P. 1
contoh Izin Tps Limbah b3

contoh Izin Tps Limbah b3

5.0

|Views: 4,432|Likes:
Dipublikasikan oleh romanhidayat

More info:

Published by: romanhidayat on Oct 11, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/02/2014

pdf

text

original

Batam, ......................

2010
Nomor : ............................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan Sementara
Limbah B3
Kepada Yth.
Walikota Batam
u.p Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan Kota Batam
di
Batam
en!an hormat,
Bersama ini kami men!a"ukan permohonan #$in Pen%impanan &ementara Limbah
Bahan berbaha%a dan Bera'un (B() den!an data)data seba!ai berikut:
a) KETE!"#!" TE"T!"# PE$%&%"
1. Nama Pemohon : ...............................................................................................
2. *lamat Pemohon : ...............................................................................................
...............................................................................................
3. +elp , -a. Pemohon : ................................................................................................
4. e)mail Pemohon : ................................................................................................
b) KETE!"#!" TE"T!"# PE'S!&!!"
1. Nama Perusahaan :
...............................................................................................
2. *lamat Perusahaan :
...............................................................................................
...............................................................................................
3. +elp,-a. Perusahaan : ........................................... ,
.............................................
4. e)mail Perusahaan :
................................................................................................
/. 0enis usaha :
................................................................................................
1. No. , +!l *kte Perusahaan:
.............. , ..................................................................
2. #$in)i$in dan Persetu"uan %an! telah diperoleh :
1. *3*L , 4KL)4PL , PPL 5) Nomor : ........................................................
+an!!al : ........................................................
2. #$in 3endirikan Ban!unan (#3B) Nomor : ........................................................
+an!!al : ........................................................
(. #$in Lokasi , #$in Prinsip Nomor : ........................................................
+an!!al : ........................................................
6. #$in 7an!!uan (89) Nomor : ........................................................
+an!!al : ........................................................
/. #$in Pembuan!an *ir Limbah Nomor : ........................................................
+an!!al : ........................................................
1. #&9 16 000 Nomor : ........................................................
+an!!al : ........................................................
2. .............................................. Nomor : ........................................................
5) : 'oret %an! tidak perlu
+an!!al : ........................................................
() KETE!"#!" TE"T!"# L%K!SI
1. 4kuran +P& Limbah B( : ..... . .... . .... m
2. Kelen!kapan alat %an! dimiliki :
• *larm
• *lat pemadam api
rin!an (*P*:)
• Shower / eye wash
• &istem Penan!kal
petir
• Pa!ar pen!aman
• Penan!anan
tumpahan (bak penampun!)
• Penan!anan
'e'eran (serbuk !er!a"i , spill kit)
• Kotak P(K
• Label,&imbol
Limbah B(
• &istem ;entilasi
• &istem Peneran!an
ada,tidak 5)
ada,tidak 5)
ada,tidak 5)
ada,tidak 5)
ada,tidak 5)
ada,tidak 5)
ada,tidak 5)
ada,tidak 5)
ada,tidak 5)
ada,tidak 5)
ada,tidak 5)
3. 0enis, karakteristik, dan "umlah limbah B( %an! dikelola :
"o.
"ama
Limbah
B3
*eni+
Limbah
B3
Karakteri+tik
*eni+
Kema+an
*umlah
(k! , bulan)
Tu,uan !khir
Limbah B3
0umlah +otal
Keterangan-
0enis limbah B( : padat, 'air, atau sludge
Karakteristik : mudah meledak (explosives)< 'airan mudah terbakar (flammable liquid), padatan
mudah terbakar (flammable solid), reakti= (oxidizer), bera'un (poison), korosi=
(corrosive), in=eksi (infectious), 'ampuran (miscellaneous)
0enis Kemasan : drum , "umbo ba! , bo. , atau lain)lainn%a.
4. Kapasitas +P& Limbah B( : ..... ( .............. ) drum
d) D!.T! L!$PI!"
a. Per+yaratan !dmini+tra+i
1. -oto kopi *kte Perusahaan<
2. -oto kopi Pen!esahan Kehakiman<
3. -oto kopi NP>P Perusahaan<
6. -oto kopi #$in 7an!!uan (89)<
/. -oto kopi #$in Lokasi , Prinsip<
1. -oto kopi #$in 3endirikan Ban!unan (#3B)<
7. -oto kopi Persetu"uan okumen Lin!kun!an (*3*L , 4KL)4PL , PPL)<
?. -oto kopi &urat #$in 4saha Perusahaan (&#4P)<
@. -oto kopi +anda a=tar Perusahaan (+P)<
10. -oto kopi &erti=ikat #&9 @ 000 A 16 000 "ika ada.
b. Per+yaratan Tekni+
1. Peta lokasi ke!iatan atau =oto 'op% PL dan untuk luas ke!iatan lebih dari
10 hektar sertakan =oto udara,'itra <
5) : 'oret %an! tidak perlu
2. Site Plan<
3. ia!ram alir (flowsheet) proses pen!elolaan limbah B(<
6. esain konstruksi +P& limbah B(<
5. Standard Operation Procedure (&9P) tata 'ara pen%impanan limbah B(,
penan!anan kondisi darurat, dan nama personil %an! bertan!!un! "aBab untuk
!udan! +P& Limbah B(<
6. -oto 7udan! +P& Limbah B(<
7. Perhitun!an kapasitas +P& Limbah B( berdasarkan historical data.
emikian kami sampaikan, atas perhatian dan i$in %an! akan diberikan, kami
u'apkan terima kasih.
8ormat kami,
.............................
nama lengkap! "abatan! # stamp)

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->