P. 1
borang permohonan

borang permohonan

4.46

|Views: 46,821|Likes:
Dipublikasikan oleh anon-405669

More info:

Published by: anon-405669 on Jul 11, 2008
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/24/2013

pdf

text

original

BORANG PERMOHONAN

PUSAT KEMBANGAN PENDIDIKAN

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
For Office Use

RUJUKAN YURAN PROSES
Processing Fee Reference

TARIKH PENERIMAAN PERMOHONAN
Receive Date

Tidak Berjaya
Not Successfull

Bersyarat
Conditional

STATUS PERMOHONAN
Application Status

Berjaya
Successful

ARAHAN KEPADA PEMOHON

Instruction to candidate 1. Sila isikan borang permohonan ini (gunakan huruf BESAR) dengan lengkap, terang dan jelas. Tandakan (√) di petak yang berkenaan.
Please complete this application forn (using CAPITAL letters) clearly. Tick (√) where applicable.

2. Pastikan semua dokumen yang diminta disertakan bersama-sama permohonan ini. Sila semak senarai semakan sebelum menghantar permohonan ini.

Ensure that all documents needed are sent together with the application form. Please go through the check-list before you submit this application form.

BAHAGIAN A : BUTIRAN PROGRAM
Section A : Programme Details

TAHAP PENGAJIAN :
Level Of Study

Siswazah
Post graduate

Prasiswazah
Under graduate

Doktor Falsafah
Doctor of philosophy

PILIHAN PROGRAM DAN PUSAT KULIAH
Programme and Study Centre Option

No 1 2 3

Pilihan Program
Programme Option

Pusat Kuliah
Centre Option

* Yang Berkenaan Sahaja/ If Applicable BAHAGIAN B : BUTIRAN PERIBADI
Section B : Personal Details

NAMA
Name

NO. KAD PENGENALAN BARU
Identity Card No. New

-

-

LAMA
Old

NO. PASPORT
Passport No.

(Untuk Pemohon Antarabangsa ) (For Foreign Applicants)

TARIKH LAHIR
Date Of Birth

-

Sila Lekatkan Gambar Berukuran Pasport Disini

TEMPAT LAHIR
Place Of Birth (Please Attach

KEWARGANEGARAAN
Nationality

Passport-sized Photo Here)

AGAMA
Religion

Islam/Islam Buddha/Buddhist Hindu/Hindu Kristian/Christian Lain-lain (Sila Nyatakan)
Others (Please State)

BANGSA
Race

Melayu/Malay Cina/Chinese India/Indian Lain-lain (Sila Nyatakan)
Others (Please State)

:_______________

:_______________ JANTINA
Gender

Lelaki/Male Perempuan/ Female

STATUS PERKAHWINAN
Marital Status

Bujang/Single Berkahwin/Married

TAHAP KESIHATAN
Health Status

Sihat/Healthy Lain-lain (Sila Nyatakan)
Others (Please State)

KECACATAN FIZIKAL
Physical Disability

Tiada/None Lain-lain (Sila Nyatakan)
Others (Please State)

:_______________ ALAMAT TETAP/SURAT MENYURAT/Permanent/Correspondence Address

:_______________

POSKOD
Postal Code

BANDAR
City

NEGERI
State

NO. TELEFON
Telephone No.

Rumah
House

Samb.
Ext.

Pejabat
Office

Tel. Bimbit
Mobile Phone

Faks
Fax

E-Mel/Email MAKLUMAT WARIS/NEXT OF KIN Nama / Name

Alamat /

Address

No. Tel /

Tel. No

BAHAGIAN C : BUTIRAN AKADEMIK
Section C : Academic Details

(Untuk Diisi Oleh Pemohon Prasiswazah Sahaja / To Be Filled By Under graduate Applicants Only) SPM/MCE STPM Tahun/Year Tahun/Year NGNP/NGNP Pangkat/Level Mata Pelajaran/ Subject
Bahasa Melayu/Malay Language Bahasa Inggeris/English Language Matematik/Mathematics
Gred/Grade

Mata Pelajaran/ Subject
Pengajian Am/Kertas Am/General Knowledge

Gred/Grade

* * * * * * * * *

* * * * * * Angka Giliran/Index No.
* Sila nyatakan subjek dan gred di ruang yang disediakan Please indicate subject and grade in spaces provided

PEPERIKSAAN LAIN (Jika Berkenaan)/Other Examination (If Relevant) Bahasa Melayu (Julai) Gred/Grade Tahun/Year Matematik (Julai) SMU/SMA Tahun/Year Pangkat/Level Gred/Grade STU Tahun/Year Pangkat/Level Tahun/Year STAM Tahun/Year Pangkat/Level

(Untuk Diisi Oleh Semua Pemohon / To Be Filled By All Applicants) IJAZAH
Degree

DIPLOMA
Diploma

SIJIL
Certificate

Program
Programme

PNGK
CGPA

Keputusan
Result

Tahun
Year

Nama Institusi
Name Of Institution

IJAZAH
Degree

DIPLOMA
Diploma

SIJIL
Certificate

Program
Programme

PNGK
CGPA

Keputusan
Result

Tahun
Year

Nama Institusi
Name Of Institution PEPERIKSAAN LAIN / Other Examination

PENCAPAIAN / Achievement

MUET IELTS TOEFL Lain-lain (Nyatakan)
Others (Please State)

BAHAGIAN D : BUTIRAN PEKERJAAN
Section D : Employment Details

Bekerja/Sedang Berkhidmat
Working/In Service

Tidak Bekerja
Unemployed

Bersara
Retired

Jawatan Sekarang
Current Position

Tarikh Mula Berkhidmat
Appointment Date

-

-

Nama Majikan
Employer

Alamat Majikan
Employer Address

Cop/Pengesahan Majikan
Stamp/Employer verification

JawatanTerdahulu (Jika Ada)
Previous Position (If Any)

No 1 2 3

Jawatan
Position

Nama dan Alamat Majikan
Name and Employer Address

Dari
From

Hingga
To

Rujukan
Reference

Namakan dua (2) orang rujukan yang tidak mempunyai pertalian saudara dengan anda
Name two (2) referees neither of them should be a family member or relative

No 1 2 3

Nama
Name

Alamat
Address

No. Tel
Tel No.

Perakuan Pemohon
Applicant's Declaration

Saya akui segala maklumat dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya akui bahawa Universiti Kebangsaan Malaysia berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat serta dokumen didapati tidak benar dan tidak lengkap.
(I declare that all information and documents provided are true and complete. I acknowledge that Universiti Kebangsaan Malaysia may reject my application if the information and documents provided are found to be untrue and incomplete)

Tandatangan
Signature

:

Tarikh
Date

:

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->