JADUAL A

AKTA PERKHIDMATAN BOMBA 1988
PERATURAN-PERATURAN PERKHIDMATAN BOMBA (PERAKUAN BOMBA) 2001
BORANG I
(Peraturan 2)
PERMOHONAN BAGI PERAKUAN BOMBA
BAHAGIAN I
Pengarah,
Jabatan Bomba dan Penyelamat,
Negeri ……………………....……
Saya/Kami……………………………………………...............………………………………………….
ingin memohon perakuan bomba bagi premis ditetapkan di bawah:
(Nyatakan alamat penuh premis ditetapkan)
…………………………………………………………………………......................................................
...………………...…………………………………………………………………………………………
…………...…………………………………………………………………………………...……………
……...……………………………………………………………………………………………………...
BAHAGIAN II
1.

Nama pemohon (pemunya/penghuni/orang yang mempunyai pengurusan sepenuhnya mengenai
premis):
……………………………………………………………………………….…………....…………
…………………………………………………………………………............................………….

2.

Nombor kad pengenalan:………………………………………………………..………...................

3.

Nombor pemunya terbaru premis: ………………………………………………..............................
(sila sertakan salinan yang disahkan)

4.

Nombor pendaftaran perniagaan: …………………………..……………………………..................

5.

Alamat premis: ………..………………………………………………..............………….………...
…………………………………………………………………………………..............................…
……...………………………………………………………………………………………………...
Daerah: ………………………....…………..… Negeri: ………..……..........…………………..…..

6.

Alamat pos: ………….…………..............…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...……………...…………
…………………………………………………………...........................…………………………...

......................……………….... . .......... (e) Tangga terlindung …….. / ..... …………………………………………………………………........... (g) Pintu keluar ……........………….......…………. / ..……………………… Tarikh kelulusan: ………………………………………....... jenis penghunian dsb....……... (b) Sistem siar raya (c) Sumbungan talian terus elektrik atau talian terus telefon ke balai bomba: (i) Sistem pengawasan komputer (ii) Lain-lain (nyatakan): ………............) ………………………………………………………………….. Butir-butir tentang kemudahan keselamatan diri..... …………............……............ luas lantai.......................…………………....... . / ........... 10.......…………………………………………………….... pencegahan kebakaran........………………………… 9.. perlindungan kebakaran dan menentang kebakaran bagi premis.……..…………………………………………………....……………………………………… ……. / .... / .........……..... Tarikh kelulusan dan nombor rujukan pelan yang diluluskan bagi premis: (a) Nombor rujukan Pihak Berkuasa Tempatan: …….……… 8....…………............………... Lokasi premis (nyatakan lokasi premis dan sertakan pelan lokasi).... / . (b) Lampu kecemasan ……........... ……........ / ..............……........................................ / . 10.. (f) Koridor terlindung ……..............1 Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Tanda tempat keluar kecemasan …….. Nyatakan jenisnya: ….....………..……………………….…….............……... ……..............................................7. / .....……………… Tarikh kelulusan: ………………….……. / ........ Reka bentuk premis (bilangan tingkat..…….……………………… (b) Nombor rujukan Jabatan Bomba dan Penyelamat: ………...............…....... (d) Notis keselamatan kebakaran …….................……...............……... (Tandakan √ jika berkenaan) 10........................................................2 Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Sistem pengesan api automatik ……............... (h) Pintu keluar tingkat ……...... (c) Tatacara semasa kebakaran ……....…….......... (i) Sistem lain (nyatakan): .……........................... / ......

....... ..... / .................. / .. ......... (e) Sesekat api ……...…….......…………..... / ...........................……......... 10........... (b) Pendawaian elektrik ……...... / ...............……....…………… liter ......................……............................ 10...........................3 Kemudahan kebakaran ADA / TIADA (a) Pintu api ……... (g) Suis pengasingan elektrik ……. (i) Lain-lain (nyatakan): .. / .. ..... ...............……..... / ...... …….......... / .........……..... / .……. / .. / ..................……................……..............……... (k) Tangga menentang kebakaran …….……..... (n) Akses perkakas bomba ……...............…………............... / ...……......................…….…….. Unit: ……………… (c) Pili bomba bertekanan Unit: ……………… (d) Sistem gelung hos ……................. / ..................... / .... / ......................................... (o) Bekalan air ……......4 Kemudahan menentang kebakaran ADA / TIADA (a) Alat pemadam api mudah alih …….... / .......…….................... / ....................……..........……....... (j) Lif bomba ……................... (b) Pili bomba ……................ (l) Ruang laluan masuk menentang …….... (h) Sistem penyimbah ……...…….…….......... (i) Sistem karbon dioksida …….................... / ....... (c) Petak …….............. (f) Sistem pengudaraan asap ……............ (d) Pengadang api ……...........(d) Pusat pemerintahan dan kawalan (e) Lain-lain (nyatakan): ……................. / . / ......... (f) Sistem pancur kering ……............…….................. / .......... / ...................... (g) Sistem semburan automatik ……......... / ..........……............. kebakaran (m) Sistem komunikasi suara ……..... (e) Sistem pancur basah …….........…….. / ...................…….........................................

............…….....………............................……........…….…………………………………… (e) Penyelenggaraan berkala: …………………….......……........………………………………………………………………………………………............ (c) Bilangan pegawai keselamatan kebakaran ……. / ............. (i) Lain-lain (nyatakan): ...........................………….......................…………. / ..……................... (f) Tempoh kontrak: …………………………........6 Organisasi keselamatan kebakaran di premis ADA / TIADA 11............. Butir-butir tentang penyelenggaraan kemudahan keselamatan kebakaran (a) Nama kontraktor: ……. ..…….……...............…….......... / . (d) Nombor pendaftaran: …………………………......... / .............…………… liter Jenis: ..... / ...... 10............. / ....... (d) Bilangan kenderaan ……......... ..............……............................... tahun (g) Tarikh penyelenggaraan terakhir: ……….......... (a) Pengurus keselamatan kebakaran ……...................………….................................................5 Peruntukan khas ADA / TIADA (a) Landas helikopter ……...............………… ……….... (c) Lain-lain (nyatakan): ............................... ... ...... (c) Alamat: ….. .. ............ (b) Tingkap kecemasan ……......…………………………………………………….. (f) Latihan berkala ……............. (b) Pegawai keselamatan kebakaran …….(p) Simpanan buih ……........ ………………………………………………………………...........…………………………………………………………………………........................... / .............. 10....…………………………………………................. / ............... (e) Peralatan ……...........………………………………………………… (b) Kelas kontraktor: ….... / ..................………………………………….....

Tarikh: …………………………. Saya/Kami mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya/kami.MUSTAHAK Butir-butir mengenai tarikh pemasangan. Tandatangan pemohon: ………………………………… (Cop rasmi) . segala keterangan yang diberikan dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul. kelulusan sistem oleh Jabatan Bomba dan Penyelamat bersama maklumat tentang kontraktor perlulah dikemukakan.