ASlSTENTA MEDICALA A PAClENTlLOR DE VA.

RSTA A TRElA

9. ASISTENTA MEDICALA A PACIENTILOR

, " '

DE VARSTA A TRElA

Viorela Eniichescu, Sorin Paul Beznii

INTRODUCERE. DEFINlREA SENESCENTEI

Evolutia demografica actuala a adus In prim plan fenomenul "Imbatranirii demografice" delimitat, cum se stie, de cresterea numarului persoanelor varstnice In structura generala a populatiei, fenomen mai accentuat In tarile dezvoltate ~i caracteristic si tarii noastre.

In Romania procesul de imbatranire demografica este In pi ina desfasurare. Cu 17% cat reprezinta In prezent ponderea persoanelor varstnice, Romania ocupa, In context european ~i mondial un nivel mediu de lmbatranire. Caracteristic pentru tara noastra este faptul ca, desi procesul de imbatranire demografica s-a afirmat mult mai tarziu decat in larile dezvoltate, el fiind perceput ca atare incepand cu anii 70, ritmul si dinamica acestuia au fost deosebit de inalte.

Persoanele varstnice sunt cele care se afla in cea de a treia sau a patra perioada a existentei, perioada In care pierderile si declinul pe plan fiziologic, psihologic, economic ~i social sunt cele mai grave, aceste pierderi nefiind totdeauna datorate unei evolutii biologice, ci fiind implicati, concomitent, si factori sociali, economici ~i culturali.

Cresterea supravietuirii persoanelor varstnice a impus 0 "periodizare" a varstei a treia care, chiar

daca este artificiala, poate fi utila mai ales comunicarii intraprofesionale. o c1asificare mai folosita astazi distinge urmatoarele categorii:

- intre 65 (60) - 75 de ani - trecerea spre batrdnete sau perioada de vdrstnic;

- intre 75 - 85 de ani - batrdnetea medie sau perioada de batrdn;

- peste 85 de ani - stadiul marii bdtrdneti sau perioada de longeviv.

De fapt, modificarile specifice procesului de senescenta incep Inca din perioada de adult, adica asa cum se considera de regula, de la varsta de 45 de ani, perioada 45-59 de ani fiind desemnata ca varsta de mijloc, "middle age", iar cea intre 50-60 de ani sau 55-65 de ani ~ presenescenta sau presenium.

Imbatranirea individuala realizeaza cateva "tipuri de imbatranire", in care se incadreaza toti indivizii, tipuri care trebuie ~i ele cunoscute In raport si cu implicatiile lor medicale; una din clasificarile mai des folosite distinge: "imMtranirea fiziologicd" armonioasd ("vieillissement reussi"), in care asazisa varsta cronologica coincide cu varsta biologics, numita inca ~i ortogerie sau eugerie. In opozitie cu aceasta exista imbatraniri "nefiziologice" (disgerii), ca ; imbdtrdnirea prematura", cand varsta biologics corespunde unei varste calendaristice mai mari decat cea real a, ~i "imMtranirea accelerata ", cand ritmul de imbatranire de la un moment dat se accelereaza, asa cum se intampla se pilda la unele persoane dupa pensionare.

In sfarsit, exista 0 varianta de imbatranire, eel mai frecvent intalnita, in care diversele aparate ~i sisteme sunt angajate diferit, nesincron (" imbatrdnire asincrona "), descriindu-se potrivit acestui punct de vedere: ,,1mbatranirea cu profil cardiovascular", cu "profil cerebral", cu "profil artropatomezenchimal" sau locomotor, cu "profil cutanat" etc., in care aparatele ~i functiile rnentionate se inscriu cu modificari de imbatranire, dominante in contextul general al aparatelor ~i sistemelor functionale ale organismului. Desincronizarea se explica prin gradul de solicitare de-a lungul vietii, prin uzura, imbolnaviri repetate, conduite comportamentale neigienice, abuzuri etc.

Varsta biologica sau capacitatea morfofunctionala In lipsa unui criteriu global, sintetic si fidel, se apreciaza pe baza a numeroase teste, care au in vedere trasaturile fundamentale ale imbatranirii, scaderea adaptabilitatii si reactivitatii organismului. Indicatorii de varsta biologica sunt date morfologice, functionale, clinice, biochimice, psihologice, sociale, antropologice. Evaluarea varstei biologice si a ritmului de irnbatranire presupune corelarea a cat mai multor date clinice si paraclinice.

In ceeace priveste patologia varstnicului aceasta ar putea include in linii mari:

a) boli comune ~i varstelor anterioare, cu aspect ~i evolutie nesemnificativ diferite;

b) boli comune si viirstelor anterioare, dar cu tablou clinic, evolutie, prognostic, particularela varstnic;

c) boli specifice varstntcului.

Aceasta din urma categorie ni se pare ea merita 0 discutie aparte, fiind 0 categorie neadmisa unanim; inclinarn sa credem ca se poate vorbi de "boli specifice varstei inaintate" ~i ca ar trebui justificata din-acest punct de vedere denumirea de geropatii pe care 0 propunem. In acest cadru nosologic ar putea fi

105

Viorela EIICCit,,'::';,:, Sarin Paul Beznd

----------------------~---

incluse ~i uncle modificari (gerodistrofii) si sindroame care nu sunt bine conturate ca entitati clinice. Cele mai caracteristice gerodistrofii si geropatii avand in majoritatea cazurilor 0 forma clinica bine definita sunt redate mai jos, lntr-o structurare pe diverse specialitati:

- cardiologie: hipertensiunea geriatrics (senila, sistolica), arterita Horton;

-- pneumologie: pneumopatiide staza, emfizem senil;

-- gastroenterologie: spasmele difuze esofagiene, diverticuloza esofagiana, gastrica si colonica;

- boli de nutritie ~i metabolism: diabetul zaharat tardiv, obezitatea, denutritia, osteomalacia,

osteoporoza;

-- reumatologie - recuperare: scaderea fortei musculare si a tolerantei la efort; ~ hematologie: leucemia limfatica cronies, boala Waldenstrom;

- oftalmologie: gerontoxomul, cataracta senila, degenerescenta maculara de varsta (senila), presbiopia, scaderea secretiei lacrimale;

- ORL: presbiacuzia (ca sindrom senzorial), fonastenia;

- dermatologie: pruritul senil, pemfigoidul bulos al varstnicului, purpurele senile, keratoza

senila, epitelioamele cutanate, complexul sindromologic al pielii senile; mai apar pielea uscata cu pete senile si riduri, rarirea parului

- psihiatrie: caderea, sindromul de imobilizare geriatric, presbiamnezia geriatrica, (ca simptom), involutia cerebrala-senila, parapareza senila, epilepsia tardiva, sindroamele coreice tardive, dernentele tardive, incontinenta de urina side materii fecale de origine centralain imbatranirea crebrala, hiposomnia, hipomnezia;

La acestease pot adauga entitati si sindroame de natura psiho-sociala, specific geriatrice - boala de retragere, crizele de adaptare, "syndrome de glissement", sinuciderea silentioasa, sindromul de regresie psiho-sociala etc,

NORMAL ~I PATOLOGIC iN GERIATRIE

Imbatranirea unei populatii este unfenomen mai complex, a carui definitie mai larg acceptata se refers la cresterea proportiei persoanelor varstnice intr-o populatie data. Este un ansamblu de procese individuale (biologice, psihologice) si sociale care, in cursul ultimilor ani ai vietii, deterrnina 0 scadere a capacitatii organismului de a se adapta si dea face fata mediului inconjurator.

Spre deosebire de imbatranire (procesdinamic, indiferent de varsta cronologica) senescenta corespunde de fapt ultimei perioade a vietii; iar, incadrul acesteia, unii autori delimiteaza senilitatea ca perioada finala deteriorativa.

Pe de alta parte, astazi este stabilit faptul ca senescenta nu este 0 boala, fiind yorba de doua procese diferite, imbatranirea si imbolnavirile zise de "varsta", care, de regula, dar nu obligatoriu, se asociaza, De aceea, termenul de 1mbiitranire trebuie rezervat proeesului unic de imbatranire fiziologica, eel de "imbatranire patologica" urrnand sa fie evitat, imbatranirea fiind un proces normal, fiziologic, cu 0 predispozitie mai mare pentru imbolnaviri, cu 0 patologie mai mult sau mai putin specifics.

Imbatranirea individului sugereaza stadii ireversibile, eare nu pot fi intelese decat daca sunt cunoscute procesele biologice, sociologice si psihologice asociate cresterii, maturitatii si dec1inului organismului uman,ln contextul mediului fizic, psihologic si social.

Imbatranirea biologica este un proces comun tuturor fiintelor vii in determinismul careia intervin factori endogeni, genetici, proprii fiecarei specii, proces caracterizat in principal prin limitarea capacitati i de adaptare; varsta biologics sau functionala care nu coincide totdeauna cu cea cronologica este exprirnata sau deterrninata prin parametri homeostatici. Varsta este un status biologic ce poate fi influentat social de factori exteriori ca: igiena deficitara, conditii deviata, boli intercurente, traumatisme fizice si ernotionale, doliu etc., putand accelera procesul de imbatranire.

Imbatranirea psihologica. Individul, in cursul existentei, trece printr-o suita de adaptari, reorganizari, ale modului de viata, pierderi si, de asemenea, achizitii de experiente noi.

Imbatranirea psihologica este rezultanta modificarilor induse de varsta in planul biostructurilor, care constituie suportul material al vietii psihice ~i In acela al desfasurarii propriu-zise al functiilor psihice. La baza acestor rnodificari stau factori interni (ereditatea, "uzura" sistemului vietii psihice) ~i factori externi, ai mediului ambiant (ecologici, sociali, cultural i). Evenimente din mediul social (socioprofesional, socio-cultural, relational), care intervin in mod particular in existenta varstnicului, au rasunet in psihismul acestuia, aflandu-se la baza unor modificari psihologice sau imbolnaviri psihice caracteristice involutiei. Intre acestea sunt de retinut:

, - retragerea din activitate;

106

AS1STENT A MEDICALA.. A PACIENTILOR DE y ARSTA A TRElA

- renuntarea la unele activitati;

- scad ere a potentialului biologic;

- imbolnaviri somatice, invalidari;

- scaderea numarului membrilor de familie (plecarea copiiilor deveniti adulti, decesul

partenerului);

- disparitia vechilor prieteni.

Regresiunea senzoriala, constand din diminuarea progresiva a auzului, a vazului, cu efectul scaderii intluxului informational, a restrangerii relationale, provoaca ~i adanceste modificari psihologice ~i suferinte psihice - senzatia de neputinta, izolarea, ideile de prejudiciu.

Omul - fiind 0 fiinta integrata in mediul social -va exprima, impreuna cu psihismul sau interactiunile sale cu acest mediu, in imbatranire survenind dereglari de integrare din cauze diferite: schimbari de roluri si statute, lipsa de intelegere a anturajului, scaderea capacitatii de adaptare a

varstnicului, toate acestea avand rasunet in psihismul acestuia. ~

imbatranirea sociala este determinata de succesiunea de schimbari cumulative, ireversibile, eel mai adesea brutale; acestea privesc rolul in familie, statutul profesional, resursele, relatiile sociale. in acest sens cateva exemple elocvente sunt: plecarea ~i casatoria copiilor, vaduvia, disparitia progresiva a rudelor de aceeasi varsta, incetarea activitatii, reducerea veniturilor, piederea locuintei, institutionalizarea. Aceste schimbari negative, pot fi contrabalansate de altele pozitive - rolul de bunici, de consilieri in raport cu experienta acumulata etc.

PRINCIPALELE ENTITATI PATOLOGICE ALE VARSTNICULUI

Una din problemele cele mai dificile ale practicii geriatrice 0 constituie delimitarea dintre normal si patologic.

Aceasta dificultate tine de intricarea stransa, in cele mai multe cazuri, a proceselor fiziologice de imbatranire cu cele patologice supraadaugate, fapt care explica ~i de ce mult timp batranetea a fost considerata 0 boala si nu 0 etapa fiziologica a evolutiei individului,

Milcu apreciaza ca in imbatranire termenul de "natural" este mai potrivit decat celde normal.

In practica, eel mai adesea raportarea la normal se face luand ca referinta norrnalul adultului, ceea ce pe langa faptul ca este nestiintific, necorespunzand realitatii, multiplica artificial morbiditatea varstnicului (batranetea nu se trateaza $i nu trebuie privita ca 0 boala in sensul real al acestei notiuni),

Pentru 0 evaluare cat mai corecta trebuie cunoscute modificarile principalelor functii induse de imbatranire spre a opera corectiile necesare $i a evita raportarea la etalonul clasic al adultului. Astfel: declinul aptitudinilor psiho-rnotorii incepe de la varsta de 25-35 de ani, memoria de evocare imediata poate sa regreseze cam de la aceeasi varsta, automatismul miscarilor regreseaza dupa 30 de ani, inima are un randament maxim la 30 de ani (100%); Ja 50 de ani 85%; la 65-75 de ani 65-60%; capacitatea pulmonara se reduce cu 20-30% de la 45-50 de ani, declinul vederii incepe la 40 de ani, capacitatea musculara incepe sa diminue dupa 25 de ani, pentru a ajunge la 50% la 60 ani, responsabilitatile sociale incep sa regreseze dupa 60 de ani, dar posibilitatile intelectuale se prelungesc uneori mai mult peste 70 de ani.

Modificari de imbatranire importante sufera patru sisteme - cardiovascular, respirator, neurologic si locomotor, ale caror teste functionale trebuie evaluate cu discernamant, in contextul imbatranirii $i nu in eel de raportare la valorile testelor standardizate pe adulti,

Varsta biologica sau capacitatea rnorfofunctionala In lipsa unui criteriu global, sintetic si fidel, se apreciaza pe baza a numeroase teste, care au in vedere trasaturile fundamentale ale imbatranirii, scaderea adaptabilitatii si reactivitatii organismului. Indicatorii de varsta biologica sunt date morfologice, functionale, clinice, biochimice, psihologice, sociale, antropologice. Evaluarea varstei biologice si a ritmului de imbatranire presupune corelarea a cat mai multor date clinice si paraclinice.

I. Modificarile morfologice si fiziologice ale lmbatrdnlrtl pe aparate ~i sisteme In comparatie

cu semnificatia patologica a acelorasi modificari pentru alte varste sunt red ate mai jos:

A. i~batranirea fiziologica - sufera mai multe sisteme ale organismului: • osteo-muscular:

- scaderea fortei musculare si a tolerantei la efort cu mers mai incet si mai scurt, reducerea amplitudinii miscarilor mainii;

- pozitie incovoiata si reducerea inaltimii;

- reduce rea cartilajelor articulare, rarefierea si reducerea greutatii oaselor, limitarea miscarii

articulatiilor.

107

Viorela Endchescu, Sarin Paul Bezna

• cardio-respirator:

- scaderea miscarilor toraeiee eu redueerea capacitatii vitale;

- incetinirea pulsului, cresterea T A sistoliee si scaderea T A diastoliee, eu instalarea HT A

ateroselerotice, eu diferentiala mare. • gastrointestinal:

- peristaltica gastrica mai lenta eu intarzierea tranzitului intestinal;

- scaderea secretiei de enzime digestive;

- hipoaeiditate gastrica.

• genito-urinar:

- redueerea capacitatii de filtrare a riniehilor;

- poliurie;

- uscaciunea mueoasei vaginale;

- marirea volumului prostatei si simptome urinare seeundare.

• nervos:

- irnbatranirea normala a sistemului nervos urmeaza doua cai: imbatranirea neuronilor si irnbatranirea componentelor nevraxului (celulele nevralgiee, eelulele conjunctive, epitelii meningeale sau eoroidiene);

- are loc 0 atrofie a emisferelor cerebra Ie ~i a cerebelului si 0 incetinire a reflexelor.

B. imbatranirea psiho-fiziologidi este rezultanta modificarilor induse de varsta in plan

biostructural si are drept cauze:

- factori interni: ereditate, "uzura", sistemul vietii psihice;

- factori externi: ecologici, socio-profesionali, socio-culturali, relationali.

C. Senescenta (regrcsiunea) senzoriala con stand din diminuarea progresiva a auzului, a vazului, cu efectul scaderii influxului informational, a restrangerii relationale, provoaca si adanceste modificari psihologice si suferinte psihice - senzatia de neputinta, izolarea, ideile de prejudieiu.

Se modifica astfel regresand: • viizul prin:

- scaderea elasticitatii cristalinului;

- reducerea semnificativa a campului vizual cu scaderea claritatii imaginii si acomodarii vizuale

(presbiopie );

- scaderea secretiei lacrimale. • auzul prin:

- scaderea sensibilitatii auditive (presbiacuzie);

- scaderea sensibilitatii auzului fonematic.

• sensibilitatea tactilii: scaderea sensibilitatii tactile (la cald, la rece si la durere).

• mirosul # gustul scad mai putin; mai proeminent apar gura uscata, saliva redusa, reducerea papilelor gustative.

• atentia: scaderea atentiei voluntare si a capacitatii de concentrare, diminuarea capacitatii mnezice si cognitive (hipomnezie).

• memoria: scaderea memoriei de scurta durata (cu efecte directe asupra dificultatilor procesului de invatare si adaptare la situatii noi) ~i conservarea memoriei de lunga durata; deficientele memoriei de fixare atrag dificultati in capacitatea de evaluare cronologica si de orientare temporalspatiala.

• giindirea: scaderea ritmului ideativ, a spontaneitatii si flexibilitatii gandirii; conservarea sau cresterea chiar, a functiilor de sinteza, generalizare ~i schematizare - aplicabile din pacate, cu predilectie cunostintelor de multa vreme acumulate - ceea ce favorizeaza reflexivitatea, circumspectia, cumpatarea, eontemplarea (eonduita de spectator, mai frecvent dupa 70 de ani).

• limbajul: scaderea fluxului verbal, lentoare a ritmului ~i a vocabularului (mai putin sesizabila la persoanele cultivate si active), slabirea vocii (fonastenie).

• afectivitatea: 0 linie predominentnegativa (depresie, apatie, scaderea capacitatii de rezonanta afectiva), comportament "emotional", irascibilitate, labilitate ernotionala.

• comportamentul instinctual: dominat de modificarile aparute pe planul sexualitatii - reducerea vietii sexuale si a suportului endocrin nu sunt insotite de 0 diminuare proportionala a erotismului si a tensiunii libidinale, care poate persista pana la varste mai inaintate.

• personalitatea: se disting doua aspecte principale:

. - atitudinea sau sistemul de atitudini 'in raport cu situatia existentiala a varstnicului;

108

ASISTENT A MEDICALA. A PACIENTILOR DE V ARST A A TRElA

- ingrosarea sau accentuarea un or trasaturi de personalitate, uneori de 0 maniera caricaturala, care pana la aceasta varsta au fost mai mult sau mai putin bine stapanite sau controlate.

II. Modificarile bio-umorale la persoana varstnica

In interpretarea datelor de laborator la subiectul varstnic nu vorbim despre .valori normale ". termenul fiind nepotrivit si expunand la erori de diagnostic, ca urmare a valorilor multiple ale normalului, 'in functie de deceniul de varsta sau de tipul de imbatranire. Mai potrivit este sa se vorbeasca de " valori de referinui ". .

In mod normal varstnicul are valorile hemoglobinei mai scazute dedit la adult 12 gil OOml (OMS) la 70 de ani rara a se putea vorbi de anemie.

Valorile tensiunii arteriale au tendinta sa creasca cu inaintarea in varsta, uneori mai accentuat pentru presiunea sistolica (hipertensiunea sistolica), Astfel, valori de 160 mm pentru maxima ~i 95 mm pentru minima pot fi considerate, dupa multi gerontologi, normale, patologice fiind la varstnic cele ce depasesc aceste limite.

Glicemia depaseste valorile considerate normale la adult, 'in asa fel ca valori de 130 mg% si chiar peste (150 pana la 160 mg%) pot fi considerate in limite fiziologice. Criteriile lui O'Sullivan prevad 0 marire de circa 2 mg% pentru fiecare deceniu de varsta.

Colesterolemia totala poate fi considerata in limite normale la varsta nici atunci cand sunt depasite cu 35 mg% la barbati ~i 45 mg% la femei, valorile considerate normale la adult. Atinge valorile maxime intre al V -lea si al VI-lea deceniu. La varstele foarte inaintate revine la valori joase, sub 200 mg% asa cum intalnim in insuficientele hepatice.

Viteza de sedimentare a eritrocite/or atinge un maximum intre al V -lea ~i al VI-lea deceniu, mai marcat la femei, atingand de pilda 15 mm la 0 ora si chiar 30 mm/I h (Legrain) la 70 de ani, valoare interpretata ca fiziologica, la aceasta varsta.

Sideremia normala a viirstnicului arata valori sub cele norma Ie ale adultului, scaderile fiind usor mai accentuate ~i mai precoce la femei.

Ureea, acidul uric st creatinina au valori superioare celor normale ale adultului.

Proteinemia are totdeauna la varstnic valori mai scazute, la limita inferioara a valorilor normale ale adultului (hipoproteinemia zisa "senila"); alfa-I-globul ina creste, alfa-2-globul ina scade, betaglobulina ~igamma-globulina cresco In general, 'in imbatranire avem 0 hiposerinemie cu hiperglobulinemie, care intre anumite 'limite este fiziologica •..

. Trigliceridemia creste cu inaintarea in varsta, spre valoriIe maxime.

Constantele hematologice: numarul de hematii la batranete diminua usor la ambele sexe; in formula leucocitara se remarca 0 scadere usoara a limfocitelor, leucograma nefiind modificata semnificativ.

Batranul poate avea boli comune cu ale adultului, dar el poate avea si 0 multime de boli specifice batranului (cataracta senila, pruritul senil, keratoza senila, arterita temporala, parotid ita supurata a batranului, osteoporoza, emfizemul pulmonar, adenomul de prostata etc.).

Bolile comune cu ale adultului au de multe ori 0 evolutie diferita la batrani, A~a spre exemplu, infarctul de miocard poate avea la batrani 0 simptomatologie de intensitate mai redusa, mai silentioasa, sau chiar asimptomatica, pentru ca batranul este mai putin reactiv. Senzatiile dureroase sunt mai atenuate ~i mai slab percepute de batran. De asemenea, unele boli infectioase pot evolua rara febra prea mare sau chiar afebril.

Deoarece unele boli evolueaza diferit, iar altele sunt mai frecvent intalnite la batrani, patologia batranului difera foarte mult de patologia adultului.

Boli intalnite rar la varstnici:

- hematologice: anemii hemolitice;

- gastrointestinale: hepatita acuta, acalazia, boala Crohn;

- reumatologice: radiculopatieprin spondiloza cervical a, hernie de disc cu sindrotn sciatic;

- neurologice: migrena, miastenia;

- endocrine: boala Addison, boala Cushing, hipopituitarism;

- diverse: nefrita acuta, sarcoidoza, pneumotorax spontan, urticarie.

Boli intalnite freevent la varsmici:

- hematologice: anemie pernicioasa, leucemie limfatica cronica, macroglobulinemie;

- gastrointestinale: diverticuloze, patologia esofagiana, hernie hiatala, calculi biliari;

- cardiovasculare: cardiopatie valvulara, ateroscleroza, arterita giganto-celulara, ulcer cronic de

gamba;

109

Viorela Enachescu Sarin Paul Beznii

_. endocrine si metabolice: diabet zaharat, hiperparatiroidie primara, hipertiroidism, osteoporoza-

osteomalacie;

- psihice: stari confuzionale acute, depresie;

- reumatologice: guta, pseudo-guta, polimialgie arteritica, artroze;

- neurologice: insuficienta circulatorie cerebral a, boala Parkinson, dementa;

- ojtalmologice: cataracta, degenerescenta maculara, decolarea retinei;

- diverse: ptoze viscerale, neoplasme, aden om de prostata, candidoze digestive,efecte adverse

medicamentoase, hipotermie, deshidratare.

DIAGNOSTICUL IN PATOLOGIA BOLNA VULUI VARSTNIC

Anamneza bolnavului varstnic areunele particularitati:

I, Se apreciaza ca, In nenumarate cazuri, interogatoriului trebuie sa i se acorde mai mult de jumatate din timpul afectat examinarii, deoarece poate oferi, In cazul unui varstnic cooperant, date foarte utile orientarii diagnosticului; pe de alta parte, exista situatii cand datele fumizate de varstnic sunt insuficiente, neconcludente ~i incomplete, ceea ce deterrnina orientarea interogatoriului spre familie sau spre persoana care II ingrijeste pe batran.

2. De multe ori, convorbireacu anturajul varstnieului bolnav capata 0 pondere predorninanta legata ~i de aplicarea prescriptiilor terapeuticesi a conduitei de ingrijire. In practica se impune medicului de familie, in cazul familiilor ce au In structura lor varstnici, 0 cunoasterea relatiilor interfamiliale, tendintele generale ale acestor relatii, precum si aspecte particulare,individuale ale familiilor la care interventia medicului este de a sprijini familia, In cazul unei conduite firesti, pozitive a acesteia, sau dimpotrivapentru a elimina sau atenua conduitele nefavorabile.

3, Istoricul bolii, foarte lung, cel mai adesea intricat cu istoricul fenomenelor de lmbatranire, are mai putinaimportanta decat cel al suferintelor actuale pentru care este consultatmedicul,

4, Trebuie tinut cont si de faptul ca relatarile bolnavului varstnic sunt de cele mai multe ori stufoase, mai putin coerente, cu firesti ezitari, reluari, mici amnezii; iarefortul de a asculta macar 1n parte, relatarile bolnavului 1i creeaza acestuia 0 reala usurare, favorizeaza contactul medic-pacient, inlesneste increderea lui in medic.

5, Foarte importanta este cercetarea anamnestica a tratamentelor efectuate anterior, suferintele iatrofarmacogene fiind frecvente la varstnic, ca urmare sia tendintei acestuia de a Iua multe medicamente si chiar a medicului care tinde sa "trateze" farmacologic si aspectele de imbatranire fiziologica.

Examenul fizic al pacientului varstnic prezinta de asemenea unele particularitati;

Un prim aspect priveste examenul clinic propriu-zis lntr-un timp relativ scurt, in care medicul trebuiesa dea dovada de mult discernamant.Jntelegere, sa caute elemente clinice particulare, sa fie avizat asupra posibilelor cauze care frecvent pot sa.duca la un diagnostic eronat,

o pondere mare in elaborarea diagnosticului, in cazul pacientului varstnic 0 au inspectia # observatia bolnavului. 0 privire general a asupra subiectului ia in consieratie "habitusul" (aspectul general al acestuia,considerat ca expresie a starii de sanatate sau de boala), expresia faciesului, atitudinea bolnavului in pat sau decubitul, ortostatiunea, mersul, starea de nutritie, expresia psihica, mimica, vorbirea, comportamentul, Se apreciaza ca habitusul vdrstnicului are 0 mare importanta diagnostica; el poate permite, prin stigmatele geriatrice pe care le manifesta, stabilirea stadiului de irnbatranire (diagnosticul gerontologic), a varstei cronologice sau biologice, ca si a patologiei asociate.

Coroborand datele culese prin inspectia pielii (troficitate, culoare, leziuni cutanate zise "senile", densitatea acestora), prin inspectia fanerelor (calvitie, canitie, cu hipertricoza pavilionului urechii ~i a narinelor), prin examenul ochilor (gerontoxon, arcus senilis - inel cenusiu la periferia corneei, cataracta) putem sa facem 0 estimare asupra varstei subiectului, mai alesspre a vedea daca coincide cu varsta sa calendaristica reala. In cazul 'in care. inspectiahabitusului, corelata cu aprecierea celorlalte functii ne sugereaza 0 varsta mai mare decat cea reala, ne aflam 'in fata unei imbatraniri precoce sau accelerate.

Elaborarea diagnosticului are, de asemenea, cateva partlcularitati:

1. In general, 'in geriatrie, diagnosticul trebuie sa fie pluridimensional (pluridiagnostic); in mod schematic, diagnosticul este "clinic" (care stabileste caracteristica patologica a subiectului, de obicei de polipatologie ~i comorbiditate), .. gerontologic" (care precizeaza varsta biologica, tipul de imbatranire, ritmul imbatranirii), "social" (care va preciza nivelul integrarii socia Ie, cooperanta, gradul de dependents, necesarul de ocrotire ~i protectie), 'in sfarsit diagnosticul infirmier (nursing) care defineste nevoile subiectului si pachetul de ingrijiri, diagnostic ce revine asistentelor medicale.

110

2. Mai recent, in geriatrie se vorbeste de evaluare (geriatric assessement), medicul realizeaza mai mult decal un diagnostic - 0 evaluare a pacientului varstnic, cu alte cuvinte 0 abordare globala, dincolo de dimensiunea medical a, cantonata strict la patologic. Principiile evaluarii geriatrice (dupa Hebert si Carrier) sunt: evaluarea jizica # pslhica (anamneza, examenul fizic, examenul functiilor mentale, bilantul paraclinic), evaluarea psiho-sociala (identificarea problemelor, cunoasterea subiectului de examinat, a familiei, a resurselor sociale, a resurselor materiale), evaluarea functionalii (nivelul functional, gradele de deficite, dependenta), in sfarsit evaluarea la damiciliu (se adaugaconditiile de habitat, anturajul, resursele de ajutor actuale si in perspectiva etc.).

Calitatile medicului de familie in relatlile cu pacientul varstnic sunt:

- apropierea de pacient, ascultarea pacientului ~i cornunicarea .adaptativa la persoana;

- discernamant intre normal ~i patologic.Intre vital, important $i secundar;

- evitarea tendintei de medicalizare excesiva; .

- considerarea laturii psihologice, sociale, culturale, morale; .

- responsabilitate medicala ~i spirituala;

- demersul terapeutic al factorului .familie";

- asigurarea nevoilor socio-afective;

- respectarea drepturilor persoanelor varstnice dependente;

- asistenta paliativa si terminala,

PATOLOGIESPECIFICA VARSTNICULUI MAl FRECVENT INTALNITA iN MEDICINA DE F AMILIE

ATEROSCLEROZA CEREBRAL.\.

Clinic - se poate manifesta sub mai multe forme:

1. Pseudoneurastenia aterosclerotica prezinta un tab lou psihopatologic legat de structura personalitatii bolnavului, putand imbraca forma unei nevroze astenice, anxioase, obsesivofobice sau cenestopate. Bolnavul prezinta oboseala marcata, tulburari de memorie, cefalee, tulburari de somn, parestezii, acufene, iritabilitate, tulburari afective.

Examenul neurologic poate evidentia unele reflexepatologice, dar lara sa apara semne de deficit motor sau senzitivo-senzorial. Pseudoneurastenia aterosclerotica reprezinta forma de debut a aterosclerozei cerebrale, care apare intre 55 si 65 de ani.

Bolnavul prezinta oboseala marcata, tulburari de memorie, cefalee, tulburari de somn, parestezii, acufene, iritabilitate, tulburari afective.

2. in sindroamele pseudobulbare predomina simptomele neurologice care afecteaza: vorbirea, deglutitia, mimica si mersu!'

Bolnavul are un facies caracteristic, imobil, cugura intredeschisa si scurgerea salivei. Uneori,

bolnavul are un ras sau un plans spasmodic nemotivat. Mersul este rigid, lent, cu pasi mici si tarati. ;

3. Pe fondul de ateroscleroza cerebrala difuza pot sa apara accidente vasculare. Ele se caracterizeaza prin debut brusc, cu instalarea unor deficiente neurologice de focar, asa cum ar fi aparitia unei hemipareze, a unei amauroze, a unui sindrom optic-piramidal in cazul afectarii teritoriului carotid ian sau a unui vertij asociat cu tulburari de vedere, de vorbire ~i de deglutitie in cazul afectarii teritoriului bazilar. In cazul accidentelor vasculare tranzitorii aceste tulburari dispar dupa cateva minute saudupa cateva ore.

4. Lacunarismul cerebral poate reprezenta 0 entitate nosologica de sine statatoare in care frapeaza inexistenta sau insignifianta tulburarilor psihice in raport cu fenomenele neurologice pregnant exprimate. Acestea se explica prin depunerea lacunelor 1n profunzimea emisferelor cerebrale sau in protuberanta, Semnele neurologice sunt piramidalo-geniculate si/sau extrapiramidale paleostriate mai rar neostriate.

5. Sindroamele Parkinsoniene aterosclerotice: se instaleaza in jurul varstei de 60 ani si au 0 evolutie de 10-15 ani.

6. Dementele clasificate dupii criteriul cronologic se impart in demente presenile (debut intre 55-65 ani) si demente senile (debut peste 65 ani). Dupa criteriul etiologic ele se clasifica in: demente de tip Alzheimer. vasculare, posttraumatice cranio-cerebrale, din boala Parkinson. din boala Pick. din boala Creutzfeld-Jacob, demente induse de etanol, demente datorate unor tulburari somatice.

Trasatura lor esentiala este aparitia unor deficite cognitive, incluzand: tulburari de memorie, afazie, apraxie si agnozie. Tulburarile de memorie reprezinta elernentul esential de diagnostic si este

simptomul care se instaleaza primu!. .

III

Viorela Eniichescu, Sarin Paul Bezna

Cauzele acestor tulburari sunt multiplele leziuni vasculo-cerebrale care se instaleaza in timp, insidios.

Dementele senile care apar dupa 65 de ani, afecteaza intre 5-20% dintre indivizii peste 65 de ani.

Ele se suprapun in mare parte peste senilitatea biologica,

Factorii favorizanti sunt: procesul de involutie cerebral a, bazat pe tulburari metabolice (ex. diabetul zaharat), infectiile, intoxicatiile, traumatismele cerebrale si interventiile chirurgicale, precum ~i stress-uri Ie psihice.

Clinic se produc: 0 degradare neuropsihica accentuata, tulburari de memorie severe, tulburari de vorbire si de intelegere, tulburari.de coordonare motorie,dezorientare spatio-temporala totala. Conduita consta in convingerea familiei ca pentru acesti batrani viata in sanul familiei este

ideala, dar din practica acest lucru s-a dovedit a fi foarte dificil.

Evolutia procesului de ateroscleroza cerebral a este favorizata de cresterea T A, de cresterea glicemiei, de dislipidemie, de consumul de alcool si de fumat.

DEPRESIILE TARDIVE, STARILE CONFUZIONALE ~I DEMENTA SENILA.

Tulburarile fizice si neurologice aparute la varstnici caracterizeaza imbatranirea cerebrala.

Acestea cuprind: tulburarile nevrotice, psihozele functionale, startle conjuzionale si psihozele organ ice (tipic pentru varsta inaintata fiind psihoza de involutie si dementa tardivii).

A. Depresiile tardive sunt frecvent asociate cu:nevrozele, bolile cerebrale degenerative, vasculare, endocrine, metabolice, psihozele maniaco-depresive, melancolia de involutie, traumele psihice sau cu stressul ~i inadaptarea. Clinic, predornina ideile depresive,ipohondrice, de negatie, sentimente de culpabilitate, inutilitate, autoacuzare. In formele grave apar: delir, idei de persecutie, confuzii si halucinatii, dezordine afectiva, stari ce pot aparea dupa unele medicamente (tranchilizante, Rezertina, Clonidina, Propranolol, Metil-dopa). La aparitia crizelor de depresie contribuie ~i factoriipsiho-sociali.

Interventia consta in:

- ameliorarea situatiilor psiho-sociale (climatul psihologic familial favorabil, legaturile

afective, pregatirea psihologica);

- tratamentul ~i ingrijirea bolilor somatice coexistente (DZ, afectiuni cardio-vasculare, etc.).

- atentie deosebita trebuie acordata tendintelor de suicid = expresia depresiei la varstnici.

- Grupele cu rise crescut pentru suicid sunt: persoanele varstnice cu boli cronice care traiesc in

izolare si lipsuri, cei cu crize emotionale (dupa rnoartea partenerului, pierderea legaturilor afective, internarea in camine de batrani) sau cei care refuza adaptarea.

- 0 forma particulars 0 reprezinta batranii care pierd dorinta de a trai (sinueiderea tacuta),

- OMS a stabilit in 1969, cauzele suicidului, in ordine: izolarea sociala, pierdereaunui rol

social, incetarea activitatii profesionale, intreruperea unui mod de viata obisnuit-spitalizare, moartea partenerului, stari de sanatate fizica si mental a deficitara, lipsuri materiale.

B. Stiirlle confuzionale se instaleaza brutal si altereaza global constinta, comportarnentul mintal si relational. Apar de obicei seara sau noaptea, in contextul bolilor cardiovasculare metabolice infectioase, respiratorii, urinare, A VC, turnori, medicamente ca sedative, tranchilizante, hipnotice, corticoizi, antidepresive.

- Clinic apare schimbarea brusca de comportament, obnubilare, dezorientare, halucinatii, iluzii. Diferenta dintre dementa ~i starea confuzionala acuta consta In debutul brutal al confuziei,

evolutia cu perioade de luciditate si reversibilitatea confuziei acute. - Interventia in cazul starilor confuzionale consta in:

- lamurirea familiei referitor la evolutia favorabila §i prognosticul vital bun.

-- tratarnentul vizeaza cauzelesi secundar simptomele care oricum se remit.

- bolnavul nu trebuie contrazis, nu trebuie irnobilizat si nu trebuie sa fie lumina In camera.

- se va administra un tranchilizant anxlolitic,

C. Dementa debuteaza progresiv.evolutia este ireversibila si tulburarea este globala (pentru toate functiile).

Evolutia poate fi precipitata de factori psiho-socio-culturali.

Probleme deosebite de ingrijire ridica instabilitatea afectiva, insomnia, refuzul hranei ~i igienei corporale, incontinenta de urina,

112

ASISTENTA MEDICALA. A PACIENTILOR DE V ARST A A TRElA

Frecvent la aceasta categorie de bolnavi apare suspiciunea ca Ii s-au furat unele lucruri, situatie ce se datoreaza faptului ca apar tulburari de memorie ~i orientare.

Patologie specifics varstnicului mai frecvent intalnita In MF

CRIZELE DE ADAPTARE

Crizele de adaptare sunt legate de schimbarea mediului (pensionare, locuinta, mediul inconjurator), rnoartea partenerului de viata; prima boala invalidanta, apropierea mortii.

In aceste eventualitati poate aparea un sind rom de inadaptare severa, in care sinuciderile sunt frecvente. Simptomele care alarmeaza asupra sindromului de inadaptaresunt nelinistea, agitatia, crizele confuzionale urmate de deteriorarea psihica si somatica, Adeseori se observa aparitia escarelor, evolutia acestora fiind rapida.

Principalele cauze sunt:

- interventia brusca a unui factor stressant, internarea pe term en lung;

- lipsa pregatirii psihologice a schimbarilor in cursul vietii varstnicului;

- situatia necorespunzatoare a unor institutii de spitalizare indelungata.

In general crizele de adaptare se caracterizeaza prin simptome psihice (anxietate, insomnie, depresie, agitatie, negativism, fobii); modificiiri de nutritie (scadere marcata ~i rapida in greutate, adinamie, escare datorata imobilizarii); tulburari cardio-vasculare cu aparitie brusca; ischemie cerebralii. Tulburarile descrise apar mai ales la cei cu afectiuni cronice si la pacientii cu nivelsocioprofesional si cultural rnai ridicat (intelectualii).

In cazul schimbarii mediului de viata, factorii declansatori sunt legati de asocierea cu notiunea de azil, modul in care se realizeaza primirea (indiferent, rece, nesociabil), cadre si dotare insuficienta.etc.

Interventia consta in pregatirea varstnicului din timp pentru integrare; in general insa preventia crizelor de inadaptare estc laborioasa, dificila si chiar discutabila,

Se pot administra tranchilizante in perioada dinaintea intemarii, Primirea varstnicului la internare trebui sa fie calduroasa, sa se recomande vizitarea de catre familie des si regulat ~i sa fie supravegheati special eel putin pana se observa adaptarea acestuia.

TULBURA.RILE DE SOMN

Varstnicul acuza insomnie desidoarme 5 ore In timpul noptii, dar deoarece prezinta un somn nocturn fragmentat ~i somnolenta diurna, devine anxios, irascibil. Factorii agravanti sunt: adenomul de prostata, boala de reflux gastroesofagian,durerile reumatice, bronsitele repetate cu episoade de tuse sau insomniile iatrogene. Tratamentul este nemedicamentos, printr-un climat psiho-afectiv favorabil, iar tratamentul medicamentos se instituie tardiv, in special datorita potentialului de depersonalizare pe care II accentueaza la aceasta varsta.

CADERILE PATOLOGICE

Cauza caderilor multiple este ischemia prin hipoperfuzie a sistemelor care asigura echilibrul si postura.

Factorii secundari sunt reprezentati de batranii care refuza sa inteleaga diminuarea capacitatii de a se deplasa, pierderea antrenamentului si sigurantei miscarilor, mediu ambiant cu multiple obstacole ~i refuzul de a apela la obiecte ajutatoare pentru sustinere in timpul deplasarilor (baston, s.a.)

Se descriu mai multe variante de caderi: pierderea echilibrului; caderi datorate consumului excesiv de medicamente sau automedicamentatiei; impiedicari, alunecari, clatinarea pe picioare, irnpleticeala (nesiguranta pasilor), inclinarea, vertijul, Iipotimia sau caderile letale (lMAsau A VC).

Interventia consta: In prevenirea caderilor, supravegherea varstnicului; inforrnatii pentru pacient corecte si complete, eliminarea agentului cauzal, (medicamentele), securizarea apatiului de deplasare, incaltaminte potrivita ~i educarea mersului.

Caderile sunt de mai multe tipuri in functie de factorii etiologici: - accidentale;

- prin ameteli, sindrom vertiginos;

._ prin factori cardiovasculari: hipotensiune arteriala, tulburari de ritm, 1M; - prin abuz de medicamente;

- prin leziuni ale sistemului nervos central: AVe, epilepsie;

113

Viarela Eniichescu, Sarin Paul Beznii

=: prin slabiciunea rnernbrelor inferioare; ., prin miscari bruste ale capului;

_ prin hipoglicemie;

_ prin abuz de toxice (alcoo!, droguri);

_ prin factori comportamentali, neuropsihici.

Interventia consta in prevenirea caderilor, supravegherea varstnicului, informatii pentru pacient complete si corecte, eliminarea agentului cauzal (medicamente), securizarea spatiului de deplasare, incaltaminte potrivita, educarea mersului.

INCONTINENT A URINARA.

_ una din marile probleme ale asistentei medicale geriatrice alaturi de incontinenta anala, mobilizare, esc are si dementa.

_ Cauzele incontinentei de urina pot fi:

_ stresul, efortul (pierdere involuntara de urina dupa efortul de tuse, dis, stranut _ situatie mai frecvent intalnita la femei ~i favorizata de conditiile anatomice specifice femeii), tranzitorie si asociata unor conditii patologice (infectie urinara, pneumonie, febra, stari confuzionale, accidente vasculare cerebrale ),

_ cauza psihologica (spitalizare- cu atat mai mult cu cat repausul prelungit la pat 0 favorizeaza, pierderea independentei),

-_ cauza neurologica - intermitentii ~i datorataafectarii degenerative a conducerii nervoase medulare; s-a observat ca incontinenta de urina are un prognostic rezervat pentru batranii cu incontinenta permanentii aparuta dupa un accident cerebro-vascular: supravietuirea dupa acest eveniment este In medie de 1-2 ani.

Interventia este limitata de cauza generatoare asupra careia de obicei nu se poate interveni.

Consta In:

_ metode de indepartare a factorilor cauzatori ~i favorizanti ( tratamentul infectiilor urinare,

combaterea sedentarismului, exercitii fizice), psihoterapia (efectuata de catre un psihoterapeut), _ interventii de mentinerea igienei personale

_ obtinerea independentei pentru aceasta nevoie, reducerea mictiunii si

_ aplicarea tratamentului medicamentos prescris (parasimpaticoliticele de tip Atropina inhiba reflexul de mictiune dar se administreaza cu prudenta pentru a evita efectele adverse miocardice si doar in conditii de spitalizare;

_ sondajul vezical atunci cand cauza este de natura pur urologica; (in general tratamentul medicamentos este putin eficace).

OSTEOPOROZA

_ Osteoporoza face parte dintre bolile care afecteaza populatia varstnica mai ales de eel de sex feminin. Femeile sunt afectate mai precoce, mai frecvent si mai sever (la femei cauza este scaderea nivelului de estrogeni in post menopauza, iar la barbati scaderea functiei testiculare).

. _ Un factor fevorizant pentru osteoporoza este restrangerea activitatii fizice a varstnicului: astfel, cand se instaleaza sindromul de imobilizare, substanta osoasa diminua si apar fracturi.

_ Alti factori adjuvanti sunt factorii nutritionali (carente proteice, calorice ~i vitamin ice ) ~i tulburarile circulatorii.

_ Complicatiile cele mai grave sunt fracturile: intre 50-60 de ani predomina fractura regiunii carpo-metacarpiene, la aprox. 70 de ani _ fractura vertebrelor, iar dupa 70 de ani fractura de col femural. _ Interventia. Daca factorul varsta nu poate fi influentat, se poate insa actiona asupra activitatii fizice, asupra functiei hormonale, asupra tulburarilor de nutritie si a celor circulatorii.

_ In mare, Iimitarea osteoporozei se poate realiza prin exercitii fizice, calciu, vitamine ~i lactate.

Un factor terapeutic important este evitarea imobilizarii prelungite dupa fracturi prin mobilizare precoce.

_ Interventia medicamentoasa: cand osteoporoza este clinic rnanifesta, histologic osul a pierdut substantele sale componente in proportie de 40-50%; In acesta faza se prescriu estrogeni (cu precautiile necesare de prevenire a cancerului de san) ~i calciu (cu precautiile ce se impun pentru evitarea riscului calcifierii arteriale si renale).

114

ASISTENTA MEDlCALA A PACIENTILOR DE VARSTA A 'TRElA

Factori de rise:

- ereditatea - diverse influente genetice;

- rasa alba si asiatica;

- antecedente ginecologice: menopauza naturala sau iatrogena precoce;

_. stil de viata - perioade lungi cu aport de calciu insuficient; - con sum crescut de cafea, ceai tare, alcool, tutun;

- lipsa solicitarii fizice sustinute;

- endocrinopatii: hiperparatiroidism, hipotiroidism, insuficienta ovariana;

- iatrogeni: corticoterapia, heparinoterapia, tratamente antiepileptice;

- tulburari ale interventiei microelementelor: Mg, Fe, Zn, Ca, Cu, Mn si vitamina D.

1. Etiologic, osteoporoza se clasifica in:

- osteoporoza idiopatica - 75% din totalitatea cauzelor,

- osteoporoza secundara.

2. 0 alta clasificare mai recenta - fiziopatologic: a) osteoporoza sexoidopriva:

- deficit de sexoid singular (estrogen/progesteron/androgen);

- deficit de sexoid combinat (estrogen cu progesteroniestrogen cu progesteron si cu androgen);

b) osteoporoza prin tulburari ale faetorilor ealciotropi (exces de parathormon, deficit de vitam ina D);

c) osteoporoza prin deficit al faetorilor de crestere (deficit de GH la varstnic, deficit de insulina, deficit de IGF);

d) osteoporoza tireotoxica (exees de hormoni tiroidieni);

e) osteoporoza adrenalina (exces de hormoni glucocorticoizi).

Osteoporoza - afecteaza mai ales populatia varstnica de sex feminin. Femeile sunt afectate mai precoce,mai frecvent si mai sever (datorita scaderii nivelului de estrogeni in postmenopauza),

Factor favorizant: restrangerea activitatii fizice a varstnicului; astfel, cand se instaleaza sindromul

de imobilizare, substanta osoasa diminua ~i apar fracturi.

Factori adjuvanti:

- factorii nutritionali (carente proteice, calorice, vitaminice);

- tulburarile circulatorii.

Cornplicatiile cele mai grave sunt fracturile: intre 50 - 60 ani predomina fracturile regiunii carpometacarpiene, la aproximativ 70 de ani - fracturile vertebrale, peste 70 de ani - fractura de col femural.

Limitarea osteoporozei se poate realiza prin exercitii fizice, calciu, vitamine, lactate.

SINDROMUL DE IMOBILIZARE

- specific procesului de imbatranire

- factorii determinanti: afectiunile grave; invalidante; psihice; imobilizarea auto-impusa;

polipragmazia psihotropa; sindrornul de inadaptare; refugiul de boala

- simptomele: atrofia musculara; mobilizarea limitata a articulatiilor; escare; complicatii urinare, circulatorii ~i respiratorii (Diagnostice nursing posibile)

- lnterventia interdependenta: eonservarea activitatii cotidiene, chineziterapie, ergoterapie de sustinere, ergoterapie de functie, psihoterapie, intelegere din partea anturajului. Sindromul de imobilizare: somatizarea imobilizarii.

Factori favorizanti: - varsta;

- teren: depresie, anxietate, diminuarea orientarii;

- conduita anturajului: familie, societate; hiperprotectie; respingere - descurajare, negativism.

Factori determinanti:

- imobilizare prelungita prin boli (A YC, fracturi, operatii);

- iatrogene: institutionalizare, criza de adaptare; abuz de sedative;

- teama de caderi - arneteli;

- afectiuni psihice - negativism;

- voluntare - crize afective.

115

Viorela Enachescu, Sarin Paul Beznd

Consecinte:

- dependents;

- regresie si dezorientare;

- redori articulare dureroase;

- incontinenta;

- escare;

- denutritie ~i deshidratare;

- atrofii musculare.

Tratament preventiv: mentinerea autonomiei, conservarea activitatii cotidiene, kineziterapie, ergoterapie de sustinere, ergoterapie de functie, psihoterapie, intelegere din partea anturajului.

DIABETUL ZAHARAT

Este 0 boala metabolica cronica caracterizata prin deficitul absolut sau relativ de insulina.

Se produce perturbarea predominanta a metabolismului glucidic: glicemii a jeun de peste 120 mg%, eventual glicozurie, alaturi de perturb area si a celorlalte metabolisme (lipidic ~i protidic).

Clinic, la varstnici se intalneste:

I. diabetul zaharat de tip 1, insulino-dependent, care se echilibreaza doar prin tratament cu insulina. Se intalneste mai rar, doar 15-20% din cazurile de diabet fiind incluse In aceasta categorie.

2. Diabetul zaharat tip 2 care este insulino-independent; aparitia acestuia dupa varsta de 65-70 de ani datorandu-se aterosclerozei vaselor pancreatice urmata de ischemia tesutului pancreatic; este forma cea mai frecvent intalnita la varstnici.

Debutul este insidios, evolutia este lenta ;;i se manifesta prin triad a clasica; poliurie, polifagie, polidipsie.

- Se considers ea odata cu inaintarea in varsta, in mod fiziologic scade toleranta laglucide si se reduc numeric celulele beta seeretoare de insulina, motiv pentru care glicemia are valori ce pot fi considerate "fiziologice" de pana la 140 mg% a jeun ;;1 200 mg post prandial; pentru aceste valori nu se intervine prin regim alimentar restrictiv.

Complicatiile acute - cea mai severa este :

- coma hiperosmolara, neacidocetozica. Apare la diabeticii insulino- dependenti tratati insuficient sau ignoratio Cauza aparitiei comei poate fi Jipsa insulinei, administrarea de diuretice tiazidice In cantitate mare, tratament cu cortizon, conditii generatoare de hipotermie, aport exagerat de glucide, infectii severe, deshidratari de diferite cauze, neoglucogeneza exagerata. Coma este vigila.

- Alte complicatii posibile ale DZ la varstnic sunt mai rare:

- coma diabetica "clasica" hiperglicemica;

- coma hipoglicemica (hipoglicemia este un pericol real pentru varstnic In conditiile abuzului de

sulfamide hipoglicemiante);

- complicatiile infectioase (mai frecvent urinare la femei, cutanate, pulmonare);

Interventia consta in impunerea dietei si medicatia hipoglicemianta. Dieta este alcatuita din glucide ce reprezinta 30-35% din ratia calories zilnica (150-200 grame/zi), proteine 15-20% (1,2-1,5 g/kg/zi) si grasimi 30-35% din ratia calorica (40-60g/zi). Glucidele trebuie sa excluda produsele zaharoase.

- Mesele trebuie repartizate in 3 mese principale ;;i 2 gustari la ore regulate. Aportul de Iichide trebuie sa fie suficient, mai ales vara (ingesta egala cu excretia + 500 ml), iar sarurile minerale ;;i vitaminele trebuie administrate zilnic din alimente naturale (fructe si legume).

Interventia medicamentoasa: medicatia hipoglicemianta este recomandata exc1usiv de catre medicul diabetolog, iar consultatiile in ambulatoriul de specialitate se efectueaza la trei luni interval (dispensarizarea diabeticului) sau conform recamandarilor medicului diabetolog.

Lunar diabeticul trebuie sa verifice greutatea, tensiunea arterials, frecventa cardiaca, glicemia, examenul de urina; orice modificare in evolutie va fi evaluatapentru a depista din tirnp eventualele cornplicatii ale boIii.

116

ESCARELE

Atitudinea medicala cuprinde: combaterea imobilizarii absolute; schimbarea pozitiei la 2-3 ore; colaci de cauciuc/saltea moale/perini (protectia zonelor predispuse); tegumente meticulos.ingrijite (de 2-3 ori/zi spala si se usuca); zilnic: frectii si masaje usoare; alimentatie cornpleta.

ASISTENTA MEDICALA.. A PACIENTILOR DE V ARST A A TRElA

Interventie medicamentoasa consta din: vitaminoterapie, anti anemice, anabolizante in perfuzie. Tratamentul curativ este adesea descurajant: indepartarea detritusurilor necrotice; Violet de gentiana 1% sau cristal violet, Rivanol 1 %, pansament moale cu pudre antibiotice sau tratament antibiotic sistemic.

DESHIDRA TAREA

Favorizeaza trombozele. Interventia medicala consta din: combaterea factorilor generatori, rehidratarea si remineralizarea (oral sau in perfuzie cu solutii saline sau sucuri de fructe).

RETENTIA DE URINA

Este de doua tipuri:

- glob vezical acut: boli infectioase, stari toxice, inflamatia acuta de prostata sau uretrita acuta

- retentia cronica: hipertrofia de prostata, starile postoperatorii, post medicamentos:

anticolinergice, neuro!eptice, anxiolitice, antihistaminice, sirop de fuse cu atropind;

Se practica sondaj vezical evacuator (sonda Foley la barbati ~i Nelaton la femei). Se evita sonda permanenta (este acceptabila doar la muribunzi).

INGRIJIRILE PALIATIVE

Sunt ingrijirile care seacorda bolnavilor cu cancer in stadiul avansat pentru care este important ca, pana in momentul decesului, sa nu sufere (cresterea calitatii vietii pacientului)

Deciziile tratamentului la acesti pacienti trebuie luate tinand cont de benefic ii, aspectele de etica, respect fata de autonomie, principiul de a 011 face rau inainte de toate si dorintele pacientului.

Interventia consta in: calmarea durerii, tratamentul confuziei si constipatiei; hidrarea adecvata; diminuarea dispneei; tratamentul hipercalcemiei; ameliorarea anorexiei si casexiei in cancerul avansat; tratamentul stomatitei si xerostomei; tratamentul antiemetic; sedarea paliativa; terapia de suport a pacientilor in stare terminala si a familiilor acestora; tratamentul urgentelor in ingrijirea paliativa.

Urgentele in ingrijirea paliativa se refera la delir, ocluzie intestinala, compresia maduvei spinarii, convulsii ~i hemoragii masive.

Tratamentul cu opioide - se folosesc Codeina, Morfina, Fentanyl si Metadona. Calea de administrare recomandata este calea bucala care este cea mai usoara si eficienta, Cand din diferite motive nu se poate folosi aceasta cale se poate folosi, in ordine: calea s.c., rectal a, transcutana. Efectele toxice ale opioidelor sunt: greata, constipatia, sornnolenta, uscaciunea gurii, pruritul, mioc1oniile, hiperestezia cutanata, delirul, halucinatiile, afectarea statusului cognitiv.

ASISTAREA MORTH

Moartea este un fenomen obligatoriu.

Se observa in societatea moderna tot mai des tendinta de a indeparta moartea din familie ~i a 0 muta catre institutiile medicale. Oriunde se intampla ca individul sa moara el trebuie sa fie asistat pana in ultimul moment.

Medicul si cadre Ie medicale au obligatia sa nu-si schimbe conduita in fata muribundului; in acest sens trebuie ca acestuia sa i se asigure toate nevoile fundamentale, inclusiv cele de confort, igiena, hrana, respiratie, preferintele personale, etc. Trebuie realizate nevoile specifice ( de ex. combaterea durerii), dar si nevoile de comunicare (prezenta umana, comunicarea, dorinta de a-si vedea rudele sau preotul). Prezenta umana trebuie sa fie permanenta. Este bine ca muribundul sa nu fie indepartat din familie si din mediullui natural; moartea nu trebuie transferata in spital.

Obligatia medicului ~i a asistentelor este de a asigura ingrijirile necesare muribundului si de a sustine psihologic familia.

Cauzele mortii la varstnici sunt:

- de origine cardio-vasculara in Y4 din situatii (ateroscleroza, hipertensiune, tulburari de ritm si conducere, insuficienta cardiaca globala, infarct miocardic acut);

- de origine cerebrala (A VC si afectiuni degenerative ale creierului) in 2/4 din cazuri si alte

cauze; .

117

Viorela Enochescu.Borin Paul Bezna

-- neoptasme, boli de nutritie ~i metabolism, boli endocrine si boli de sange,

Se mai vorbeste despre 0 moarte "de batranete", dar terminologia nu este acceptata de OMS.

ASISTENTA PERMISA. LA DECES

1. Asistenta pasiva la deces. Apare in cazuri In care muribunzilor li se intrerupe sau nici nu Ii se incepe tratamentul. In aceasta problema exista un uimitor con sum de fond la niveJul forurilor medicale ~i anume: medicul In cazul unui bolnav muribund cu prognostic infaust poate renunta la mijloacele terapeutice care prelungese viata si este ehiar obligat sa faca acest lucru. Exista un consens ca un tratament care prelungeste suferinta nu mai constituie 0 prezervare a vietii, ci 0 falsifieare a mortii si inverseaza seopul medicinei de a alina In contrariul ei. 0 oprire a tratamentului nu spune nimie despre valoarea sau nonvaloarea vietii unui suferind, ci despre sensul unui tratament medical care trebuie sa se orienteze numai spre binele pacientului.

2. Denumirea de asistenta activa la deces presupune omorarea voita, tintita a unui muribund. Este interzisa de dreptul penal, fiind considerata drept fapta penala,

Limita dintre analgezia permisa si eutanasia activa este foarte "subtire". Se pune intrebarea daca omorarea (eutanasia) activa nu este mai buna decat analgezia permanents pura,

In realitate intre "a lasa sa moara" si provoearea mortii este 0 limita clara. Eutanasia pasiva este 0 supunere (acceptare) in procesul ireversibil al mortii, eutanasia activa dispunede viata altuia. Doza de medicament utilizata pentru eutanasia activa se deosebeste de doza folosita ca analgetica,

De importanta deosebita este atitudinea medicului In fata acestei probleme.

Dreptul trebuie sa respecte moartea naturala a omului si nu are voie sa arnane sfarsitul suferintei, Decesul reprezinta sfarsitul ireversibil al vietii, nefiind eonsiderat 0 parte a vietii. Dar procesul de a muri este 0 parte integranta a vietii care trebuie aparata de drept In sensul de a nu scurta si nici prelungi acest proces. Omul nu trebuie inselat de moartea sa naturale (Spaemann).

118