LAPORAN PELAYANAN KUNJUNGAN ANC DAN PNC

Nama Bumil/KK : Alamat :

Umur :
HPHT :
Diagnosa :
Taksiran Partus :
K1 K2 K3 K4 KN-1 KN-2
N
INDIKATOR Tgl .........
O Tgl .......... Tgl .......... Tgl .......... Tgl .......... Tgl ..........
.
A PEMERIKSAAN IBU
1 Keadaan Umum
2 Tinggi Badan
3 Tekanan Darah
4 Tinggi Fundus Uteri
5 Tablet Tambah Darah
6 TT
7 Djj
8 Leucorrhoe
9 Vit A Nifas
10 Keluhan/Gangguan Kesehatan
11 Intervensi
B PEMERIKSAAN BAYI
1 Keadaan Umum
2 BB Bayi
3 Kemampuan Menghisap ASI
4 ASI Eksklusif
5 Keadaan Tali Pusat
6 Cacat Bawaan
7 Imunisasi BCG

Gangguan Kesehatan ;
Ikterus Neonatorum Hipotermi,
Febris Sesak Nafas, Nafas
8
Cepat, Sianosis, Kejang-kejang,
Perut Kembung, Muntah
Mencret, Lain-lain ..................

9 Intervensi

............................., Tgl ........................

Bidan Penolong,

.........................................