P. 1
swakelola

swakelola

|Views: 1,208|Likes:
Dipublikasikan oleh zakiazik

More info:

Published by: zakiazik on Oct 14, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/18/2013

pdf

text

original

63

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA NON SWADANA
Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Pokok Persoalan …………………………........................................................................... Pra Anggapan …………………………........................................................................... III. Fakta dan Data …………………………........................................................................... Analisa Permasalahan …………………………........................................................................... Kesimpulan …………………………........................................................................... Saran Tindak …………………………........................................................................... Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

I.

II.

IV.

V.

VI.

(Nama Lengkap) Pangkat NIP

. Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud. pada SKPD/Unit Kerja …………. Bendahara Pengeluaran . Kepala Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir.64 Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/ UNIT KERJA……………………………………… Surabaya. …… di SURABAYA Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) kegiatan…………. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja……… Kota Surabaya Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kode kegiatan ……… kode rekening ………. Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Permohonan Pelaksana Swakelola Kepada Yth : Sdr. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. Sdr. Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara. Kota Surabaya. dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal …. (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan : 1. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah 2.

... Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan Swakelola Kepada Yth : Sdr.65 INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA) Surabaya.. Pejabat Pembuat Komitmen*) di SURABAYA Berdasarkan surat saudara Nomor…. dan guna pelaksanaan selanjutnya.... perihal ……... INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) (Nama Lengkap) NIP ........ Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa. tanggal….dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan yang berlaku.

Surabaya. (Nama Lengkap) Pangkat NIP . Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : TOR dan RAB : Undangan Kepada Yth : Sdr.. Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. kami mengharapkan kehadiran saudara pada : hari/ tanggal pukul bertempat di : : : Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.66 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD………………………………. …… di SURABAYA Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ). Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih. dalam rangka pelaksanaan pekerjaan : nama pekerjaan nama kegiatan lokasi sumber dana kode kegiatan kode rekening : : : : : : Sehubungan dengan hal tersebut diatas.

dst Pertanyaan Jawaban . 3.….. pukul………... tanggal………….……………..67 BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP ) Nomor :……………………… Pada hari ini………………. 2. selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…... tanggal…………melakukan rapat penjelasan kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi sumber dana tahun anggaran kode kegiatan : : : : : : Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan surat undangan Nomor………….tanggal………….WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :………. yang bertandatangan di bawah ini : . bulan……………..sebagai berikut : No Nama Instansi Pemerintah lain Non Swadana Alamat Hadir / Tidak Hadir Keterangan No 1.tahun…………….

syarat syarat administrasi 4. syarat syarat umum perjanjian kerjasama 2.68 Hadir Lainnya : 1. perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut : 1. INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) NIP (Nama Lengkap) NIP . bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi perencanaan kegiatan/pekerjaan. ) Penjelasan tambahan..( sebagai ……………………. lain-lain. syarat syarat teknis 5.( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) 2. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama 3. …………………………. Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat Pembuat Komitmen. Setelah selesai penjelasan. ………………………….

............ tahun ... Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perintah Kerja Sama ini............. : ........................... bulan . dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.. .............. : …………………………………… dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana) . tanggal .... tanggal………… yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan : nama instansi pemerintah lain (non swadana) alamat telepon : ......................... 2..... dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan .... dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM 1............. kami yang bertandatangan di bawah ini : nama NIP jabatan alamat : : : : ( Pejabat Pembuat Komitmen ) …………………………………… …………………………………… …………………………………… selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…....................... Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan...........................69 Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN SWAKELOLA NON SWADANA NOMOR : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi tahun anggaran kode kegiatan kode rekening : : : : : : / / 20....... Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama.......... Pada hari ini ...........

.................................... c.. b............ Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola......... ................. Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA...................bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan............................................ dengan lingkup pekerjaan sebagai berikut : a....................... Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007...... b............. ........................ ............ Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada : a....... b. Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa.. d.......... (2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang lain........... (2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerjasama ini..... c. hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA................. Surat Perjanjian Kerjasama................ Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR)..... ............. Pasal 5 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama..70 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA... maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb : a... Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan...... c. Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Instansi Pemerintah Lain ................

.......... dst. c..... Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References (TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA d......... c..... Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya didasarkan pada peraturan perundang-undangan..... Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang lingkup dan tahapan pekerjaan) e.... selama terkait dalam perjanjian kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja................ Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan.. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)......... b.......... c... Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA........ ..... .... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)... dst.. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan perundangan........... b............... d.. j... Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung jawab.............. i....................... dst....... ...................................... e. b... g................... Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA............. Pasal 7 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a..... (3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut : a......... e............. h..............71 Pasal 6 KERAHASIAAN PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan . Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh setelah pelaksanaan pekerjaan.......... (2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut : a.......................... tanpa seijin PIHAK PERTAMA..... ............. Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya maksimal pekerjaan........... f. d.. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).... Membuat laporan hasil pekerjaan..

.72 (4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a....... . (2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.. ........ (…………………………)....... Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini ditangani... Pasal 9 PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN (1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan................... (2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada: a... (4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.. c... Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini. Pasal 8 ATURAN PEMBAYARAN (1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.. Pasal 10 PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN (1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila PIHAK KEDUA : a. (3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp........... kekeliruan dan kekurang tertib administrasi penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.. tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen) b........ Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA...... b... …………………..... Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA d... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)............ e......... Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) (3) Apabila terjadi kekurangan.. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja Teknis PIHAK KEDUA b.....

Pasal 12 PENUTUP (1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)... Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA b. maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri..... (2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota : a. (. yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap . Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak (3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah pihak.73 Pasal 11 PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat..... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP .. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA c. masing-masing dibubuhi meterai secukupnya... (2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.). PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA..

......................................... FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA HIBAH Form – Telaah Staf NOTA DINAS TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah I......................................................... Kesimpulan ………………………….. (Nama Lengkap) Pangkat NIP ................ VI....................... IV.................. Analisa Permasalahan ………………………….. Saran Tindak …………………………................................................ Pokok Persoalan ………………………….......................... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN..................... Fakta dan Data …………………………..2...................................................................... Pra Anggapan …………………………............................. II........ V.........................................................74 A....... III.......................... Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut........

Nama Jabatan Alamat Telepon : ......................... Pada hari ini .......... : ................................................(jika ada) .. : : / / 20 ... ........... bulan . Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan................. kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama Nip Jabatan Alamat : : : : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah …………………………………… …………………………………… …………………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya.....................75 Untuk pengadaan swakelola (Hibah) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/UNIT KERJA KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN NOMOR : Nama Kegiatan Nama Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kode Rekening :. : …………………………………… Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.................... yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA........... .......pada (SKPD/Unit Kerja) .. :. tanggal ............ : .Kota Surabaya Tahun Anggaran. :....... :.... ....... maka kedua belah pihak sepakat membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan rencana kegiatan beserta lampirannya.............. tahun ...

......... dst............................. Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada : a...............................................hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh kedua belah pihak....................... Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007.....................................................yang terdiri dari : a.................................................... ........ ............ ...... ............................... ..................76 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan...... Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : a..... ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini )............... b........ b........... (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : ........................................ b.......................... c.........berada di.................... (2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran............. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA Pasal 5 JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama..........

........ (2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan dan pemanfaatan dana bantuan.kepada PIHAK PERTAMA di akhir kegiatan............... (2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau kesepakatan baru.......... Pasal 11 PENUTUP (1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA....... ..Tahun.... maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan Kesepakatan Rencana Kegiatan..... Pasal 9 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN (1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan.. maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya............ setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban. PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan pekerjaan......... khususnya pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan Swakelola)...... (2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan... Pasal 8 PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (1) Apabila dipandang perlu........) (2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan Walikota Surabaya Nomor....... terbilang (.......(jika ada) beserta ketentuan yang berlaku (3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ... Pasal 9 PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. (4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi..77 Pasal 7 PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN (1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.

78 (3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua).... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP .).. PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA. (..... masingmasing dibubuhi meterai secukupnya....... yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->