63

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA NON SWADANA
Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Pokok Persoalan …………………………........................................................................... Pra Anggapan …………………………........................................................................... III. Fakta dan Data …………………………........................................................................... Analisa Permasalahan …………………………........................................................................... Kesimpulan …………………………........................................................................... Saran Tindak …………………………........................................................................... Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

I.

II.

IV.

V.

VI.

(Nama Lengkap) Pangkat NIP

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara. Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Permohonan Pelaksana Swakelola Kepada Yth : Sdr. Sdr. Bendahara Pengeluaran .. (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan : 1. Kepala Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. Kota Surabaya.64 Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/ UNIT KERJA……………………………………… Surabaya. Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud. dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal …. pada SKPD/Unit Kerja …………. …… di SURABAYA Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) kegiatan…………. dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja……… Kota Surabaya Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kode kegiatan ……… kode rekening ………. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah 2. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN.

......dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan yang berlaku... tanggal…..... Pejabat Pembuat Komitmen*) di SURABAYA Berdasarkan surat saudara Nomor…. Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa. perihal ……. INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) (Nama Lengkap) NIP . Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan Swakelola Kepada Yth : Sdr. dan guna pelaksanaan selanjutnya.65 INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA) Surabaya.....

Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : TOR dan RAB : Undangan Kepada Yth : Sdr. Surabaya. kami mengharapkan kehadiran saudara pada : hari/ tanggal pukul bertempat di : : : Guna mengikuti penjelasan pekerjaan. Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN.66 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD……………………………….. Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. …… di SURABAYA Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ). (Nama Lengkap) Pangkat NIP . dalam rangka pelaksanaan pekerjaan : nama pekerjaan nama kegiatan lokasi sumber dana kode kegiatan kode rekening : : : : : : Sehubungan dengan hal tersebut diatas.

……………. selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…... bulan……………... tanggal…………melakukan rapat penjelasan kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi sumber dana tahun anggaran kode kegiatan : : : : : : Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan surat undangan Nomor………….tanggal…………...67 BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP ) Nomor :……………………… Pada hari ini………………. 2.sebagai berikut : No Nama Instansi Pemerintah lain Non Swadana Alamat Hadir / Tidak Hadir Keterangan No 1. 3. tanggal………….tahun…………….WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :………. dst Pertanyaan Jawaban .….. pukul………. yang bertandatangan di bawah ini : .

Setelah selesai penjelasan. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama 3. bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi perencanaan kegiatan/pekerjaan.. lain-lain. syarat syarat teknis 5. ) Penjelasan tambahan.68 Hadir Lainnya : 1. syarat syarat administrasi 4. INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) NIP (Nama Lengkap) NIP . Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat Pembuat Komitmen. syarat syarat umum perjanjian kerjasama 2.( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) 2. …………………………. …………………………. perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut : 1.( sebagai …………………….

.......... 2..... tanggal………… yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan : nama instansi pemerintah lain (non swadana) alamat telepon : .......... tahun ...... bulan ........ dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA..................69 Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN SWAKELOLA NON SWADANA NOMOR : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi tahun anggaran kode kegiatan kode rekening : : : : : : / / 20.......... Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama.......... ...................... tanggal ........ : …………………………………… dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana) ...... : .......... Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan..................... Pada hari ini .. dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan ................................ kami yang bertandatangan di bawah ini : nama NIP jabatan alamat : : : : ( Pejabat Pembuat Komitmen ) …………………………………… …………………………………… …………………………………… selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…........ dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM 1............. Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perintah Kerja Sama ini...

........ Pasal 5 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama........ c........... Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan......... maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb : a.... .......... ... .......... d........................................................................... Surat Perjanjian Kerjasama.......... Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa........bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan.................. dengan lingkup pekerjaan sebagai berikut : a....... c...... Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Instansi Pemerintah Lain .... Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola... b............... ............ Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR)................ Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007..... Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA..............70 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA.... (2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang lain................. Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada : a........... c...... b............... hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.................. b........ (2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerjasama ini.

..... f.................. tanpa seijin PIHAK PERTAMA....... g..... .............. selama terkait dalam perjanjian kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini). b..71 Pasal 6 KERAHASIAAN PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan ...... b... (3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut : a. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)............................. dst....... h...................................... dst....... Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung jawab................ ..... c............ d...... c. d.. Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA..... Pasal 7 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a................ dst..................... c....... Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References (TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA d..... Membuat laporan hasil pekerjaan.............. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).......... j.... i........................ Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya didasarkan pada peraturan perundang-undangan... b...... Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA..... .......... (2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut : a. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang lingkup dan tahapan pekerjaan) e.... e........ .. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan perundangan......... Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya maksimal pekerjaan.... e.. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan.......... Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh setelah pelaksanaan pekerjaan........

.... e............. Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini... Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen) b... Pasal 9 PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN (1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan....... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).... tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya.....72 (4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a.. Pasal 8 ATURAN PEMBAYARAN (1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.. (2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada: a.... Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini ditangani........ Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja Teknis PIHAK KEDUA b. (2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya................. (3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA d... . (4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA....... Pasal 10 PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN (1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila PIHAK KEDUA : a.. Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) (3) Apabila terjadi kekurangan.... b. c.. …………………...... Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA........... (…………………………).............. kekeliruan dan kekurang tertib administrasi penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA..

yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap .... Pasal 12 PENUTUP (1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)..73 Pasal 11 PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat...). masing-masing dibubuhi meterai secukupnya.. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak (3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah pihak. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA c. (2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota : a....... (. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA b.. PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP . (2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA. maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.

.................................................................. Fakta dan Data …………………………............................................................ Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut.................................. Pra Anggapan ………………………….................... VI.................... Kesimpulan …………………………......... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN................ IV................................................. II...74 A...................... Saran Tindak …………………………........ (Nama Lengkap) Pangkat NIP ......... Pokok Persoalan …………………………....... Analisa Permasalahan …………………………........................................................2...... III......... FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA HIBAH Form – Telaah Staf NOTA DINAS TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah I.................... V...............................................

.................................... Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan... : ....... .... maka kedua belah pihak sepakat membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan rencana kegiatan beserta lampirannya.................75 Untuk pengadaan swakelola (Hibah) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/UNIT KERJA KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN NOMOR : Nama Kegiatan Nama Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kode Rekening :.............. tahun .............................................Kota Surabaya Tahun Anggaran.(jika ada) . : : / / 20 .........pada (SKPD/Unit Kerja) .......... yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA... : ............. bulan ... ..... :... : …………………………………… Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA................... Nama Jabatan Alamat Telepon : .... :.... kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama Nip Jabatan Alamat : : : : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah …………………………………… …………………………………… …………………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya.......... tanggal ............ Pada hari ini .. :.. ..

................... dst...................... ...................................hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh kedua belah pihak.............................................................................................................. (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : ...... ............... Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada : a..........berada di................ Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : a............................ ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini )............................ Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007......................................... c...... Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA Pasal 5 JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.... (2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran... b...... ................................................ b................. ............ ....yang terdiri dari : a.............. b.76 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan......

..... (2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan dan pemanfaatan dana bantuan. Pasal 9 PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat...... terbilang (........(jika ada) beserta ketentuan yang berlaku (3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening .........................) (2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan Walikota Surabaya Nomor... Pasal 11 PENUTUP (1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA........Tahun... (2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau kesepakatan baru.. maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan Kesepakatan Rencana Kegiatan......... khususnya pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan Swakelola).... PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan pekerjaan. Pasal 8 PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (1) Apabila dipandang perlu. maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya.kepada PIHAK PERTAMA di akhir kegiatan.. .... (2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.....77 Pasal 7 PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN (1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp........ Pasal 9 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN (1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan..... (4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi..... setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban........

.... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP ... (.)... yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap . PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA... masingmasing dibubuhi meterai secukupnya...78 (3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)...