JADUAL A

AKTA PERKHIDMATAN BOMBA 1988
PERATURAN-PERATURAN PERKHIDMATAN BOMBA (PERAKUAN BOMBA) 2001
BORANG I
(Peraturan 2)
PERMOHONAN BAGI PERAKUAN BOMBA
BAHAGIAN I
Pengarah,
Jabatan Bomba dan Penyelamat,
Negeri ……………………....……
Saya/Kami……………………………………………...............………………………………………….
ingin memohon perakuan bomba bagi premis ditetapkan di bawah:
(Nyatakan alamat penuh premis ditetapkan)
…………………………………………………………………………......................................................
...………………...…………………………………………………………………………………………
…………...…………………………………………………………………………………...……………
……...……………………………………………………………………………………………………...
BAHAGIAN II
1.

Nama pemohon (pemunya/penghuni/orang yang mempunyai pengurusan sepenuhnya mengenai
premis):
……………………………………………………………………………….…………....…………
…………………………………………………………………………............................………….

2.

Nombor kad pengenalan:………………………………………………………..………...................

3.

Nombor pemunya terbaru premis: ………………………………………………..............................
(sila sertakan salinan yang disahkan)

4.

Nombor pendaftaran perniagaan: …………………………..……………………………..................

5.

Alamat premis: ………..………………………………………………..............………….………...
…………………………………………………………………………………..............................…
……...………………………………………………………………………………………………...
Daerah: ………………………....…………..… Negeri: ………..……..........…………………..…..

6.

Alamat pos: ………….…………..............…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...……………...…………
…………………………………………………………...........................…………………………...

.………………….......……...................…….... / ....... ....……...... / ........……. (f) Koridor terlindung ……. Reka bentuk premis (bilangan tingkat... (Tandakan √ jika berkenaan) 10..…………....………........ (e) Tangga terlindung ……....……………………… Tarikh kelulusan: ………………………………………... ………….... / ............. (b) Lampu kecemasan ……...... / ........ 10.........................…….. pencegahan kebakaran.... luas lantai.....……… 8..............…….……................………………………....... 10................ / .......... (h) Pintu keluar tingkat …….……..…...................…………............... jenis penghunian dsb..... ……..........……...................... / .... Lokasi premis (nyatakan lokasi premis dan sertakan pelan lokasi)..............…….......................……………………………………………………..……... …….. (g) Pintu keluar ……............2 Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Sistem pengesan api automatik ……....... (i) Sistem lain (nyatakan): ..................………………………… 9................. (d) Notis keselamatan kebakaran …….........……….......……………….............. Nyatakan jenisnya: …....... (b) Sistem siar raya (c) Sumbungan talian terus elektrik atau talian terus telefon ke balai bomba: (i) Sistem pengawasan komputer (ii) Lain-lain (nyatakan): ………............ / ...………….............) ………………………………………………………………….......... …………………………………………………………………... / ..... ... (c) Tatacara semasa kebakaran ……...7..……………………………………… …….. ......... Tarikh kelulusan dan nombor rujukan pelan yang diluluskan bagi premis: (a) Nombor rujukan Pihak Berkuasa Tempatan: …….. Butir-butir tentang kemudahan keselamatan diri...........................……………………… (b) Nombor rujukan Jabatan Bomba dan Penyelamat: ………...............…………………………………………………....... perlindungan kebakaran dan menentang kebakaran bagi premis............……............. / ...............……………… Tarikh kelulusan: ………………….............. / ....1 Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Tanda tempat keluar kecemasan ……. / ..……....

. (i) Lain-lain (nyatakan): .…………...............……....... / ........ (o) Bekalan air ……. (l) Ruang laluan masuk menentang ……...... (g) Suis pengasingan elektrik ……................……. / .........…………....……..... ....... / ........... / ...........……........4 Kemudahan menentang kebakaran ADA / TIADA (a) Alat pemadam api mudah alih ……........ (b) Pili bomba ……............................ / .........……...……........................................................……........... / .......... / ..……........ / ....... / . / ...... (n) Akses perkakas bomba ……........................ (e) Sesekat api …….........................……............... (b) Pendawaian elektrik …….......(d) Pusat pemerintahan dan kawalan (e) Lain-lain (nyatakan): ……........................ / ......... / .....................…….............. 10.... / .....……...... (c) Petak ……....…………… liter ............ / ..................……......……........... / .... (k) Tangga menentang kebakaran ……........3 Kemudahan kebakaran ADA / TIADA (a) Pintu api …….. (f) Sistem pengudaraan asap …….........…….........……................……................ (h) Sistem penyimbah …….......……...... ...……... ……. / ........……............................ .................................. / .................. (g) Sistem semburan automatik ……........ (i) Sistem karbon dioksida ……........... (j) Lif bomba ……. kebakaran (m) Sistem komunikasi suara ……. (e) Sistem pancur basah …….……....................... ......... / ...........……..... Unit: ……………… (c) Pili bomba bertekanan Unit: ……………… (d) Sistem gelung hos ……............ (d) Pengadang api …….……....................... / ... / ..................... / .......……........ / ....................................... / ............................ (f) Sistem pancur kering ……. 10........

...... (i) Lain-lain (nyatakan): ........... (d) Bilangan kenderaan ……...…….......... (c) Lain-lain (nyatakan): ....... ........................................……………………………………………………......... Butir-butir tentang penyelenggaraan kemudahan keselamatan kebakaran (a) Nama kontraktor: ……...........…………...………………………………………………… (b) Kelas kontraktor: …................. 10.................……..... (a) Pengurus keselamatan kebakaran ……........……………………………………………………………………………………….................................……....... / .... .................. / ... (b) Tingkap kecemasan ……................. (f) Latihan berkala ……...... (f) Tempoh kontrak: …………………………................…….…………………………………................5 Peruntukan khas ADA / TIADA (a) Landas helikopter ……................ (d) Nombor pendaftaran: …………………………....……….... / ............ / ....... tahun (g) Tarikh penyelenggaraan terakhir: ………....……...…………..................... (c) Bilangan pegawai keselamatan kebakaran ……....6 Organisasi keselamatan kebakaran di premis ADA / TIADA 11...... 10....……....…………… liter Jenis: ....………….......... (b) Pegawai keselamatan kebakaran …….................………………………………………………………………………….............................…….....…………………………………… (e) Penyelenggaraan berkala: ……………………...........………… ………..........………………………………………….. / ..........................……......... (c) Alamat: …... / ......... / .............. (e) Peralatan ……........…….................. / ..............(p) Simpanan buih ……...................... ... .......................... ………………………………………………………………...................... ....... / . .......

Tandatangan pemohon: ………………………………… (Cop rasmi) . Tarikh: …………………………. Saya/Kami mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya/kami. kelulusan sistem oleh Jabatan Bomba dan Penyelamat bersama maklumat tentang kontraktor perlulah dikemukakan. segala keterangan yang diberikan dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul.MUSTAHAK Butir-butir mengenai tarikh pemasangan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful