Anda di halaman 1dari 14

TERAPI CAIRAN PADA PEMBEDAHAN

Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang


umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor
preoperatif, perioperatif dan postoperatif.

Faktor-faktor preoperatif :

1. Kondisi yang telah ada

• Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat


diperburuk oleh stres akibat operasi.

2. Prosedur diagnostik

• Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena


dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal
karena efek diuresis osmotik.

3. Pemberian obat

• Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air
dan

elektrolit

4. Preparasi bedah

• Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan


elekrolit

dari traktus gastrointestinal.

5. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada

6. Restriksi cairan preoperatif

• Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan
cairan sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien
menderita demam atau adanya kehilangan abnormal cairan.

7. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya

• Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi.

Faktor Perioperatif :

1. Induksi anestesi
• Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan
hipovolemia preoperative karena hilangnya mekanisme kompensasi
seperti takikardia dan vasokonstriksi.

2. Kehilangan darah yang abnormal

3. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space , misalnya

• Kehilangan cairan ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi)

4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi

• Biasanya pada luka operasi yang besar dan prosedur operasi yang
berkepanjangan.

Gangguan cairan, elektrolit dan asam basa yang potensial terjadi perioperatif
adalah :

1. Hiperkalemia

2. Asidosis metabolik

3. Alkalosis metabolik

4. Asidosis respiratorik

5. Alkalosis repiratorik

Faktor postoperatif :

1. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi

2. Peningkatan katabolisme jaringan

3. Penurunan volume sirkulasi yang efektif

4. Risiko atau adanya ileus postoperatif

Patofisiologi

Trauma, pembedahan dan anestesi akan menimbulkan perubahan-perubahan


pada keseimbangan air dan metabolisme yang dapat berlangsung sampai beberapa
hari pasca trauma atau bedah. Perubahan-perubahan tersebut terutama sebagai
akibat dari :
- kerusakan sel di lokasi pembedahan

- Kehilangan dan perpindahan cairan baik lokal maupun umum

- Pengaruh puasa pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah

- Terjadi peningkatan metabolisme, kerusakan jaringan dan fase penyembuhan

Perubahan yang terjadi meliputi perubahan-perubahan hormonal seperti:

1. Kadar adrenalin dan non adrenalin meningkat sampai hari ketiga pasca bedah
atau trauma. Sekresi hormon monoamin ini kebih meningkat lagi bila pada
penderita tampak tanda-tanda sepsi, syok, hipoksia dan ketakutan.

2. Kadar glukagon dalam plasma juga meningkat

3. Sekresi hormon dari kelenjar pituitaria anterior juga mengalami peningkatan


yaitu growth hormone dan adrenocorticotropic hormone (ACTH). Trauma atau
stres akan merangsang hipotalamus sehingga dikeluarkan corticotrophin releasing
factor yang merangsang kelenjar pituitaria anterior untuk mensekresi ACTH.
Peningkatan kadar ACTH dalam sirkulasi menyebabkan glukokortikoid plasma
meningkat sehingga timbul hiperglikemia, glikolisis dan peninggian kadar
asma lemak.

4. Kadar hormon antidiuretik (ADH) mengalami peningkatan yang berlangsung


sampai hari ke 2-4 pasca bedah/trauma. Respon dari trauma ini akan mengganggu
pengaturan ADH yang dalam keadaan normal banyak dipengaruhi oleh
osmolalitas cairan ekstraseluler.

5. Akibat peningkatan ACTH, sekresi aldosteron juga meningkat. Setiap penurunan


volume darah atau cairan ektraseluler selalu menimbulkan rangsangan untuk
pelepasan aldosteron.

6. Kadar prolaktin juga meninggi terutama pada wanita dibandingkan dengan laki-
laki.

Derajat perubahan-perubahan tersebut di atas sangat bervariasi bagi setiap


individu tergantung dari beberapa faktor :

- rasa sakit dan kualitas analgesi

- rasa takut dan sedasi yang diberikan

- komplikasi penyulit pada pasca bedah/trauma (syok, perdarahan, hipoksia


atau sepsis)
- keadaan umum penderita

- berat dan luasnya trauma

Dasar-Dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan


dalam pemberian

cairan perioperatif, yaitu :

1. Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian

Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan ± 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit


utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut
merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi
gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal
dengan insensible water losses. Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat
hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit).

2. Defisit cairan dan elektrolit pra bedah

Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita
bedah elektif (sektar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali
menyertai penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan,
translokasi cairan pada penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya
insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak.
Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum dilakukan
pembedahan.

3. Kehilangan cairan saat pembedahan

a. Perdarahan

• Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari botol penampung darah yang
disambung dengan pipa penghisap darah (suction pump)

• Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah


pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung ±
10 ml darah, sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap
darah ± 100-10 ml.

• Dalam prakteknya jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa


ditentukan berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan
keadaan klinis penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan
kadar hemoglobin dan hematokrit berulang-ulang (serial). Pemeriksaan
kadar hemoglobin dan hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma
terhadap eritrosit daripada jumlah perdarahan. Kesulitan penaksiran akan
bertambah bila pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi) dan
banyaknya darah yang mengenai kain penutup, meja operasi dan lantai
kamar bedah.

b. Kehilangan cairan lainnya

• Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih


menonjol dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan
translokasi cairan internal.

Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada


pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan
perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga
atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan
intravaskuler. Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat
mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan
cairan ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah
cairan ion fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Pergeseran
cairan yang terjadi tidak dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan
dapat merugikan secara fungsional cairan dalam kompartemen
ekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan dalam ruang
ekstraseluler.

4. Gangguan fungsi ginjal

• Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:

o Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun.

o Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh


meningkatnya kadar aldosteron.

• Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya


retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules)
meningkat.

Penerapan terapi cairan dalam pembedahan

I. Pengganti defisit Pra bedah

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi(puasa, lavement)


harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah
sebelum induksi. Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam
pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya.
Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan ciran hipotonis seperti
garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose.

Pada penderita yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang


cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi.
Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan harus
mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa.

Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi)


yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan
melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.

II. Terapi cairan selama pembedahan

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan


kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan
(perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang
diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang
hilang.

1. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya: bedah
mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan saja selama
pembedahan.

2. Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat


diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4
ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan
adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau
Normosol-R.

3. Pembedahan dengan trauma berat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam


untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 10
ml/kgBB/jam.

4. Penggantian darah yang hilang

• Kehilangan darah sampai sekitar 20% EBV (EBV = Estimated Blood Volume =
taksiran volume darah), akan menimbulkan gejala hipotensi, takikardi dan
penurunan tekanan vena sentral. Kompensasi tubuh ini akan menurun pada
seseorang yang akan mengalami pembiusan (anestesi) sehingga gejala-
gejala tersebut seringkali tidak begitu tampak karena depresi komponen
vasoaktif.
Secara sederhana perencanaan terapi cairan dapat dirumuskan sebagai berikut :

Maintenance (M) : 2 X berat badan (BB)

Pengganti puasa (PP) : jam puasa X M

Stress operasi (SO) : Ringan : 4 X BB

Sedang : 6 X BB

Berat : 8 X BB

I jam pertama : ½ PP + M + SO

II/III : ¼ PP +M +SO

Estimated Blood Volume : 65 X BB ( Laki-laki )

70 X BB ( Perempuan )

Allowed Blood Loss (ABL) : 20 % X EBV

Walaupun volume cairan intravaskuler dapat dipertahankan dengan larutan


kristaloid, pemberian transfusi darah tetap harus menjadi bahan
pertimbangan berdasarkan:

a. Keadaan umum penderita ( kadar Hb dan hematokrit) sebelum pembedahan

b. Jumlah / penaksiran perdarahan yang terjadi

c. Sumber perdarahan yang telah teratasi atau belum.

d. Keadaan hemodinamik (tensi dan nadi)

e. Jumlah cairan kristaloid dan koloid yang telah diberikan

f. Kalau mungkin hasil serial pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit.


g. Usia penderita

Sebagai patokan kasar dalam pemberian transfusi darah:

• 1 unit sel darah merah (PRC = Packed Red Cell) dapat menaikkan kadar
hemoglobin sebesar 1gr% dan hematokrit 2-3% pada dewasa.

• Transfusi 10 cc/kgBB sel darah merah dapat menaikkan kadar hemoglobin


3gr%

• Monitor organ-organ vital dan diuresis, berikan cairan secukupnya sehingga


diuresis ± 1 ml/kgBB/jam.

III. Terapi Cairan dan Elektrolit Pasca Bedah2,13,14

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:

1. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan


air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24
jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena
adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan
transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH
yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari
pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik
dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari
cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan
protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%.
Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu
larutan garam isotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat
minum dan makan.

2. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:

• Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C
suhu tubuh

• Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.

• Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan


humidifikasi.

3. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama


pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%,
sebaiknya diberikan
transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.

4. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan


tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan
darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas,
frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.

PILIHAN JENIS CAIRAN

1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF).


Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di
setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan
alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama.

Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid)
ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi
defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler
sekitar 20-30 menit.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan
lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka
kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak


digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang
hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan
tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid
lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih
dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis)
dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.
2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma
substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan
yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan
cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang
intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan
secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita
dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka
bakar).

Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi
anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada “cross match”.

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a. Koloid alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5


dan 2,5%).

• Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam
untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma
selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta
globulin.

• Prekallikrein activators (Hageman’s factor fragments) seringkali terdapat


dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu
pemberian infus dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan
hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.

b. Koloid sintesis yaitu:


1. Dextran:

• Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70


(Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri
Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun
Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan
dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah
lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas)
darah. Selain itu

• Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet


adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan
melancarkan aliran darah.

• Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross


match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal.
Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu
dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.

2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch)

• Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 – 1.000.000, rata-


rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg.

• Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat
urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid
ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar
serum amilase ( walau jarang).

• Low molecular weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch,


mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang
diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai
plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan
tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk
resusitasi cairan pada penderita gawat.

3. Gelatin

• Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-
rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin,
yaitu:

o Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)

o Urea linked gelatin

o Oxypoly gelatin
• Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita
gawat, walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama
dari golongan urea linked gelatin.
Perbedaan Kristaloid dan Koloid
DAFTAR PUSTAKA

1. Pandey CK, Singh RB. Fluid and electrolyte disorders. Indian J.Anaesh.
2003;47(5):380-387.

2. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi.


Fakultas KEdokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000.

3. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative


dehydration-does it improve outcome? Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 1089-93

4. Keane PW, Murray PF. Intravenous fluids in minor surgery. Their effect on
recovery from anaesthesia. 1986; 41: 635-7.

5. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5th ed.
Missouri: Elsevier-mosby; 2005.p3-227

6. Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania:


W.B. saunders company; 1997: 375-393

7. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada


pembedahan. Ed. Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002

8. Mayer H, Follin SA. Fluid and electrolyte made incredibly easy. 2nd ed.
Pennsylvania: Springhouse; 2002:3-189.

9. Schwartz SI, ed. Principles of surgery companion handbook. 7th ed. New
york: McGraw-Hill; 1999:53-70.

10. Silbernagl F, Lang F. Color atlas of pathophysiology. Stuttgart: Thieme; 2000:


122-3.

11. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia. 5th
ed. Philadelphia: Lippincot williams and wilkins; 2006: 74-97.