JADUAL A

AKTA PERKHIDMATAN BOMBA 1988
PERATURAN-PERATURAN PERKHIDMATAN BOMBA (PERAKUAN BOMBA) 2001
BORANG I
(Peraturan 2)
PERMOHONAN BAGI PERAKUAN BOMBA
BAHAGIAN I
Pengarah,
Jabatan Bomba dan Penyelamat,
Negeri ……………………....……
Saya/Kami……………………………………………...............………………………………………….
ingin memohon perakuan bomba bagi premis ditetapkan di bawah:
(Nyatakan alamat penuh premis ditetapkan)
…………………………………………………………………………......................................................
...………………...…………………………………………………………………………………………
…………...…………………………………………………………………………………...……………
……...……………………………………………………………………………………………………...
BAHAGIAN II
1.

Nama pemohon (pemunya/penghuni/orang yang mempunyai pengurusan sepenuhnya mengenai
premis):
……………………………………………………………………………….…………....…………
…………………………………………………………………………............................………….

2.

Nombor kad pengenalan:………………………………………………………..………...................

3.

Nombor pemunya terbaru premis: ………………………………………………..............................
(sila sertakan salinan yang disahkan)

4.

Nombor pendaftaran perniagaan: …………………………..……………………………..................

5.

Alamat premis: ………..………………………………………………..............………….………...
…………………………………………………………………………………..............................…
……...………………………………………………………………………………………………...
Daerah: ………………………....…………..… Negeri: ………..……..........…………………..…..

6.

Alamat pos: ………….…………..............…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...……………...…………
…………………………………………………………...........................…………………………...

.......... (b) Lampu kecemasan …….....……………………………………………………. / ........................……………………………………… ……..……......................... ..................………………………… 9.................. / .... (d) Notis keselamatan kebakaran …….......……………………… (b) Nombor rujukan Jabatan Bomba dan Penyelamat: ………..........……........………........... Reka bentuk premis (bilangan tingkat.........………..... (f) Koridor terlindung ……. / .................................. / .......... (h) Pintu keluar tingkat ……..... perlindungan kebakaran dan menentang kebakaran bagi premis......……... (g) Pintu keluar …….....……............. Butir-butir tentang kemudahan keselamatan diri........... ……. (b) Sistem siar raya (c) Sumbungan talian terus elektrik atau talian terus telefon ke balai bomba: (i) Sistem pengawasan komputer (ii) Lain-lain (nyatakan): ……….……………………….................……....) ………………………………………………………………….…..7.…….. / .. (Tandakan √ jika berkenaan) 10.........……………………… Tarikh kelulusan: ………………………………………........ …………………………………………………………………............... pencegahan kebakaran............……......... Tarikh kelulusan dan nombor rujukan pelan yang diluluskan bagi premis: (a) Nombor rujukan Pihak Berkuasa Tempatan: …….........…………................ / ....... Nyatakan jenisnya: …....... / ............ .......……..…………. 10.......... luas lantai................…………………....... / .... (i) Sistem lain (nyatakan): ...…………...…….....……… 8..…….......1 Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Tanda tempat keluar kecemasan ……..........……………… Tarikh kelulusan: …………………............. jenis penghunian dsb... ………….......... Lokasi premis (nyatakan lokasi premis dan sertakan pelan lokasi). 10.........……..........2 Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Sistem pengesan api automatik …….....................………………………………………………….....……....... (e) Tangga terlindung ……...... / .…….............. / ... (c) Tatacara semasa kebakaran ……....... / ............... ...............………………...... ……....

................................ (g) Sistem semburan automatik …….......... (i) Sistem karbon dioksida ……..... kebakaran (m) Sistem komunikasi suara ……..............………….…….....……..... (e) Sesekat api ……. / ........... (h) Sistem penyimbah …….......... / ...........……............................…….....3 Kemudahan kebakaran ADA / TIADA (a) Pintu api ……................. (o) Bekalan air ……........ (d) Pengadang api …….... ... / ........... ....4 Kemudahan menentang kebakaran ADA / TIADA (a) Alat pemadam api mudah alih …….. / .......……......................................…….......................……...............……....……................... / ..... / .. (f) Sistem pengudaraan asap ……................ / ............ / . 10..........……................…………... (l) Ruang laluan masuk menentang ……............... 10...................... (b) Pendawaian elektrik …….... (c) Petak …….. (f) Sistem pancur kering ……....... Unit: ……………… (c) Pili bomba bertekanan Unit: ……………… (d) Sistem gelung hos ……........... (n) Akses perkakas bomba ……...................……........................…….......... (k) Tangga menentang kebakaran ……................... / .....…….................……......…….. (i) Lain-lain (nyatakan): ..........…….....……...........……......... / .......... / .................. (j) Lif bomba ……....... ……........…….. / ........ / ..........…………… liter ...........……........... / ......…….......... / ....................……............................... (b) Pili bomba ……... / ....... ......……............. / ........ / .. ................................ / ... (g) Suis pengasingan elektrik ……....... / .............................. / ... (e) Sistem pancur basah ……........ / .(d) Pusat pemerintahan dan kawalan (e) Lain-lain (nyatakan): ……............... / ............

.. 10...5 Peruntukan khas ADA / TIADA (a) Landas helikopter ……...................... / .…………. / ..................... / .............. .............. ……………………………………………………………….............6 Organisasi keselamatan kebakaran di premis ADA / TIADA 11........... (f) Tempoh kontrak: …………………………....................…….............................…………… liter Jenis: .......... / .........………………………………………………… (b) Kelas kontraktor: …....... (e) Peralatan ……...…………………………………………........………… ………..... 10.......……....…….................................. tahun (g) Tarikh penyelenggaraan terakhir: ……….......... (a) Pengurus keselamatan kebakaran …….......…………………………………… (e) Penyelenggaraan berkala: ……………………............ (d) Nombor pendaftaran: …………………………............. (c) Alamat: …..........................……. / ...... (b) Tingkap kecemasan …….……. (c) Lain-lain (nyatakan): ............ ........ ......... .... (i) Lain-lain (nyatakan): ...…….………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………………................................................ / ....... Butir-butir tentang penyelenggaraan kemudahan keselamatan kebakaran (a) Nama kontraktor: ……. ................................................…………………………………...............…….....……. .............…………………………………………………….... / ....……...........................(p) Simpanan buih ……................. / .... (c) Bilangan pegawai keselamatan kebakaran ……...................…………............................………....... (b) Pegawai keselamatan kebakaran ……....…………. / ...... (f) Latihan berkala …….. (d) Bilangan kenderaan ……..........

MUSTAHAK Butir-butir mengenai tarikh pemasangan. kelulusan sistem oleh Jabatan Bomba dan Penyelamat bersama maklumat tentang kontraktor perlulah dikemukakan. segala keterangan yang diberikan dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul. Tarikh: …………………………. Tandatangan pemohon: ………………………………… (Cop rasmi) . Saya/Kami mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya/kami.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful