JADUAL A

AKTA PERKHIDMATAN BOMBA 1988
PERATURAN-PERATURAN PERKHIDMATAN BOMBA (PERAKUAN BOMBA) 2001
BORANG I
(Peraturan 2)
PERMOHONAN BAGI PERAKUAN BOMBA
BAHAGIAN I
Pengarah,
Jabatan Bomba dan Penyelamat,
Negeri ……………………....……
Saya/Kami……………………………………………...............………………………………………….
ingin memohon perakuan bomba bagi premis ditetapkan di bawah:
(Nyatakan alamat penuh premis ditetapkan)
…………………………………………………………………………......................................................
...………………...…………………………………………………………………………………………
…………...…………………………………………………………………………………...……………
……...……………………………………………………………………………………………………...
BAHAGIAN II
1.

Nama pemohon (pemunya/penghuni/orang yang mempunyai pengurusan sepenuhnya mengenai
premis):
……………………………………………………………………………….…………....…………
…………………………………………………………………………............................………….

2.

Nombor kad pengenalan:………………………………………………………..………...................

3.

Nombor pemunya terbaru premis: ………………………………………………..............................
(sila sertakan salinan yang disahkan)

4.

Nombor pendaftaran perniagaan: …………………………..……………………………..................

5.

Alamat premis: ………..………………………………………………..............………….………...
…………………………………………………………………………………..............................…
……...………………………………………………………………………………………………...
Daerah: ………………………....…………..… Negeri: ………..……..........…………………..…..

6.

Alamat pos: ………….…………..............…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...……………...…………
…………………………………………………………...........................…………………………...

........ (h) Pintu keluar tingkat …….....1 Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Tanda tempat keluar kecemasan ……............... / ................... (Tandakan √ jika berkenaan) 10.. ...…….…………......................………..........7..……..... Nyatakan jenisnya: …......... / .....…….... ………….. 10....................... (b) Lampu kecemasan ……... (b) Sistem siar raya (c) Sumbungan talian terus elektrik atau talian terus telefon ke balai bomba: (i) Sistem pengawasan komputer (ii) Lain-lain (nyatakan): ……….. / ..... .............…………………………………………………….... ...............…….........………..............2 Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Sistem pengesan api automatik …….... Butir-butir tentang kemudahan keselamatan diri...……………………… Tarikh kelulusan: ………………………………………............………………...……............... / ...........................……………………… (b) Nombor rujukan Jabatan Bomba dan Penyelamat: ……….....................……… 8................ (e) Tangga terlindung ……............ Lokasi premis (nyatakan lokasi premis dan sertakan pelan lokasi)........…. pencegahan kebakaran.……............... 10........……………………….........…….............. perlindungan kebakaran dan menentang kebakaran bagi premis.. jenis penghunian dsb...... / . …….............) …………………………………………………………………. / ....................………………………… 9..............……............……………………………………… ……....…………..........……………… Tarikh kelulusan: …………………. (d) Notis keselamatan kebakaran ……....... Tarikh kelulusan dan nombor rujukan pelan yang diluluskan bagi premis: (a) Nombor rujukan Pihak Berkuasa Tempatan: …….. ……....... (g) Pintu keluar ……...........……... / . / ..... ………………………………………………………………….............................……................ / ....……. (i) Sistem lain (nyatakan): ... (c) Tatacara semasa kebakaran ……... Reka bentuk premis (bilangan tingkat.................... (f) Koridor terlindung ……..…………......... / ...........………………….………………………………………………….... / . luas lantai...……...……........

...................................................... (g) Sistem semburan automatik ……................... / .. (i) Lain-lain (nyatakan): .... (g) Suis pengasingan elektrik ……...................................………….. Unit: ……………… (c) Pili bomba bertekanan Unit: ……………… (d) Sistem gelung hos ……........…….... / ............................. (o) Bekalan air ……..…….……............ / ............... (c) Petak ……...................... (n) Akses perkakas bomba ……....…….............. (d) Pengadang api ……... ................... / ... / ..…….............................. / .... (j) Lif bomba ……........................... / . / .. / .. (e) Sesekat api ……....……....... ......…….................. (f) Sistem pengudaraan asap …….…….……................... (h) Sistem penyimbah …….... / ... (b) Pendawaian elektrik …….............. / ...........……........……....... .....…………… liter ....……........ .............……....................... / ........ / ..........................................……................. / ................(d) Pusat pemerintahan dan kawalan (e) Lain-lain (nyatakan): ……...... (f) Sistem pancur kering ……......……....... / ........3 Kemudahan kebakaran ADA / TIADA (a) Pintu api ……...……..................................................……..... 10... / .......... / ...... / .... (i) Sistem karbon dioksida ……............ (b) Pili bomba ……. (l) Ruang laluan masuk menentang …….........……. (k) Tangga menentang kebakaran ……......... kebakaran (m) Sistem komunikasi suara ……............. / ... 10....................... / ........................... (e) Sistem pancur basah ……..........…….......……......................………….........……. / ..........4 Kemudahan menentang kebakaran ADA / TIADA (a) Alat pemadam api mudah alih ……..... / .... / .... ……......…….........……......

...... 10...........................…………………………………...…………. (c) Lain-lain (nyatakan): .......... / ........ (c) Alamat: …......……........................ / ..………………………………………………… (b) Kelas kontraktor: ….(p) Simpanan buih …….........……...............……….... 10..........……………………………………………………………………………………….................................…….............................……..……………………………………………………........ / ............................... / ....... / .6 Organisasi keselamatan kebakaran di premis ADA / TIADA 11............. (d) Nombor pendaftaran: …………………………..............…………………………………… (e) Penyelenggaraan berkala: ……………………..... (a) Pengurus keselamatan kebakaran ……...............................………… ……….... (i) Lain-lain (nyatakan): ........... tahun (g) Tarikh penyelenggaraan terakhir: ………....... / ........ (d) Bilangan kenderaan ……........... (c) Bilangan pegawai keselamatan kebakaran …….............................…………....... Butir-butir tentang penyelenggaraan kemudahan keselamatan kebakaran (a) Nama kontraktor: …….......…………… liter Jenis: ...... (f) Tempoh kontrak: ………………………….......................... .... ..............………………………………………………………………………….................……....... ……………………………………………………………….. (f) Latihan berkala …….......……........…………………………………………........... ..... / .......……..……. ............ / .............……........... (b) Tingkap kecemasan …….5 Peruntukan khas ADA / TIADA (a) Landas helikopter ……. (b) Pegawai keselamatan kebakaran ……....................... ................................. / ...... (e) Peralatan …….......... ....…………...................

Tarikh: …………………………. kelulusan sistem oleh Jabatan Bomba dan Penyelamat bersama maklumat tentang kontraktor perlulah dikemukakan. Tandatangan pemohon: ………………………………… (Cop rasmi) . Saya/Kami mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya/kami. segala keterangan yang diberikan dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul.MUSTAHAK Butir-butir mengenai tarikh pemasangan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful