menyebabkan penyakit ini. Diperkirakan SLE, layaknya penyakit
autoimun lain, muncul pada seseorang yang secara genetis rentan terpapar satu atau
beberapa faktor pencetus yang ada di lingkungan. SLE berhubungan dengan
munculnya HLA-haplotype spesifik yang diwariskan: a) allel A1, B8, DR3, dan C4a
muncul umumnya pada kulit putih. b) DR2 ditemukan pada penderita SLE yang afro-
amerika. Antigen HLA A11, B8 dan B35 masing-masing memliki hubungan dengan
SLE. Keluarga maupun sanak saudara memiliki peningkatan insidens terhadap
penyakit yang berhubungan dengan disfungsi atau disregulasi sistem imun (misal:
imunodefisiensi primer, dan keganasan limforetikuler), hipergammaglobulinemia,
RF, ANA dan penyakit autoimun lainnya.4
Sebenarnya, apa yang menyebabkan berbagai kelainan imunologi yang ditemukan
pada SLE yaitu disfungsi sel T, produksi autoantibodi, pembentukan kompleks imun,
hipokomplementemia yang akhirnya menyebabkan kerusakan jaringan sampai saat ini
belum dapat dipastikan. Beberapa fakta telah ditemukan tetapi belum merupakan

7
suatu hipotesis yang mencakup semuanya. Agaknya etiologi SLE merupakan
multifaktor.1
Beberapa hal yang disepakati berperan pada SLE adalah: 1,6,7
1. Faktor genetik sebagai predisposisi, didukung oleh adanya beberapa fakta:
- SLE ditemukan pada 70% kembar identik
- Frekuensi penemuan genotipe HLA-DR3 dan DR2 meningkat
- Frekuensi pasien SLE pada anggota keluarga yang lain juga meningkat
2. Faktor hormonal, didukung oleh fakta bahwa:
- Pasien perempuan jauh lebih banyak, terutama pada masa pubertas dan
pasca pubertas
- Pada binatang percobaan, yaitu tikus NZB/W yang dibuat menderita
SLE. Bila pada yang betina diberi hormon androgen, gejala lupus akan
membaik. Sebaliknya pada tikus jantan akan menyebabkan gejala SLE
bertambah jelek.
3. Beberapa faktor pencetus yang dilaporkan menyebabkan kambuhnya SLE
adalah, stress fisik maupun mental, infeksi, paparan ultraviolet dan obat-
obatan. Banyak obat2 telah dilaporkan dapat memicu SLE. Namun, lebih dari
90% nya terjadi sebagai efek samping dari salah satu dari obat2 berikut:
hydralazine (digunakan untuk hipertensi), quinidine dan procainamide
(digunakan untuk irama jantung abnormal), fenitoin (digunakan untuk
epilepsi), isoniazid (Nydrazid, Laniazid, digunakan untuk tuberculosis), d-
penicillamine (digunakan untuk rheumatoid arthtritis). Obat-obatan ini
diketahui menstimulasi sistem imun dan menyebabkan SLE. Untungnya, SLE
yang dipicu obat-obatan jarang (kurang dari 5% dari seluruh pasien SLE) dan
biasanya membaik jika obat-obat tersebut dihentikan
4. Virus sebagai penyebab SLE pernah mendapat perhatian besar oleh karena
ditemukan struktur retikular intrasitoplasma yang menyerupai agregat intrasel
miksovirus. Tetapi ternyata kemudian dibantah dan sampai sekarang masih
tetap dianggap tidak ada bukti nyata virus sebagai etiologi.

C. EPIDEMIOLOGI

8
Lupus adalah penyakit yang langka, namun tidak jarang. Kejadian lupus jarang
pada anak usia sekolah, namun frekuensinya meningkat pada remaja.
SLE terjadi pada 6 dari 1.000.000 orang dibawah umur 15 tahun, dengan 17%
orang dengan SLE muncul gejala pada usia kurang dari 16 tahun dan 3,5%
diantaranya mulai pada usia kurang dari 10 tahun. Pada individu dibawah 20 tahun,
sekitar 73% didiagnosis SLE pada umur lebih dari 10 tahun. Ini membuat SLE
dikelompokkan sebagai penyakit pada usia remaja. SLE dapat muncul pada pria
maupun wanita, dari etnis manapun, berapapun usianya. Namun diagnosis SLE 4,3
kali lebih sering muncul pada anak perempuan dibandingkan laki-laki. Perbedaan ini
tidak nyata sampai usia 9 tahun keatas, ketika beberapa penelitian menunjukkan
perbandingan perempuan : laki-laki sebanyak 10:1 pada akhir usia remaja. Dalam hal
etnis, lupus lebih sering muncul pada penduduk Afrika, penduduk asli Amerika,
Hispanik dan Asia, dibandingkan dengan ras Kaukasia. 2,3,4

D. PATOGENESIS 1,8
SLE adalah penyakit autoimun yang mengenai multipel organ. Kadang-kadang,
yang menonjol hanya satu organ tubuh yang terkena, misalnya ginjal pada nefritis
lupus, tetapi lambat laun organ-organ lain akan menyusul. Gambaran klinis yang
ditemukan terjadi akibat terbentuknya autoantibodi terhadap berbagai macam antigen
jaringan. Autoantibodi yang paling banyak ditemukan adalah terhadap inti sel, yaitu
terhadap DNA tubuh sendiri berupa anti DNA double stranded (ds-DNA), juga anti
DNA single stranded (ss-DNA).
Gangguan imunitas pada SLE ditandai oleh persistensi limfosit B dan T yang
bersifat autoreaktif. Autoantibodi yang terbentuk akan berikatan dengan autoantigen
membentuk kompleks imun yang mengendap berupa depot dalam jaringan.
Akibatnya akan terjadi aktivasi komplemen sehingga terjadi reaksi inflamasi yang
menimbulkan lesi di tempat tersebut.
Faktor keluarga yang kuat terutama pada keluarga dekat. Resiko meningkat 25-
50% pada kembar identik dan 5% pada kembar dizygotic, diduga menunjukkan
kaitannya dengan faktor genetik. Penyakit lupus disertai oleh petanda penyakit
genetik seperti defisiensi herediter komplemen (seperti C1q, C1r, C1s, C4 dan C2)

9
dan imunoglobulin (IgA), atau kecenderungan jenis fenotip HLA (-DR2 dan -DR3).
Faktor imunopatogenik yang berperan dalam SLE bersifat multipel, kompleks dan
interaktif.
Jumlah sel B meningkat pada pasien dengan lupus yang aktif dan menghasilkan
peningkatan kadar antibodi dan hipergamaglobulinemia. Jumlah sel B yang
memproduksi IgG di darah perifer berkorelasi dengan aktivitas penyakit. Aktivasi sel
B poliklonal disebabkan oleh antigen eksogen, antigen yang merangsang proliferasi
sel B atau abnormalitas intrinsik dari sel B. Antibodi IgG anti-dsDNA dengan afinitas
tinggi juga merupakan karakteristik, yang disebabkan oleh hipermutasi somatik
selama aktivasi sel B poliklonal yang diinduksi oleh faktor lingkungan seperti virus
atau bakteri.
Selain memproduksi autoantibodi, sel B juga mempengaruhi presentasi antigen
dan respon diferensiasi sel Th. Gangguan pengaturan produksi autoantibodi
disebabkan gangguan fungsi CD8+, natural killer cell dan inefisiensi jaringan idiotip-
antiidiotip. Imunoglobulin mempunyai struktur tertentu pada bagian determinan
antigenik yang disebut idiotip, yang mampu merangsang respons pembentukan
antibodi antiidiotip. Sebagai respons tubuh terhadap peningkatan kadar idiotip maka
akan dibentuk antiidiotip yang bersifat spesifik terhadap berbagai jenis struktur
determin antigen sesuai dengan jenis idiotip yang ada. Secara teoritis mungkin saja
salah satu dari antiidiotip mempunyai sifat spesifik antigen diri hingga dengan
pembentukan berbagai antiidiotip dapat timbul aktivitas autoimun. Persistensi antigen
dan antibodi dalam bentuk kompleks imun juga disebabkan oleh pembersihan yang
kurang optimal dari sistem retikuloendotelial. Hal ini disebabkan antara lain oleh
kapasitas sistem retikuloendotelial dalam membersihkan kompleks interaksi antara
autoantibodi dan antigen yang terlalu banyak. Dengan adanya kadar autoantibodi
yang tinggi, pengaturan produksi yang terganggu dan mekanisme pembersihan
kompleks imun yang terganggu akan menyebabkan kerusakan jaringan oleh
kompleks imun.
Selama perjalanan penyakit lupus tubuh membuat beberapa jenis autoantibodi
terhadap berbagai antigen diri. Di antara berbagai jenis autoantibodi yang paling
sering dijumpai pada penderita lupus adalah antibodi antinuklear (autoantibodi

10
terhadap DNA, RNA, nukleoprotein, kompleks protein-asam nukleat). Umumnya titer
anti-DNA mempunyai korelasi dengan aktivitas penyakit lupus.
Beberapa antibodi antinuklear mempunyai aksi patologis direk, yaitu bersifat
sitotoksik dengan mengaktifkan komplemen, tetapi dapat juga dengan mempermudah
destruksi sel sebagai perantara bagi sel makrofag yang mempunyai reseptor Fc
imunoglobulin. Contoh klinis mekanisme terakhir ini terlihat sebagai sitopenia
autoimun. Ada pula autoantibodi tertentu yang bersifat membahayakan karena dapat
berinteraksi dengan substansi antikoagulasi, diantaranya antiprotrombinase (antibodi
terhadap glikoprotein trombosit), sehingga dapat terjadi trombositopenia, dan
trombosis disertai perdarahan. Antibodi antinuklear telah dikenal pula sebagai
pembentuk kompleks imun yang sangat berperan sebagai penyebab vaskulitis.
Autoantibodi pada lupus tidak selalu berperan pada patogenesis ataupun bernilai
sebagai petanda imunologik penyakit lupus. Antibodi antinuklear dapat ditemukan
pada bukan penderita lupus, atau juga dalam darah bayi sehat dari seorang ibu
penderita lupus. Selain itu diketahui pula bahwa penyakit lupus ternyata tak dapat
ditularkan secara pasif dengan serum penderita lupus.
Adanya keterlibatan kompleks imun dalam patogenesis SLE didasarkan pada
adanya kompleks imun pada serum dan jaringan yang terkena (glomerulus renal,
tautan dermis-epidermis, pleksus koroid) dan aktivasi komplemen oleh kompleks
imun menyebabkan hipokomplemenemia selama fase aktif dan adanya produk
aktivasi komplemen.
Beberapa kompleks imun terbentuk di sirkulasi dan terdeposit di jaringan,
beberapa terbentuk insitu (suatu mekanisme yang sering terjadi pada antigen dengan
afinitas tinggi, seperti dsDNA). Komponen C1q dapat terikat langsung pada dsDNA
dan menyebabkan aktivasi komplemen tanpa bantuan autoantibodi.
Kompleks imun menyebabkan lesi inflamasi melalui aktivasi kaskade
komplemen. Akibatnya terdapat faktor kemotaktik (C3a, C5a), adanya granulosit dan
makrofag sehingga terjadi inflamasi, seperti vaskulitis. Beberapa faktor terlibat dalam
deposit kompleks imun pada SLE, antara lain banyaknya antigen, respon autoantibodi
yang berlebih dan penurunan pembersihan kompleks imun karena inefisiensi atau
kelelahan sistem retikuloendotelial. Penurunan fungsi ini dapat disebabkan oleh

11
penurunan reseptor komplemen CR1 pada permukaan sel. Pada lupus nefritis, lesi
ginjal mungkin terjadi karena mekanisme pertahanan di daerah membran basal
glomerulus, yaitu ikatan langsung antara antibodi dengan membran basal glomerulus,
tanpa intervensi kompleks imun.
Pasien dengan SLE aktif mempunyai limfositopenia T, khususnya bagian CD4+
yang mengaktivasi CD8+ (T-supressor) untuk menekan hiperaktif sel B. Terdapat
perubahan (shift) fenotip sitokin dari sel Th0 ke sel Th2. Akibatnya sitokin cenderung
untuk membantu aktivasi sel B melalui IL-10, IL-4, IL-5 dan IL-6.
Autoantibodi yang terdapat pada SLE ditujukan pada antigen yang terkonsentrasi
pada permukaan sel apoptosis. Oleh karena itu abnormalitas dalam pengaturan
apoptosis mempunyai peranan penting dalam patogenesis SLE. Pada SLE terjadi
peningkatan apoptosis dari limfosit. Selain itu, terjadi pula persistensi sel apoptosis
akibat defek pembersihan (clearance). Kadar C1q yang rendah mencegah ambilan sel
apoptosis oleh makrofag. Peningkatan ekspresi Bcl-2 pada sel T dan protein Fas pada
CD8+ mengakibatkan peningkatan apoptosis dan limfositopenia.
Meskipun hormon steroid (sex hormone) tidak menyebabkan LES, namun
mempunyai peranan penting dalam predisposisi dan derajat keparahan penyakit.
Penyakit LES terutama terjadi pada perempuan antara menars dan menopause, diikuti
anak-anak dan setelah menopause. Namun, studi oleh Cooper dkk menyatakan bahwa
menars yang terlambat dan menopause dini juga dapat mendapat LES, yang
menandakan bahwa pajanan estrogen yang lebih lama bukan risiko terbesar untuk
mendapat LES.
Adanya defisiensi relatif hormon androgen dan peningkatan hormon estrogen
merupakan karakteristik pada SLE. Anak-anak dengan SLE juga mempunyai kadar
hormon FSH (Follicle-stimulating hormone), LH (Luteinizing hormone) dan prolaktin
yang meningkat. Pada perempuan dengan SLE, juga terdapat peningkatan kadar 16
alfa hidroksiestron dan estriol. Frekuensi SLE juga meningkat saat kehamilan
trimester ketiga dan postpartum. Pada hewan percobaan hormon androgen akan
menghambat perkembangan penyakit lupus pada hewan betina, sedangkan kastrasi
prapubertas akan mempertinggi angka kematian penderita jantan.

12
Fakta bahwa sebagian kasus bersifat sporadis tanpa diketahui faktor predisposisi
genetiknya belum dapat diungkapkan secara jelas, menunjukkan faktor lingkungan
juga berpengaruh. Infeksi dapat menginduksi respon imun spesifik berupa molecular
mimicry yang mengacau regulasi sistem imun.

E. MANIFESTASI KLINIS
Penyakit ini seringkali diawali dengan gejala yang samar-samar, seperti demam,
fatigue, dan kehilangan berat badan. Tanda dan gejala yang muncul pada anak
tidaklah sama dengan pada dewasa. Lupus yang dimulai pada masa anak-anak
biasanya secara klinis lebih berat. Pada penyakit yang sudah lanjut dan berbulan
bulan sampai tahunan barulah menunjukkan manifestasi klinis yang lebih spesifik dan
lengkap serta cenderung melibatkan multiorgan. 2,6
Dua gejala yang sering muncul pada anak adalah ruam kulit dan arthritis. Ruam
malar yang khas, atau disebut butterfly rash (ruam kupu-kupu) muncul akibat adanya
sensitifitas yang berlebihan terhadap cahaya matahari (photosensitive) dan dapat
memburuk dengan adanya infeksi virus atau stress emosional. Ruam ini tidak sakit
dan tidak gatal. Jumlah ruam menjadi sedikit pada lipatan nasolabial dan kelopak
mata. Ruam lain biasanya muncul pada telapak tangan, serta telapak kaki. Ruam
malar dapat sembuh sempurna tanpa parut dengan terapi. Mungkin terdapat ulkus
pada membran mukosa. Rambut dapat berubah menjadi lebih kering dan rapuh,
bahkan sampai alopesia. Arthritis seringkali muncul, dan dapat berlanjut menjadi
pembengkakan sendi jari-jari tangan atau kaki. 2,4,7

Gambar 1: Butterfly rash (ruam kupu-kupu / malar rash) pada anak dengan lupus

13
Manifestasi kulit didapatkan pada lupus diskoid dan biasanya dapat
menyebabkan parut. Pada lupus diskoid, hanya kulit yang terlibat. Ruam kulit pada
lupus diskoid sering ditemukan pada wajah dan kulit kepala. Biasanya berwarna
merah dan mempunyai tepi lebih tinggi. Ruam ini biasanya tidak sakit dan tidak gatal,
tetapi parutnya dapat menyebabkan kerontokan rambut permanen. 5%-10% pasien
dengan lupus diskoid bisa menjadi SLE. 7

Gambar 2: Ruam pada lupus diskoid

Manifestasi klinis lain adalah petekie dan perdarahan karena trombositopenia.


Pada anak mungkin tidak ada gejala sistemik lain selain itu, dan biasanya didiagnosis
sebagai Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). Kelainan neurologis dapat pula
ditemukan pada sebagian anak. Umumnya gejala berupa nyeri kepala yang tidak
spesifik. Akhir-akhir ini, khorea lebih umum ditemukan sebagai manifestasi klinis
dari SLE daripada demam reumatik. Ensefalopati, myelitis atau polineuropati jarang
ditemukan. Fenomena Raynaud sering ditemukan pada anak dengan lupus, biasanya
dihubungkan dengan krioglobulin. 2,4
Diagnosis SLE biasanya mulai dipertimbangkan pada seorang anak dengan sakit
lebih dari satu minggu yang tidak diketahui sebabnya. Umumnya anak didiagnosis
dengan ’suspect infeksi virus’ sebelum akhirnya diagnosis lupus ditegakkan,
walaupun sangat sedikit infeksi virus yang gejalanya lebih dari seminggu, dan
kebanyakan infeksi lain biasanya sudah dapat ditentukan sebabnya dalam minggu
pertama. Anak dengan demam dan kehilangan berat badan seringkali dipikirkan
adanya keganasan atau penyakit inflamasi kronis lain (misal: Crohn disease, atau
vaskulitis sistemik). 2

14
Tabel 1: Manifestasi klinis SLE (yang dicetak tebal: paling sering ditemukan)5

Mudah lelah
Demam dan malaise
Keadaan umum
Penurunan berat badan
Limfadenopati

Ruam kupu-kupu dengan fotosensitifitas


Alopesia
Lesi diskoid
Kulit Lesi pada kuku
Lupus tumidus
Lupus kutaneus subakut
Purpura vaskulitis

Arthritis / arthralgia non-erosif


Tenosinovitis
Muskuloskeletal
Miopati
Nekrosis avaskular

Ulserasi oral dan nasal


Anoreksia, penurunan berat badan, nyeri perut difus
Dismotilitas esofagus
Sistem Pencernaan Kolitis
Hepato-splenomegali
Pankreatitis
Protein losing enteropathy / sindrom malabsorbsi

Fenomena Raynaud
Perikarditis
Lesi valvular
Lesi vaskulitik
Trombophlebitis
Kardiovaskuler
Kelainan konduksi jantung
Miokarditis
Endokarditis Libman-Sacks
Accelerated coronary artery disease
Gangren perifer

Pleuritis, efusi pleura


Subklinis (hanya kelainan pada tes fungsi paru)
Pneumonitis, infiltrat pulmoner, atelektasis
Sistem Pernapasan
Perdarahan
Paru menyusut (disfungsi diafragma)
Pneumotoraks
Sistem Persarafan Migrain

15
Depresi / cemas
Psikosis organik
Kejang
Neuropati saraf pusat dan saraf tepi
Khorea
Kelainan serebrovaskular

Retinopati, cotton wool spots


Sistem Penglihatan
Papiloedema

Glomerulonefritis
Ginjal Hipertensi
Gagal ginjal

Anemia hemolitik dengan Coomb’s positif


Hematologi Trombositopenia
Sindrom antifosfolipid

Endokrin Hipo / hipertiroidism

Diagnosis lupus sering hampir dapat dipastikan pada keadaan lupus yang berat.
Pada kasus yang lebih ringan, seringkali dokter kesulitan untuk menegakkan
diagnosis. American College of Rheumatology (ACR) membuat kriteria untuk
klasifikasi SLE.

Tabel 2: Kriteria ACR (American College of Rheumatology) Revisi 1997, untuk


Klasifikasi Lupus Eritematosus Sistemik 2

Ruam malar (butterfly rash)


Ruam diskoid-lupus
Fotosensitif
Ulkus pada oral atau nasal
Arthritis non-erosif
Nefritis
Proteinuria >0,5 g/hari
Silinder selular
Ensefalopati
Kejang
Psikosis

16
Pleuritis atau perikarditis
Kelainan hematologi
Anemia hemolitik
Leukopenia
Limfopenia
Trombositopenia
Pemeriksaan imunoserologis positif
Antibodi terhadap dsDNA
Antibodi terhadap Smith nuclear antigen
Antibodi antifosfolipid (+), berdasarkan:
Antibodi IgG atau IgM antikardiolipin
Lupus antikoagulan
Positif palsu pada tes serologis untuk sifilis dalam waktu 6 bulan
Tes antinuklear antibodi (ANA) positif

Jika didapatkan 4 dari 11 kriteria diatas kapanpun dalam masa observasi penyakit,
diagnosis SLE dapat dibuat dengan sensitivitas 96% dan spesifisitas 96%.

F. BENTUK-BENTUK LUPUS

F. 1. Nefritis Lupus
Lebih dari 80% anak dengan lupus memiliki bukti adanya keterlibatan ginjal pada
suatu masa dalam penyakitnya. Bahkan bila pada semua pasien lupus dilakukan
pemeriksaan biopsi ginjal dan diperiksa dengan mikroskop imunofloresensi akan
ditemukan kelainan pada hampir semua kasus meskipun pada pemeriksaan
urinalisisnya belum ada kelainan (silent NL). 5,8
Gambaran klinis pasien nefritis lupus sangat bervariasi, karena kelainan patologi
anatomik ginjal pada NL dapat mengenai berbagai struktur parenkim ginjal, yaitu
glomerulus, tubulus dan pembuluh darah. Mulai dari tanpa kelainan pada urinalisis,
atau hanya edema, proteinuria/hematuria ringan sampai gambaran klinis yang berat
yaitu sindrom nefrotik, glomerulonefritis yang disertai penurunan fungsi ginjal yang
progresif, atau hipertensi yang dapat disertai ensefalopati hipertensif. 1

17
Diagnosis 1
Untuk menegakkan diagnosis NL maka haruslah ditemukan dulu adanya SLE
pada pasien. Diagnosis SLE dilakukan berdasarkan kriteria ACR yang telah direvisi
pada tahun 1997 seperti yang telah disampaikan diatas.
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan > 4 dari 11 kriteria. Pada pemeriksaan
laboratorium pada sebagian besar pasien NL ditemukan sel LE atau LE reaksi (+),
peninggian LED, penurunan kadar komplemen C3, C4, dan komplemen total (CH50),
peninggian kadar antibodi antinuklear dan adanya antibodi terhadap DNA double-
stranded (ds-DNA). Pada pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan hematuria,
proteinuria, dan macam-macam silinder, antara lain: torak, sel darah merah, dan sel
darah putih. Derajat proteinuria sering berkorelasi dengan beratnya penyakit dan
dapat mencapai kadar proteinuria pada sindrom nefrotik yaitu >40 mg/jam/m2.
Pemeriksaan darah tepi juga bervariasi, yaitu dapat berupa leukositosis atau
leukopenia, dengan atau tanpa trombositopenia. Apabila ditemukan anemia, perlu
diperiksa uji coombs untuk melihat adanya anemia hemolitik autoimun. NL dengan
anemia dilaporkan mempunyai prognosis yang kurang baik dan umumnya progresif.
Pemeriksaan lain yang kadang-kadang positif yaitu uji reumatoid dan serologi
terhadap sifilis yang merupakan reaksi positif palsu. Pemeriksaan laboratorium yang
perlu dilakukan pada pasien nefritis lupus ataupun lupus eritematosus sistemik pada
umumnya dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Pemeriksaan Laboratorium pada NL / SLE1

1. Urinalisis
2. Darah tepi, termasuk LED
3. Proteinuria kuantitatif 24 jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu
4. Pemeriksaan fungsi ginjal
- darah ureum dan kreatinin
- klirens ureumdan kreatinin
5. Kimia darah
- albumin, globulin, kolesterol
6. Pemeriksaan khusus

18
- sel LE
- komplemen darah (C3, C4, CH50)
- C-reaktif protein (CRP)
- Antibodi anti ds-DNA
- Uji coombs
- Uji serologi sifilis
- Serum imunoglobulin, terutama IgG
- krioglobulin
7. Biopsi ginjal

Bila memungkinkan dapat diperiksa anti Ro, anti Sm, dan anti kardiolipin (anti
fosfolipid).

Gambaran Patologi Anatomi (PA)1


Gambaran PA pada NL sampai saat ini berdasarkan pada klasifikasi WHO.

Tabel 3. Klasifikasi Histopatologi NL Menurut WHO1

Tipe I Normal
a. Normal pada semua pemeriksaan
b. Normal dengan pemeriksaan mikroskop cahaya, tetapi ditemukan
deposit pada pemeriksaan mikroskop imun
Tipe II Glomerulonefritis mesangial
a. Pelebaran daerah mesangium dengan/tanpa hiperselular ringan
b. Hiperselular sedang
Tipe III Glomerulonefritis proliferatif fokal segmental
a. Dengan lesi nekrosis aktif
b. Dengan lesi sklerosis aktif
c. Dengan lesi sklerosis
Tipe IV Glomerulonefritis proliferatif difus
a. Tanpa lesi segmental
b. Dengan lesi nekrosis aktif
c. Dengan lesi sklerosis aktif

19
d. Dengan lesi sklerosis
Tipe V Glomerulonefritis membranosa
a. Murni
b. Disertai gambaran tipe II (a atau b)
Tipe VI Glomerulonefritis sklerosis kronik

Biopsi ginjal terindikasi pada semua pasien nefritis lupus, dengan kata lain pada
pasien SLE dengan kelainan urinalisis atau gejala NL yang lain yaiu hipertensi,
peningkatan kadar ureum/kreatinin darah. Klasifikasi histopatologi ginjal diperlukan
untuk: 1. Memastikan diagnosis NL, 2. Menetapkan klasifikasi pasien NL, 3.
Menetapkan jenis pengobatan, 4. Menetapkan prognosis, 5. Menilai keberhasilan
pengobatan (dengan biopsi ulang).

Tipe I Glomerulus normal


Pengertian normal disini termasuk adanya penambahan sedikit matriks dan sel
mesangial pada pemeriksaan mikroskop cahaya. Pada tipe I bila dilakukan
pemeriksaan imunofluoresensi akan ditemukan deposit granular IgG, C3, C4, Clq,
kadar IgA dan IgM di mesangium. Juga pada mikroskop elektron dapat ditemukan
deposit elektron dense di mesangium. Gambaran ini ditemukan pada 6% NL.

Tipe II Glomerulonefritis mesangeal


Pada pemeriksaan mikroskop cahaya ditemukan penambahan matriks dan sel
mesangial yang jelas. Pada pemeriksaan dengan mikroskop imuofluoresensi dan
elektron kelainan yang ditemukan sama dengan tipe I. Tipe I ditemukan pada 20%
NL.

Tipe III Glomerulonefritis proliferatif fokal segmental


Pada pemeriksaan mikroskop cahaya ditemukan proliferasi sel mesangial dan
endotel yang bersifat fokal dan segmental. Selain itu pada beberapa tempat (fokal)

20
dapat terlihat nekrosis fibrinoid, infiltrasi sel neutrofil, dan penebalan membran basal.
Pada pemeriksaan dengan mikroskop imunofluoresensi ditemukan deposit granular
IgG, C3, C4, Clq, kadang-kadang IgM dan IgA di daerah mesangial dan beberapa
dinding kapiler. Pada pemeriksaan mikroskop elektron, terlihat deposit electron
dense pada daerah mesangial dan di beberapa tempat subendotel dan subepitel. Tipe
III ditemukan pada 23% NL.

Tipe IV Glomerulonefritis proliferatif difus


Pada pemeriksaan mikroskop cahaya ditemukan proliferasi sel difus mesangial
dan endotel pada semua glomerulus. Pada beberapa kasus dijumpai proliferasi sel
epitel glomerulus dan pembentukan kresen fibroepitelial yang dapat mencapai lebih
dari 50%. Juga dapat terlihat nekrosis fibrinoid disertai infiltrasi sel neutrofil di
glomerulus. Membran basal glomerulus menebal dan menunjukkan gambaran lesi
wire loop eosinofilik. Hal ini disebabkan adanya deposit subendotel yang besar dan
difus. Kadang-kadang dapat terlihat arteritis pada arteri dan trombosis pada kapiler
glomerulus. Pada pemeriksaan mikroskop imunofloresensi akan terlihat gambaran
deposit granular di mesangium dan sepanjang dinding kapiler terdiri atas IgG, C3,
C4, Clq, kadang-kadang IgA dan IgM.
Kresen epitel memberi warna positif dengan fibrin. Pada pemeriksaan dengan
mikroskop elektron, dijumpai deposit electron dense di mesangium dan daerah
subendotel, kadang juga subepitel. Tipe IV dijumpai pada 40% pasien NL.

Tipe V Glomerulonefritis membranosa


Pada pemeriksaan mikroskop cahaya dijumpai gambaran seperti pada nefropati
membranosa idiopatik yaitu tidak adanya proliferasi sel dan ditemukan penebalan
membran basal. Pada pewarnaan perak dapat dijumpai gambaran sisir (spike). Pada
pemeriksaan imunofluoresensi ditemukan deposit granular IgG, C3, C4, Clq,
disepanjang dinding kapiler glomerulus. Pada pemeriksaan mikroskop elektron,
ditemukan deposit elektron dense di daerah subepitel kapiler glomerulus dan kadang-
kadang di daerah mesangial dan subendotel. Tipe V ditemukan pada kurang dari 10%.

21
Tipe VI Glomerulosklerosis
Glomerulosklerosis adalah gambaran akhir dari kerusakan ginjal pada NL yang
bersifat ireversibel. Secara morfologik, akan terlihat gambaran penambahan matriks
mesangial, sklerosis glomerulus, atrofi tubulus, sklerosis vaskular, dan fibrosis
interstisial. Tipe VI ditemukan pada 0,7%.
Berbeda dengan gambaran patologi anatomi pada penyakit glomerulus lainnya
antara lain sindrom nefrotik idiopatik pada NL dapat terjadi perubahan morfologi
glomerulus dari tipe yang ringan menjadi yang berat atau sebaliknya. Perubahan dari
bentuk ringan tipe II dapat menjadi tipe IV bila tidak diobati, sedangkan dengan
terapi tipe IV proliferatif difus dapat berubah menjadi tipe II mesangial atau tipe V
membranosa yang lebih ringan.

Biopsi kulit akhir-akhir ini mendapat perhatian baik pada NL maupun SLE karena
dapat dipakai dalam diagnosis banding dengan penyakut reumatoid lain dan
membedakan NL dengan granulopati idiopatik. Pada lupus ditemukan deposit
granuler pada pertemuan daerah dermis dan epidermis. Deposit tersebut dengan
teknik imunofluoresensi terdiri atas IgG, C3, properdin dan antibodi DNA. Ada
laporan terdapat korelasi antara beratnya gambaran histolologi ginjal dan gambaran
deposit di kulit, tetapi ini belu dapat dikonfirmasi peneliti lain.

Korelasi antara gambaran patologi anatomi dan klinis1


Pada umumnya, terdapat kerelasi yang kuat antara gambaran PA dan klinis.
Pasien dengan gambaran PA glomerulus normal (tipe I) dan mesangeal (tipe II)
menunjukkan presentasi klinis yang ringan yaitu urinalisis normal atau minimal dan
fungsi ginjal yang normal. Gambaran PA proliferatif difus (tipe IV) biasanya
menunjukkan gambaran PA glomerulonefritis akut atau sindrom nefrotik dengan
hipertensi dan gagal ginjal. Bila tipe IV ini disertai kresen yang > 50% akan disertai
gagal ginjal progresif (glomerulonefritis progresif cepat). Pasien dengan gambaran
PA tipe V GN membranosa menunjukkan gambaran klinis sindrom nefrotik yang
bersifat menahun, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal yang perlahan-lahan

22
(progresif lambat). Tipe V glomerulosklerosis merupakan stadium lanjut NL yang
diakhiri dengan gagal ginjal terminal.

F. 2. Lupus Diskoid
Sebesar 2 sampai 3% lupus diskoid terjadi pada usia dibawah 15 tahun. Lesi kulit
diskoid pada pasien anak terdiri dari bercak eritema yang menimbul dengan adherent
keratotic scaling dan follicular plugging, pada lesi lama dapat terjadi parut atrofi dan
banyak muncul pada kulit yang sering terkena sinar matahari, sebagaimana halnya
pada pasien dewasa. Lesi diskoid sering menyebabkan timbulnya jaringan parut dan
dapat kambuh kembali jika pasien terpapar sinar ultraviolet. Sekitar 7% lupus diskoid
akan menjadi SLE dalam waktu 5 tahun. Walaupun belum ada penelitian yang
menyebutkan lupus diskoid dapat berkembang menjadi SLE pada anak, namun
presentasi lupus diskoid pada anak yang cukup jarang harus mendapatkan perhatian
dari dokter yang merawat. Hasil pemeriksan laboratorium menunjukkan adanya
antibodi antinuclear (ANA) yang disertai peningkatan kadar IgG yang tinggi dan
leukopeni ringan. Bukti klinis dan laboratoris lain yang menunjukkan adanya
penyakit sistemik penting untuk memantau progresifitas penyakit ini menjadi SLE. 3,8

F. 3. Sistem Saraf Pusat


Gejala SSP muncul pada 20 – 30% pada anak dan dewasa dengan SLE, dan dapat
melibatkan gejala-gejala neurologis atau psikiatrik. Tidak seperti manifestasi penyakit
lain, keterlibatan SSP dapat terlihat di tahun pertama penyakit pada 75-85% pasien
yang akan berkembang menjadi penyakit SSP. Gejala SSP bervariasi mulai dari
disfungsi serebral global dengan kelumpuhan dan kejang sampai gejala fokal seperti
nyeri kepala dan kehilangan memori. Gejala neuropsikiatrik ada pada 33 – 60%
pasien SLE dewasa dengan kelainan SSP. Resiko pada wanita delapan kali lebih
besar daripada pria, dan resiko tertinggi ada pada wanita kulit hitam. Diagnosa lupus
SSP ini membutuhkan evaluasi untuk menyingkirkan ganguan psikososial reaktif,
infeksi, dan metabolik. Disarankan untuk mengkonsultasikan hal ini dengan ahli
psikiatri.

23
Secara klinis, ada banyak kemiripan SLE dengan gejala SSP pada anak dan
dewasa. Diantaranya psikosis, depresi, organic brain syndrome, dan disfungsi
kognitif. Gangguan motorik (khorea) lebih sering pada anak, mungkin berhubungan
dengan adanya antibodi anti-fosfolipid. Nyeri kepala juga sering menjadi gelaja dari
SLE namun penyebab nyeri kepala lain juga tidak kalah banyaknya. Nyeri kepala ini
harus dibuktikan bukan berasal dari kelainan intrakranial, biasanya disebabkan oleh
trombosis vena serebralis dan hipertensi intrakranial. Trombosis vena serebralis
bisanya terkait dengan antibodi antifosfolipid. Bila diagnosa lupus serebralis sudah
diduga, konfirmasi dengan CT Scan perlu dilakukan. 3,8

F. 4. Arthritis Lupus
Artritis nonerosif pada dua atau lebih persendian perifer, ditandai dengan nyeri
tekan, bengkak atau efusi. Pada lebih dari 90% pasien anak, seringkali muncul
poliarthritis yang mengenai sendi-sendi besar maupun kecil. Arthritis biasanya lebih
mudah untuk diterapi, dibandingkan dengan kelainan organ lain pada SLE. Tidak
seperti reumatoid arthritis, arthritis SLE terasa sangat nyeri, dan nyeri yang dirasakan
pasien tidak sebanding dengan temuan klinisnya yang terlihat ringan. Pemeriksaan
radiologi pada sendi yang terkena, menunjukkan osteopenia tanpa adanya perubahan
pada tulang sendi. Anak dengan RA sendi poliartikular beberapa tahun kemudian
dapat menjadi LES. 3

F. 5. Serositis Lupus (pleuritis, perikarditis)


Riwayat nyeri pleura atau terdengar pleural friction rub atau terdapat efusi pleura
pada pemeriksaan fisik, menunjukkan adanya pleuritis pada pasien. Nyeri pleura
adalah nyeri dada yang tajam, yang diperburuk oleh batuk, menarik nafas dalam dan
perubahan tertentu posisi tubuh. Atau dapat pula muncul sebagai perikarditis,
dibuktikan dengan EKG atau terdengar pericardial friction rub atau terdapat efusi
perikardial pada pemeriksaan fisik. 7,8

F. 6. Fenomena Raynaud

24
Ditandai oleh keadaan pucat, disusul oleh sianosis, eritema dan kembali hangat.
Terjadi karena disposisi kompleks imun di endotelium pembuluh darah dan aktivasi
komplemen lokal.8

F. 7. Gangguan Darah
Terdapat salah satu diantara kelainan darah ini: 1) Anemia hemolitik dengan
retikulositosis, 2) Leukopenia < 4000/mm3 pada > 1 pemeriksaan, 3) Limfopenia <
1500/mm3 pada > 2 pemeriksaan, 4) Trombositopenia < 100.000/mm3 tanpa adanya
intervensi obat.8

G. LUPUS NEONATUS 6,9


Lupus neonatus, merupakan komplikasi kehamilan yang mengenai janin pada ibu
dengan SLE. Bayi-bayi yang terkena dapat menderita ruam, trombositopenia atau
blokade jantung kongenital, kelainan hepar dan berbagai manifestasi sistemik lainnya
Sindrom lupus neonatus dianggap disebabkan oleh faktor-faktor maternal pada janin,
tetapi patogenesis yang tepat belum pasti.
Untuk menegakkan diagnosis lupus neonatus, The Research Registry for Neonatal
Lupus memberikan dua kriteria sebagai berikut :
1. Adanya antibodi 52 kD SSA/Ro, 60 kD SSA/Ro atau 48 kD SSB/La pada serum
ibu.
2. Adanya blok jantung atau rash pada kulit neonatus. Kelainan konduksi
jantung/blok jantung kongenital ditemukan 1 diantara 20 000 kelahiran hidup
(0,005%), tergantung dari adanya anti SSA/Ro atau anti SSB/La. Apabila antibodi
tersebut ditemukan pada penderita LES maka risiko bayi mengalami blok jantung
kongenital berkisar antara 1,5% sampai 20% dibandingkan bila antibodi tersebut
tidak ada yaitu sekitar 0,6% dengan distribusi yang sama antara bayi laki dan
wanita.
Patogenesis blok jantung kongenital neonatus pada penderita LES dengan anti
SSA/Ro dan Anti SSB/La positip belum jelas diketahui. Mekanisme yang dipercaya
saat ini adalah adanya transfer antibodi melalui plasenta yang terjadi pada trimester
ke dua yang menyebabkan trauma imunologik pada jantung dan sistem konduksi

25
jantung janin. Sekali terjadi tranfer antibodi ini maka kelainan yang terjadi bersifat
menetap dan akan manifes pada saat bayi lahir. Usaha untuk menghentikan transfer
antibodi ini ke janin seperti pemberian kortiokosteroid, gammaglobulin intravena atau
plasmaparesis telah gagal mencegah kejadian blok jantung kongenital neonatal. Oleh
karena itu pemeriksaan antibodi ini sangat penting untuk seorang ibu yang menderita
SLE dan ingin hamil.7

H. PENATALAKSANAAN
Telah disebutkan bahwa angka mortalitas pada pasien lupus pada dekade terakhir
ini telah mengalami banyak perbaikan. Hal ini terutama disebabkan karena
penggunaan obat kortikosteroid dan sitostatik. Gejala ekstra renal akan cepat
menghilang pada pemberian kortikosteroid. Pada pasien dengan gejala ekstra-renal
ringan, tidak diperluka terapi kortikosteroid, cukup diberi obat salisilat, anti malaria
(hidroksi klorokuin), atau obat anti inflamasi non steroid. 1
Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit. Luas dan jenis
gangguan organ harus ditentukan secara hati-hati. Dasar terapi adalah kelainan organ
yang sudah terjadi. Adanya infeksi dan proses penyakit bisa dipantau dari
pemeriksaan serologis. Monitoring dan evaluasi bisa dilakukan dengan parameter
laboratorium yang dihubungkan dengan aktivitas penyakit.
Penyakit SLE adalah penyakit kronik yang ditandai dengan remisi dan relaps.
Terapi suportif tidak dapat dianggap remeh. Edukasi bagi orang tua dan anak penting
dalam merencanakan program terapi yang akan dilakukan. Edukasi dan konseling
memerlukan tim ahli yang berpengalaman dalam menangani penyakit multisistem
pada anak dan remaja, dan harus meliputi ahli reumatologi anak, perawat, petugas
sosial dan psikologis. Nefrologis perlu dilibatkan pada awal penyakit untuk
pengamatan yang optimal terhadap komplikasi ginjal. Demikian pula keterlibatan
dermatologis dan nutrisionis juga diperlukan. Perpindahan terapi ke masa dewasa
harus direncanakan sejak remaja.2,3

H. 1. Kortikosteroid

26
Prednison hampir selalu menjadi pilihan dalam penatalaksanaan SLE. Meskipun
efek samping jangka panjang kortikosteroid banyak, obat ini dianggap yang terbaik
untuk nefritis lupus dan SLE pada umumnya. Harus dipertimbangkan pada anak,
bahwa efek samping kortikosteroid jangan sampai lebih buruk daripada penyakitnya
itu sendiri. Hal ini dapat menyebabkan anak menjadi tidak mau melanjutkan terapi
yang dijalaninya. 1,2
Karena efek sampingnya yang banyak, dosisnya harus dikurangi segera setelah
muncul perbaikan secara klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pada permulaan
penyakit anak biasanya diberikan jadwal minum obat prednison tiga kali sehari. Pada
pertengahan, dosis diturunkan namun tetap dilanjutkan. 2
Pemberian awal kortikosteroid dimulai dari dosis tinggi, yaitu 2 mg/kgBB/hari
atau 60 mg/m2/hari (maksimum 80 mg.hari) dan diturunkan secara bertahap; bila
terdapat perbaikan gejala penyakit, proteinuria, fungsi ginjal, normalisasi komplemen
darah, dan penurunan titer anti ds-DNA. Penurunan dosis berlangsung selama 4-6
minggu. Dosis prednison diturunkan secara bertahap sampai 5-10 mg/hari atau 0,1-
0,2 mg/kgBB dan dipertahankan selama 4-6 minggu. Bila tidak terjadi relaps,
pemberian steroid diuah manjadi selang sehari dan diberikan pada pagi hari. Bila
timbul relaps, dosis dinaikkan lagi menjadi 2 mg/kgBB/hari.1
Efek samping yang paling mengganggu pada usia remaja terutama adalah
peningkatan berat badan. Penggunaan dosis rendah harian kortikosteroid dengan
dosis tinggi intermitten intravena disertai suplementasi vitamin D dan kalsium bisa
mempertahankan densitas mineral tulang. Fraktur patologis jarang terjadi pada anak
SLE. Resiko fraktur bisa dicegah dengan intake kalsium dan program exercise yang
lebih baik. Melalui program alternate, efek samping steroid pada pertumbuhan bisa
dikurangi. Sebelum menetapkan efek obat, penyebab endokrin seperti tiroiditis dan
defisiensi hormon pertumbuhan harus dieksklusi. Nekrosis avaskuler bisa terjadi pada
10-15% pasien LES anak yang mendapat steroid dosis tinggi dan jangka panjang.8
Pada beberapa anak, pota tidur dapat terganggu karena pengaruh kortikosteroid.
Sebagian anak menjadi lebih hiperaktif, moody, dan sulit memulai tidur. Hal ini dapat
diatasi dengan memberikan kortikosteroid malam hari lebih awal. Beberapa anak
dengan terapi kostikosteroid dosis tinggi mengalami peningkatan dalam frekuensi

27
BAK malam hari sehingga sulit untuk memulai tidur kembali. Jika ada efek negatif
seperti ini, dosis kortikosteroid dapat disesuaikan. Beberapa efek samping
kortikosteroid dapat dilihat pada tabel 4.

Tabel 4. Efek Samping Kortikosteroid 2


Efek samping Rekomendasi
Peningkatan nafsu makan dan berat Diet rendah garam dan lemak. Konsultasi gizi
badan, moon face bila perlu

Acne Krim anti-acne topikal


Gangguan mood Diskusikan dengan anak dan angota keluarga
yang lain bahwa terkadang perubahan mood
ini sulit untuk dikontrol.
Pertumbuhan lebih lambat Beri pengertian tentang kearusan anak
mengejar ketinggalan dalam pertumbuhannya
Osteopenia Suplemen kalsium dan vitamin D
Avaskular nekrosis (AVN) Lakukan roentgen atau MRI, konsultasikan
kepada dokter ahli ortopedi
Mudah terkena infeksi Vaksinasi pneumonia dan varisella jika anak
tidak sedang menderita cacar
Tekanan darah meningkat Monitor berkala, obat antihipertensi bila perlu
Katarak Biasanya tidak mempengaruhi penglihatan.
Konsultasikan kepada dokter spesialis mata
Peningkatan resiko atherosklerosis Cek profil lipid sebelum terapi kortikosteroid
maupun hidroklorokuin.

H. 2. Hidroklorokuin
Hidroklorokuin mulai diberikan sebagai terapi standar, digunakan pada lupus
derajat sedang atau sebagai kombinasi dengan obat lain pada lupus yang berat. Ada
beberapa studi menunjukkan pemakaian obat ini secara berkala dapat menurunkan
resiko kekambuhan penyakit. Hidroklorokuin juga memiliki efek pada lipid plasma
dan dapat menurunkan resiko komplikasi kadriovaksular. Pemakaian jangka panjang
Hidroklorokuin dapat menyebabkan retinopati, namun resiko ini dapar diminimalisasi
dengan mengatur pemberian tidak lebih dari 6 mg/kgBB/hari. 2

28
H. 3. Asam asetilsalisilat dan obat-obat AINS
Asetil salisilat dosis rendah (3-5 mg/kgBB/hari) dapat digunakan sebagai
profilaksis episode trombositopeni. Biasanya digunakan pada anak dengan antibodi
antifosfolipid yang tinggi dan/atau anak dengan lupus antikoagulan.
Anti inflamasi non steroid (AINS) digunakan untuk gejala dan tanda pada
muskuloskeletal, yang dapat menjadi parah secara tiba-tiba pada anak dengan terapi
kortikosteroid dosis sedang atau tinggi. AINS juga dapat mengobati serositis. 2

H. 4. Obat-obatan Imunosupresif
Pengobatan dengan agen imunosupresan (sitostatik) dipakai dalam kombinasi
dengan kortikosteroid. Obat yang paling sering dipakai adalah siklofosfamid dan
azatioprin.
Indikasi pemakaian obat sitostatik adalah:
- Bila dengan kortikosteroid hasil yang didapat tidak memuaskan
untuk mengontrol penyakit
- Bila timbul efek samping pada penggunaan kortikosteroid,
misalnya hipertensi
- Bila NL berat yaitu NL proliferatif difus, sejak awal diberikan
kombinasi kortikosteroid dan sitostatik.
Biasanya obat sitistatik diberikan secara oral, tetapi akhir-akhir ini dilaporkan
penggunaan sitistatik secara parenteral yaitu siklofosfamid dengan cara pulse terapi
yaitu dengan memberi bolus intravena 0,5-1 gram/m2 secara infus selama 1 jam. Pada
hari pemberian infus anak dianjurkan sering kencing untuk mencegah timbulnya
komplikasi sistitis hemoragik.
Lehman dkk (1989) melaporkan hasil baik dengan pemberian pulse siklofosfamid
sekali sebulan selama 6-12 bulan dengan hasil perbaikan fungsi ginjal pada NL
proliferasi difus. Dosis yang dipakai adalah 500 mg/m 2 pada bulan pertama, 750
mg/m2 pada bulan kedua dan selanjutnya 1 gram/m2 (dosis maksimal 40 mg/kgBB).
Pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal atau hepar hanya dipakai dosis 500 mg/m2.
Bila jumlah leukosit <2000/m2 dosis tidak boleh dinaikkan, dan bila <1000/m2 dosis
diturunkan 125 mg/m2.1

29
H. 5. Plasmapharesis
Telah digunakan bertahun-tahun pada lupus yang refrakter. Terkadang ada
manfaatnya terutama bila dikombinasi dengan kortikosteroid dosis tingi dan
siklofosfamid. Namun ini bukanlah terapi yang efektif.2

H. 6. Splenektomi
Untuk anak dengan sitopenia refrakter yang tidak responsif dengan terapi standar
untuk idiopatik trombositopenia, splenektomi biasanya menjadi efektif. Namun hal
ini meningkatkan resiko terjadinya sepsis, terutama dari kuman-kuman salmonella
dan pneumokokus.2

H. 7. Transplantasi Sumsum Tulang atau Sel Punca


Transplantasi Sumsum Tulang atau Sel Punca secara autologous atau alogenik
lebih efektif pada pasien dewasa. Terdapat angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi dengan pendekatan terapi semacam ini, sehingga ini merupakan pilihan
terakhir. 2

I. MEMONITOR PERJALANAN PENYAKIT


Memonitor SLE tidaklah mudah. Ada beberapa faktor yang harus diperatikan dan
kesemuanya harus diperhitungkan sebelum keputusan terapi dilakukan. Pemeriksaan
laboratorium sangat penting dan sebaiknya dikerjakan secara rutin. Pemeriksaan
laboratorium termasuk: hematologi, ESR (erytrocyte sedimentation rate), C3, C4, anti
ds-DNA (kuantitatif), SGOT, SGPT, LDH, albumin, kreatinin, dan urinalisis.
Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap 2-4 minggu sekali saat mulai
terdiagnosis, sampai 2 bulan sekali ketika penyakit sudah dapat dikontrol.
Ada beberapa skor yang bertujuan mengontrol penyakit. Beberapa diantaranya
adalah SLE Disease Activity Index (SLEDAI), Lupus Activity Index (LAI), the
European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM), Systemic Lupus
Activity Measure (SLAM) dan British Isles Lupus Assessment Group (BILAG).
Skor-skor ini sensitif pada perubahan perjalanan penyakit.2

30
I. 1. Proteksi Terhadap Matahari
Pajanan pada sinar matahari atau sumber lain yang ada sinar ultraviolet (terutama
UV-A atau UV-B) dapat menyebabkan kekambuhan ruam pada lupus dan juga gejala
sistemik seperti nyeri sendi dan fatigue. bisa juga menyebabkan serangan pertama.
Jadi, untuk menghindari pajanan yang terus menerus dengan sinar UV, setiap pasien
atau siapapun juga harus menggunakan topi atau krim tabir surya. Pasien yang
menggunakan krim tabir surya secara rutin (SPF 15 atau yang lebih besar) memiliki
resiko lebih rendah untuk terkena lupus nefritis, trombositopenia, dan membutuhkan
lebih sedikit dosis siklofosfamid. Setiap anak dengan SLE sebaiknya selalu
menggunakan krim tabir surya setiap hari pada seluruh kulitnya yang terpajan sinar
matahari (kecuali telinga) tidak hanya pada siang hari, karena awan tidak dapat
menghilangkan sinar UV. 2,4

I. 2. Imunisasi 2
Anak dengan SLE memiliki resiko tinggi terkena infeksi bakteri dan virus. Pada
anak-anak ini seharusnya dilakukan semua jenis imunisasi yang diwajibkan namun
tidak boleh yang mengandung vaksin hidup.
- Vaksin cacar (varicella) dianjurkan untuk semua anak yang belum pernah
terinfeksi virus varicella-zoster. Termasuk kedalam vaksin hidup (live vaccine)
sehingga harus diberikan sebelum terapi dengan kortikosteroid dimulai.
- Vaksin pneumokokus dianjurkan untuk semua anak pada saat diagnosis SLE
ditegakkan, dan setiap 5 tahun. Infeksi pneumokokus yang invasif sering terjadi
pada anak dengan SLE.
- Vaksin influenza. Anak SLE yang di imunisasi dengan vaksin influenza
memiliki respon antibodi yang protektif, walaupun jumlahnya lebih sedikit dari
anak yang normal.
- Vaksin Haemophilus influenza (Hib) dan meningokokus dianjurkan pada setiap
anak dengan SLE.

I. 3. Diet dan Olahraga 2,10

31
Diet seimbang dengan masukan kalori yang sesuai. Sebenarnya tidak ada diet
khusus untuk pasien SLE, namun karena adanya kenaikan berat badan akibat
penggunaan obat glukokortikoid, maka perlu dihindari makanan junk food atau
makanan mengandung tinggi sodium dan tinggi garam untuk menghindari kenaikan
berat badan berlebih. Pasien lupus sebaiknya tetap beraktivitas normal. Olah raga
diperlukan untuk mempertahankan densitas tulang dan berat badan normal. Tetapi
tidak boleh berlebihan karena lelah dan stress sering dihubungkan dengan
kekambuhan.

J. PROGNOSIS 8
Penyakit lupus berevolusi secara spontan dengan bangkitan serangan diselingi
oleh fase remisi, dengan masa dan kualitas yang bervariasi. Menurut Sibley,
bangkitan diartikan sebagai eksaserbasi atau perkembangan tanda atau keluhan baru
yang memerlukan perubahan terapi. Fase remisi sebetulnya merupakan bentuk klinis
yang kurang ganas dengan gangguan predominan pada sendi dan kulit. Beberapa
faktor telah dikenal dapat menimbulkan bangkitan aktivitas lupus di luar masa evolusi
spontan, yaitu pajanan sinar ultraviolet, infeksi, beberapa jenis obat tertentu seperti
misalnya antibiotik yang membentuk siklus aromatik (penisilin, sulfa, tetrasiklin),
garam emas, fenotiazin, dan antikonvulsan, serta kehamilan.
Pada masa reaktivasi yang mendadak, gambaran penyakit berubah bervariasi dari
bentuk yang semula jinak dapat menjadi ganas dengan komplikasi viseral.
Sebaliknya, bentuk yang ganas dapat dikontrol atau seperti sembuh di bawah
pengobatan.
SLE memiliki angka survival untuk masa 10 tahun sebesar 90%. Penyebab
kematian dapat langsung akibat penyakit lupus, yaitu karena gagal ginjal, hipertensi
maligna, kerusakan SSP, perikarditis, sitopenia autoimun. Tetapi belakangan ini
kematian tersebut semakin menurun karena perbaikan cara pengobatan, diagnosis
lebih dini, dan kemungkinan pengobatan paliatif seperti hemodialisis lebih luas.
Penyebab kematian lain dapat ditimbulkan oleh efek samping pengobatan,
misalnya pada penyakit ateromatosa (infark miokard, gagal jantumg, aksiden vaskular
serebral iskemik) akibat kortikoterapi; atau neoplasma (kanker, hemopati) akibat

32
pemakaian obat imunosupresan; atau oleh keadaan defisiensi imun akibat penyakit
lupus. Frekuensi kejadian ini makin meningkat karena harapan hidup (survival)
penderita lupus lebih panjang.
Infeksi dan sepsis merupakan penyebab kematian utama pada lupus, bukan hanya
akibat kortikoterapi tetapi juga karena defisiensi imun akibat penyakit lupusnya itu
sendiri. Pengurangan risiko infeksi hanya dapat dilakukan dengan pencegahan
terhadap semua sumber infeksi serta deteksi dini terhadap infeksi.
Secara skematis evolusi penyakit lupus memperlihatkan 2 puncak kejadian
kematian, yaitu satu puncak prekoks akibat komplikasi viseral yang tidak terkontrol,
dan satu puncak lain yang lebih jauh akibat komplikasi kortikoterapi.
Pada tahun 1980-1990, 5-year survival rates sebesar 83%-93%. Beberapa peneliti
melaporkan bahwa 76%-85% pasien LES dapat hidup selama 10 tahun sebesar 88%
dari pasien mengalami sedikitnya cacat dalam beberapa organ tubuhnya secara jangka
panjang dan menetap.

BAB III
KESIMPULAN

Systemic Lupus Erythematosus adalah suatu penyakit autoimun yang dicirikan


oleh adanya produksi antibodi yang tidak biasa dalam darah, yaitu antibodi terhadap
double stranded DNA. SLE delapan kali lebih banyak pada wanita daripada pria.
Penyebab SLE tidak diketahui, namun, keturunan, virus, sinar ultraviolet dan obat-
obatan, semuanya dapat berperan.

33
Lebih dari 10% pasien dengan lupus yang terbatas pada kulit akan menjadi SLE.
Sebelas kriteria dapat membantu dalam mendiagnosis SLE. Pengobatan SLE secara
langsung mengurangi peradangan dan/atau tingkat aktifitas autoimun.
Pasien dengan SLE dapat mencegah kekambuhan dengan menghindari paparan
cahaya matahari dan tidak menghentikan pengobatan dengan tiba-tiba serta
memonitor kondisinya pada dokter.7

DAFTAR PUSTAKA

1. Alatas, Husein, dkk. 2004. Buku Ajar Nefrologi Anak Edisi 2. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Malleson, Pete dan Jenny Tekano. 2007. Diagnosis and Management of Systemic
Lupus Erythematosus in Children. From: Journal of Pediatric and Child Health
18:2. Published by Elsevier Ltd.

34
3. Gitelman, Marisa Klein, etc. 2002. Systemic Lupus Erythematosus in Childhood.
From Journal: Rheumatic Disease Clinics of North America. Published by WBS.
4. Rudolph, Abraham M, etc. 1996. Rudolph Pediatrics. USA: Appleton & Lange.
5. Webb, Nicholas and Robert Postlethwaite. 2003. Clinical Paediatric Nephrology
3rd Edition. USA: Oxford University.
6. Kusuma, Anak Agung Ngurah Jaya. 2007. Lupus Eritematosus Sistemik pada
Kehamilan. Dari: Jurnal Penyakit Dalam vol 8 no. 2. Diterbitkan oleh: Divisi Feto
Maternal SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RSUP Sanglah, Denpasar.
7. Panca, Widianto. 2009. Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Available on:
http://widiantopanca.blogdetik.com/systemic-lupuserythematosus. Accessed at:
January, 17th 2010.
8. Judarwanto, Widodo. 2009. Lupus Eritematosus Sistemik pada Anak. Available
on: http://childrenclinic.wordpress.com/sle-anak. Accessed at: January, 17th 2010.
9. Nelson, Waldo E, etc. 2000. NELSON Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta:
EGC
10. Anonim. 2008. Lupus Eritematosus Sistemik. Available on:
http://www.klikdokter.com/sle. Accessed at: January, 17th 2010.

35