Anda di halaman 1dari 10

PRESENTASI KASUS

ABSES HEPAR

Diajukan Kepada Yth.

Dr. I Gede Arinton , SpPD. M.Com.

Disusun Oleh :

Andri Prahudi (96310011/UMY)

SMF PENYAKIT DALAM


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
2003

2
SMF. Penyakit Dalam
RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto

LAPORAN KASUS

Penderita Penyusun
Nama : Tn. MJ Nama : Andri Prahudi (96310011)
Kelamin : Laki-laki FK : UMY
Umur : 40 tahun Fasilitator : Dr. I Gede Arinton, Sp.PD.M.Com
Alamat : Sumbang Banyumas
Ruang : Soka

1. Keluhan Utama : Nyeri perut di bagian kanan atas

Masalah : 1. Demam
2. Menggigil
3 Mual
4. Badan lemes (malaise)
5. Nafsu makan menurun (anoreksia)
6. Berat badan menurun

2. Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat


keluarga yang relevan dengan keluhan utama.

A. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di bagian kanan atas yang
terus menerus sejak 2 minggu, perut dirasakan makin membesar dan terasa
kencang, pasien merasa sulit untuk bergerak dan berjalan. Selain itu pasien juga
mengeluh badan panas, menggigil, mual, nafsu makan menurun dan berat
badan menurun.

3
Sering pula pasien mengeluh kalau badannya terasa lemes dan cepat lelah.
Keluhan tersebut berkurang setelah diberi obat. Pasien tidak mengeluh adanya
bercak-bercak merah pada dada bagian atas punggung, lengan atas maupun
pada telapak tangan. Juga tidak ada keluhan muntah, BAB normal, BAK
normal.
Pasien tidak mengeluh adanya sesak nafas maupun berdebar-debar, juga
tidak ada udem.

B. Riwayat Penyakit Dahulu :


Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Sinar Kasih dengan keluhan
rasa sakit di perut bagian kanan atas

C. Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kuning.

4. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa ?


Pemeriksaan fisik secara umum berpengaruh pada penatalaksanaan awal
saat pasien datang, baik itu dalam kasus kegawatdaruratan maupun non
kegawatdaruratan.
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Respirasi : 22 kali/menit,
Suhu : 38 °C.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya tanda-tanda kegawatdaruratan yang
memerlukan penatalaksanaan secepatnya.

4
Pemeriksaan kepala : Venektasi (-), (untuk mengetahui adanya tanda-tanda
gagal jantung kanan)
Rambut : Tidak mudah rontok (untuk mengetahui adanya tanda-
tanda kegagalan hati)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+) (untuk
mengetahui adanya tanda-tanda meningkatnya bilirubin)
Pemeriksaan leher : JVP tidak meningkat (untuk mengetahui adanya tanda-
tanda gagal jantung kanan)
Pemeriksaan dada
Dinding dada : Spider naevi (untuk mengetahui adanya tanda-tanda
hipertensi portal)
C/P : dbn
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Perut membuncit ke arah perifer
Palpasi : Hepar, teraba 4 jari BAC
Lien tidak teraba
Undulasi cairan (-)
Nyeri tekan perut kanan atas (+)
Perkusi : Redup di perut bagian kanan atas, timpani
Auskultasi : BU (+) N
Pemeriksaan dari inspeksi – perkusi adalah untuk mengetahui adanya pembesaran
hepar
Pemeriksaan ekstremitas
Superior : Udem (-), telapak tangan eritema palmaris (-/-)
Inferior : Udem (-)
Pemeriksaan dari superior maupun inferior adalah untuk mengetahui adanya tanda-
tanda hipertensi portal.

5
5. Bagaimana informasi pada 4 membantu untuk mendukung hipotesis ?
Hipotesis kami adalah Abses hepar, DD :Hepatitis kronis, tumor hepar
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
1) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Perut membuncit ke arah perifer
Palpasi : Hepar, teraba 4 jari BAC
Lien tidak teraba
Undulasi cairan (-)
Nyeri tekan perut kanan atas (+)
Perkusi : Redup di perut bagian kanan atas, timpani
Auskultasi : BU (+) N

2) Pemeriksaan mata : Sklera ikterik (+/+)

6. Pemeriksaan penunjang apa yang dibutuhkan untuk mendukung


hipotesis dan terangkan rasionalisasinya.
Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah pemeriksaan darah
lengkap, urin lengkap, fese lengkap, kimia darah, USG, CT dan MRI.
Pemeriksaan tersebut untuk mengetahui adanya tanda-tanda penyakit yang
curigai. Penyakit-penyakit penyerta seperti anemia, infeksi baik akut maupun
kronik, kelainan hepar, jantung maupun ginjal.
a. Pemeriksaan darah lengap
- Hb : 10,2 (13-16 g/dl)
- AL : 28.300 (5.000-10.000 / µ L)
- Hmt : 32 (37-45%)
- AE : 3,98 (4-5 juta/ml)
- AT : 251.000 (150-400 ribu/ml)
- MCV : 81,7 (82-92 pq)
- MCH : 25,6 (73-31%)

6
- MCHC : 31,4 (32-36%

b. Pemeriksaan kimia darah


- Bilirubin total : 5,53 (0,3-1,0 mg/dl)
- Bilirubin direk : 4,56 (0,4 mg/dl)
- Bilirubin indirek : 0,97 (0,6 mg/dl)
- SGOT : 173 (≤ 25 UI/L)
- SGPT : 124 (≤ 29 UI/L)
- Ureum darah : 86 (10-50 mg/dl)
- Kreatinin darah : 1,34 (0,5-1,2 mg/dl)
- GDS : 80 (< 200 mg/dl)

c. CT, MRI dan USG


Terutama untuk drainase, diagnosis , sedangkan USG cepat non invasif,
biaya relatif murah, tidak ada radiasi.

7. Apa diagnosis Saudara ?


Abses hepar DD : Hepatitis keonis, tumor hepar.

8. Pertahankan rasionalisasi sdr. untuk mencapai diagnosis yaitu dengan


literatur (cantumkan) dengan mekanisme dasar ilmu.
Dalam menegakkan diagnosis, kami melihat berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (USG) dan dapat saya simpulkan
sebagai berikut :
Anamnesis : - Nyeri perut di bagian kanan atas
- Demam
- Menggigil
- Mual
- Badan lemas (malaise)
- Nafsu makan menurun (anoreksia)

7
- Berat badan menurun

Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan mata : Sklera ikterik (+/+)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Perut membuncit ke arah perifer
Palpasi : Hepar, teraba 4 jari BAC
Lien tidak teraba
Undulasi cairan (-)
Nyeri tekan perut kanan atas (+)
Perkusi : Redup di perut bagian kanan atas, timpani
Auskultasi : BU (+) N

Pemeriksaan Penunjang : USG

9. Terangkan pemilihan pengelolaan dengan literatur


A. Non Farmakologi
- Diet
- Drainase
B. Farmakologi
- Antibiotik

9. Tentukan Prognosis
Prognosis abses hepar sangat ditentukan diagnosis dini, lokasi yang sangat
akurat dapat ditetapkan dengan ultrasonografi, pemberian antibiotik perioperatif
dan aspirasi perkutan atau drainase secara bedah.

Literatur :

8
1. Julius, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta.

2. Price SA, Wilson LM, 1993, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit,
Bagian I, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

3. Mattingly D, Seward S, 1996, Bedside Diagnosis, Edisi 13, Gadjah Mada University
Press, Yogyakarta.

4. Ganiswara SG, 1995, Farmakologi dan terapi, Edisi 4, Penerbit Gaya Baru, Jakarta.

5. Widmann RK, 1994, Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboartorium, Edisi 9,
Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

9
SMF PENYAKIT DALAM
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

Telah dipresentasikan pada tanggal


Menyetujui Pembimbing

Dr. I Gede Arinton , SpPD. M.Com.

10