Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya atas nama di STNK :

Nama : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Memberikan kuasa kepada yang mengantar / membawa STNK ini kepada :

Nama : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Untuk mengurus perpanjangan / bayar pajak di Kantor Samsat Makassar dengan


identitas ranmor sebagai berikut :

NOPOL DD. : …………………………………………………….

Atas nama STNK : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Merk / Type : …………………………………………………….

No. Rangka : …………………………………………………….

No. Mesin : …………………………………………………….

Isi Slinder : …………………………………………………….

Warna : …………………………………………………….

No. BPKB : …………………………………………………….

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Makassar………………………………

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa


MATERAI
6000

…………………………………. ………………………………….

Anda mungkin juga menyukai