63

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA NON SWADANA
Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Pokok Persoalan …………………………........................................................................... Pra Anggapan …………………………........................................................................... III. Fakta dan Data …………………………........................................................................... Analisa Permasalahan …………………………........................................................................... Kesimpulan …………………………........................................................................... Saran Tindak …………………………........................................................................... Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

I.

II.

IV.

V.

VI.

(Nama Lengkap) Pangkat NIP

dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal …. …… di SURABAYA Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) kegiatan…………. Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara. Kota Surabaya. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja……… Kota Surabaya Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kode kegiatan ……… kode rekening ……….64 Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/ UNIT KERJA……………………………………… Surabaya. (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan : 1. pada SKPD/Unit Kerja …………. Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud.. Sdr. dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir. Kepala Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah 2. Bendahara Pengeluaran . PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Permohonan Pelaksana Swakelola Kepada Yth : Sdr.

.... Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan Swakelola Kepada Yth : Sdr.. Pejabat Pembuat Komitmen*) di SURABAYA Berdasarkan surat saudara Nomor…. dan guna pelaksanaan selanjutnya... INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) (Nama Lengkap) NIP . Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa...dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan yang berlaku.65 INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA) Surabaya..... tanggal…. perihal ……....

(Nama Lengkap) Pangkat NIP . Surabaya. Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : TOR dan RAB : Undangan Kepada Yth : Sdr. dalam rangka pelaksanaan pekerjaan : nama pekerjaan nama kegiatan lokasi sumber dana kode kegiatan kode rekening : : : : : : Sehubungan dengan hal tersebut diatas.66 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD………………………………. kami mengharapkan kehadiran saudara pada : hari/ tanggal pukul bertempat di : : : Guna mengikuti penjelasan pekerjaan. …… di SURABAYA Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ). Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN.. Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl.

. tanggal………….tahun……………. selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor….…………….tanggal…………. dst Pertanyaan Jawaban . yang bertandatangan di bawah ini : .sebagai berikut : No Nama Instansi Pemerintah lain Non Swadana Alamat Hadir / Tidak Hadir Keterangan No 1.. pukul………..….. tanggal…………melakukan rapat penjelasan kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi sumber dana tahun anggaran kode kegiatan : : : : : : Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan surat undangan Nomor………….. bulan……………. 3...67 BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP ) Nomor :……………………… Pada hari ini……………….WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :………. 2.

perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut : 1. ) Penjelasan tambahan. Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat Pembuat Komitmen. syarat syarat umum perjanjian kerjasama 2. INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) NIP (Nama Lengkap) NIP . bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi perencanaan kegiatan/pekerjaan. lain-lain.68 Hadir Lainnya : 1. ………………………….( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) 2.( sebagai ……………………. syarat syarat administrasi 4. …………………………. Setelah selesai penjelasan. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama 3. syarat syarat teknis 5..

..... 2....... tahun ................. kami yang bertandatangan di bawah ini : nama NIP jabatan alamat : : : : ( Pejabat Pembuat Komitmen ) …………………………………… …………………………………… …………………………………… selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…..69 Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN SWAKELOLA NON SWADANA NOMOR : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi tahun anggaran kode kegiatan kode rekening : : : : : : / / 20.......... ..... tanggal ... Pada hari ini ................... tanggal………… yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan : nama instansi pemerintah lain (non swadana) alamat telepon : ..... Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan........................ bulan ..................... dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perintah Kerja Sama ini.............. dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan ............... : ... dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM 1................. Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama............................. : …………………………………… dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana) .....

.................70 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA............... ....... hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA... ....... Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan.... ................................... c........... Surat Perjanjian Kerjasama...... Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA.......................... dengan lingkup pekerjaan sebagai berikut : a......... b... Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR).................. Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Instansi Pemerintah Lain . Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada : a.......................... (2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerjasama ini.... Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007...... b....................... Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa... c............... b.. maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb : a................. Pasal 5 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............. d........................ ............... (2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang lain............. c. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola..........

........ Pasal 7 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a................... Membuat laporan hasil pekerjaan................ Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References (TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA d.......................................... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)....... b. tanpa seijin PIHAK PERTAMA...... Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan...... d....... Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya didasarkan pada peraturan perundang-undangan............71 Pasal 6 KERAHASIAAN PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan ............. .. (3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut : a.......... h.............. Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya maksimal pekerjaan............ selama terkait dalam perjanjian kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja..... dst. c........... Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang lingkup dan tahapan pekerjaan) e...... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)....................... dst.. j. e............. b..... b. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini). g. i.................. d..... dst....... (2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut : a... Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA........ e.......... Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung jawab....... . Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh setelah pelaksanaan pekerjaan............. Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA....... f. ...................... Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan perundangan........... c.. c.. ....

... Pasal 9 PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN (1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan.. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA d.... Pasal 10 PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN (1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila PIHAK KEDUA : a............... e.. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja Teknis PIHAK KEDUA b.. tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya.. ... (4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.. c........ …………………... (3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp.....72 (4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a. Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) (3) Apabila terjadi kekurangan.... Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen) b...... .. b....... (…………………………)............. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)..... Pasal 8 ATURAN PEMBAYARAN (1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan..................... kekeliruan dan kekurang tertib administrasi penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.... (2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada: a...... Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini.. (2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini ditangani..

.. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP ..)... Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak (3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah pihak.73 Pasal 11 PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA... masing-masing dibubuhi meterai secukupnya. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA c.. (2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota : a..... Pasal 12 PENUTUP (1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua). (2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA. (.. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA b.. yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap . maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.

....... Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut............................. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN.................... III.................................2...................................................................................... V. Saran Tindak …………………………....................................................................................................... Pokok Persoalan ………………………….............................................. Kesimpulan …………………………. Analisa Permasalahan …………………………...........74 A........................................................................... Pra Anggapan …………………………........ II.......... Fakta dan Data …………………………........ (Nama Lengkap) Pangkat NIP .. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA HIBAH Form – Telaah Staf NOTA DINAS TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah I...... IV. VI..............

.......... tanggal ............. bulan ......... tahun ............. : …………………………………… Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA... kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama Nip Jabatan Alamat : : : : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah …………………………………… …………………………………… …………………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya. : : / / 20 ................. :...............................Kota Surabaya Tahun Anggaran.................... Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan....... yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.................... : .... . :.....................75 Untuk pengadaan swakelola (Hibah) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/UNIT KERJA KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN NOMOR : Nama Kegiatan Nama Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kode Rekening :........ maka kedua belah pihak sepakat membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan rencana kegiatan beserta lampirannya.. :.pada (SKPD/Unit Kerja) .... : . Pada hari ini ................(jika ada) ..... Nama Jabatan Alamat Telepon : .............. .... ....

........ Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA Pasal 5 JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama... .. (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : ................. b.................................... ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini )............................. ..............hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh kedua belah pihak............. ....................................................................... dst.............. b..................... Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : a................................................................................. .......................................................yang terdiri dari : a......... Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007.... Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada : a.... b...........................berada di........76 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan......... ......... (2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran........... c......

......... (2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan. setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban.. (4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi. maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya..................... Pasal 9 PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat...(jika ada) beserta ketentuan yang berlaku (3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ... PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan pekerjaan......77 Pasal 7 PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN (1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.......) (2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan Walikota Surabaya Nomor... maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan Kesepakatan Rencana Kegiatan... .kepada PIHAK PERTAMA di akhir kegiatan.......... Pasal 8 PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (1) Apabila dipandang perlu.... (2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan dan pemanfaatan dana bantuan...... terbilang (....... khususnya pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan Swakelola).Tahun.. Pasal 9 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN (1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan............... (2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau kesepakatan baru........ Pasal 11 PENUTUP (1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.

78 (3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)......... PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA.. (.. yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap .). PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP . masingmasing dibubuhi meterai secukupnya.....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful