SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………………………..

Tempat/tgl. lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………..
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………..
Alamat lengkap rumah : ………………………………………………………………………..
Kab/Kota………………Provinsi………………Kode Pos ……….
Nomor telp. Rmh. : ………………………………………………………............………
Hp. : …………………………………………….....…………………
Nama ayah dan ibu : ………………………………………………………………………..
Alamat rumah ayah/ibu : …………………………………………….....................................
Nomor telp. : Rmh : …………………………………………..……………………
Hp. : ………………………………………....……………………...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan BATAN.
2. Bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 10.000.000,-(sepuluh juta rupiah) apabila
dikemudian hari:
a. setelah dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS BATAN dari Pelamar Umum
Tahun 2010 tidak mendaftar ulang atau mengundurkan diri dengan alasan apapun;
b. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi CPNS BATAN atau
diberhentikan oleh BATAN;
c. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi PNS atau
diberhentikan oleh BATAN sebelum mempunyai masa kerja 4 tahun di BATAN.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil Pemerintah/BATAN dan mempertanggungjawabkan secara
perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada
ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, Oktober 2010

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000

(……………………………..) (……………………………..)