Anda di halaman 1dari 20

c 





       

       
  c
    
  
 



 !

"#$%&'('
)*+,--+.)

c/01/01$%!
2"+'3'"14$5'3++ $&

c 
c   
6     c
  
7 8 
 c 6+ +
      
c 9   
)-

 c
c  


       

       
  c
    
  
 



Disusun Oleh :

"#$%&'('
)*+,--+.)

Telah dipresentasikan pada tanggal Agustus 2010

Pembimbing,




2"+'3'"14$5'3++ $&
c+-,*:)

2
   

Tanggal masuk : 27 Juli 2010


Waktu pemeriksaan : 28 Juli 2010, pukul 13.00 WIB
Ruang : Ruang Teratai
No Status : 09-49-92

I.? IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kutayasa, Sumbang
Status : Menikah

II.? ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan utama : terdapat benjolan di leher kanan dan kiri


Keluhan tambahan : lemas, makan (-), minum (-), sulit menelan (+)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:


Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi dengan keluhan terdapat benjolan
di leher sisi kanan dan sisi kiri sudah dua bulan sebesar kepala bayi. Benjolan
dirasakan muncul sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengatakan, sekitar dua bulan
yang lalu sebesar melinjo atau dengan diameter sekitar 1 cm. Menurut pasien
benjolan smakin bertambah besar.
Pasien sudah periksakan diri ke klinik dr.³S´ setelah 1 minggu sejak
disadarinya. Ketika memeriksakan dirinya benjolan di leher kanan dirasakan

3
sudah sebesar kepalan tangan atau dengan diameter sekitar 9-10cm. Dari dr.S
langsung dirujuk ke RSMS.
Pasien mengatakan tidak ada benjolan lain selain di leher. Pasien tidak
merasakan adanya benjolan pada dada, ketiak, perut, maupun pada paha ataupun
selangkangan baik besar maupu kecil.
Pasien mengatakan mengalami keluhan batuk-batuk dan sesak napas, suara
pasien sudah mulai berubah menjadi serak dan sulit menelan. Pasien tidak
mengeluh demam, tidak mengalami gangguan pendengaran dan tidak ada
gangguan penglihatan serta tidak ada gangguan pembauan. Pasien juga tidak
memiliki keluhan perut sebah, mual ataupun muntah, kencing lancar.
Pasien bekerja sebagai buruh, memiliki kebiasaan merokok, tidak punya
kebiasaan minum alkohol. Lingkungan rumah pasien juga tidak terpapar debu
atau bahan kimia industri. Riwayat tinggal di tepi pantai disangkal, riwayat
tetangga menderita penyakit yang serupa disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD) :


'? Riwayat hipertensi diakui
'? Riwayat penyakit jantung diakui.
'? Riwayat stroke tahun 2003
'? Riwayat penggunaan obat PTU diakui
'? Riwayat operasi sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


A? Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
A? Keluarga pasien tidak memiliki riwayat tumor

4
III.?PEMERIKSAAN FISIK

A.? Status Generalis


Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kuantitatif : GCS : E4M6V5
Vital sign TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36,8 oC (aksila)
Orientasi Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
32$ "
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut pendek warna hitam, distribusi
merata, tidak ada tanda trauma
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya +/+,
pupil isokor diameter 3 mm/3mm, tidak ada gangguan visus
Hidung : Fungsi hidung baik, tidak ada discharge, tidak ada deviasi
septumnasi
Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran.
Leher : Terdapat benjolan di kanan dan kiri.

 '"
Paru
Inspeksi : Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang
tertinggal
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

5
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial LMC
sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kanan atas : ICS II LPS dextra
Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra
Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra
Batas kiri bawah : ICS V LMC sinistra
Auskultasi : S1>S2 regular-regular, murmur (-), gallop (-)

02'/$
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, massa (-), hepar/lien tidak
teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
5"/15(
Tidak ada deformitas, tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat.

B.? Status Lokalis


1.? Regio Colli
Inspeksi :
'? Terdapat benjolan di leher sisi kanan dan sisi kiri, benjolan
terlihat ikut bergerak saat menelan. Warna benjolan sama
dengan warna kulit sekitarnya. Venektasi (-)
Palpasi :
'? Teraba benjolan di leher sisi kanan dan kiri, keras, immobile
(terfiksir), tidak nyeri jika ditekan, ikut bergerak ketika

6
menelan, batas tidak tegas dengan ukuran lebar 7cm, tinggi 4
cm , panjang 23 cm, permukaan rata.

2.? Regio Axilla


Inspeksi :
'? Tidak terdapat benjolan di ketiak kanan dan kiri
Palpasi :
'? Tidak teraba benjolan di ketiak kanan dan kiri.

3.? RESUME
a.? Anamnesis
Berdasarkan anamnesis kita dapat mempelajari tumor doubling time dari
tumor mukosa bukal dengan menggunakan rumus :
Lama (Bulan) x 30 hari
Pembesaran
Pada kasus ini lamanya tumor adalah sekitar 2 bulan. Pembesarannya dari 1
cm sebesar melinjo hingga berdiameter 23 cm, jadi tumor duobling timenya
adalah:
2 bulan x 30 hari = 2,6
23

b.? Pemeriksaan fisik


Keadaan umum : Buruk
Vital sign : dalam batas normal

Status generalis : dalam batas normal

7
Status localis

1.? Regio Colli


Inspeksi :
'? Terdapat benjolan di leher sisi kanan dan sisi kiri, benjolan
terlihat ikut bergerak saat menelan. Warna benjolan sama
dengan warna kulit sekitarnya. Venektasi (-)
Palpasi :
'? Teraba benjolan di leher sisi kanan dan kiri, keras, immobile
(terfiksir), tidak nyeri jika ditekan, ikut bergerak ketika
menelan, batas tidak tegas dengan ukuran lebar 7cm, tinggi 4
cm , panjang 23 cm, permukaan rata.
2.? Regio Axilla
Inspeksi :
'? Tidak terdapat benjolan di ketiak kanan dan kiri
Palpasi :
'? Tidak teraba benjolan di ketiak kanan dan kiri.

4.? DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGI

Tumor tiroid dextra-sinistra curiga ganas yang sudah menginfiltrasi jaringan


lunak, subkutan, larynx, trakea, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
regional, tidak ada metastasis jauh (T4a, N0, Mx)

5.? DIAGNOSIS BANDING


'? Limfoma Hodgkin-Non Hodgkin
'? Ca-Nasofaring

8
6.? PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DISARANKAN

-? Tes Fungsi Tyroid (T3-T4, TSH)


-? Foto rontgen leher dan thorax
-? USG abdomen
-? Istmolobektomi untuk pemeriksaan PA

IX. TINDAKAN DAN TERAPI


Operatif : Tiroidektomi Total bila hasil PA ganas
Radioterapi post operasi

X. PROGNOSIS
Dubia ad malam
5-years survival 45 - 47%

9
 c 

c/0("$$;"5 '$2'&1"'12

+ <1$1(1
Tiroid adalah kelenjar yang normalnya berlokasi dibagian tengah-depan dari
leher kita. Ada tiga bagian yaitu : lobus kanan, lobus kiri dan lobus intermedius
yang menghubungkan lobus kanan dan lobus kiri.
Dalam keadaan normal, kelenjar tiroid berukuran kecil, dengan berat hanya
2-4 gram posisinya dileher depan bagian tengah dan tidak teraba. Sehingga pada
leher orang normal tidak tampak tonjolan atau massa yang mengganggu
pemandangan seperti apa yang kita lihat pada penderita gondok.
Tumor tiroid merupakan penyakit yang sering ditemukan, pada umumnya
berupa tumor jinak, sebagian kecil berupa karsinoma, jarang sekali dijumpai
sarkoma.

+51''%1
Penyebab kanker tiroid sampai saat ini masih belum jelas. Beberapa faktor
resiko yang telah diidentifikasi meliputi :
ù? Radiasi eksternal pada leher atau kepala khususnya selama masa kanak-
kanak.
ù? Predisposisi genetik (melibatkan faktor herediter), khususnya pada kanker
tiroid type medullar.
ù? Jenis kelamin (laki-laki lebih sering terkena kanker tiroid dibandingkan
wanita).

+(1<1&(1
Pada dasarnya neoplasma thyroid dapat bersifat benigna maupun maligna.
Benigna
Penampilan sebagai nodule soliter dari thyroid dengan sisa jaringan palpabel.

10
Secara Teoritis ada adenoma papiller tetapi kebanyakan adenoma follikuler.
Sangat sukar dibedakan dengan karsinoma. Oleh karena itu tindakan selalu
pembedahan karena berdasar morphologi sendiri.
Adenoma selalu tidak dapat dibedakan dengan karsinoma, diagnosis hanya
dikonformasikan histologi yang dapat menunjukkan invasi ke kapsula atau ke
pembuluh darah.
Karsinoma Thyroidea :
Karsinoma Thyroid sering hormone dependent misalnya pada TSH dimana
mengatur sekresi normal dari thyroid. Hormone dependens maximal pada Ca
Papiller dan praktis nol pada type anaplastik dan Follikuler bervariasi
responsinya.

Terdapat 5 jenis type karsinoma thyroid yang diketahui, yaitu :


1. Carcinoma Papiller.
Biasanya penderita terbanyak umur muda.
Kira kira 1/3 penderita menunjukkan metastase intraglandule lymphatik (yang
sebelumnya dikira multicentrik).
Terutama metastasis ke lnn. Cervical dan relative kurang ganas
Cel cel lapisan banyak dan irregular, type collumner atau cuboid
Sering menonjol ke dalam permukaan.
Histologi - pertumbuhan hanya papiller sedikit dan kebanyakan gambaran
bercampur elemen papiller dan follikuler (type mixed). Secara histologis harus
dilaporkan adanya elemen follikuler dalam type mixed karena ini penting /
relevant lebih jauh iodine up take menunjukkan tiap I 123 up take, sedang type
mixed take up.Dengan semua tujuan type mixed lain dari pertumbuhan papiller.

11
2. Carcinoma Folliculer.
Biasa penderita lebih tua dan tumor lebih ganas dari pada type
papiller sering komplikasi dari adenoma benigna soliter atau
struma multinoduler.
Metastasis terutama dengan hematogen melalui venulae setelah
cel tumor melalui capsule.
Histologi - Cel ukuran medium teratur dalam berkas atau trabeculae dengan
daerah daerah folliculer teratur.
Karena mikroskopik cel teratur dalam bentuk aciner (cel columner
rendah atau cuboid) sewaktu waktu digambarkan sebagai juga
Carcinoma alveolar.
- Biasa komplikasi dari struma multinoduler.

3. Carcinoma Anaplastik.
- Biasanya penderita sudah tua
- Timbul dari kelenjar normal
- Penyebaran baik daengan lymphgen ataupun hematogen relative pada stadium
awal
- Histologi - ada 2 type - type small cell dan giant cell. Kedua type menunjukkan
gambaran pleomorphi tetapi type giant cell lebih ganas.

4. Carcinoma Meduller.
Ini berasal dari cel parafolliculer C (derivat dari corpus ultimo obranchial). dan
beberapa ragu ragu bahwa ini berasal dari jar. thyroid.
Ada 2 type - familial dan sporadis.
Type familial sering melibatkan dua lobs dan dapat berasal multifocal sebagai cel
parafoliculer pada jar interstitiale dari kelenjar thyroid.

12
Metastasis dengan lymphonodi dalam %-tage tinggi penderita dan
prognosis jelek. Type Sporadis biasanya unilobar dan kurang
malignant.
Histologi - menunjukkan karakter undiferentiated terdiri berkas berkas
cel bulat dan dapat menyerupai tumor carcinoid (dalam tract.
digestivus).
Karakteristik adanya amyloid baik makro dan mikroskopik.
Tumor juga menyebabkan kelainan biokhemis karena kenaikan
sekresi dari :
- Calcitonine (hypocalcaemia, osteoporosis , pembesaran parathyroid, dan sakit
tulang).
- 5-hydroxytryptamine seperti pada carcinoid (dengan manifestasi diarrhoea).
- ACTH (nampak Cushingoid).

Tindakan :
Type sporadis - total lobectomi ipsilateral lobus dan subtotal lobectomy dari
kontralteral lobus.
Type familial - Total thyroidectomy dan ipsilateral radical neck dissection dari
lymphonodi.
Prognosis terletak antara carcinoma folliculer dan anaplastik.

13
+(1<1&(1521#/1$1&

Pengelompokan direkomendasikan untuk karsinoma papilaris dan folikel,


karsinoma meduler dan anaplastik / tidak berdiferensiasi:

Papillary or Follicular under 45 years


Stage I Any T Any N M0
Stage II Any T Any N M1

Papillary or Follicular 45 years and older and Medullary


Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
Stage III T3 N0
M0
T1, T2, T3 N1a M0
Stage IVA T1, T2, T3 N1b M0
4a N0, N1 M0
Stage IVB T4b Any N M0
Stage IVC Any T Any N M1

Anaplastic/Undifferentiated (all cases are stage IV)


Stage IVA T4a Any N M0
Stage IVB T4b Any N M0
Stage IVC Any T Any N M1

14
6+ 1%$'(1$1(

A. Anamnesis.

Anamnesis (keterangan riwayat penyakit) merupakan bagian penting dalam


menegakkan diagnosis. Pasien dengan nodul tiroid nontoksik baik jinak maupun
ganas, biasanya datang dengan keluhan kosmetik atau takut timbulnya keganasan.
Sebagian besar keganasan tiroid tidak menimbulkan keluhan, kecuali jenis
anaplastik yang sangat cepat membesar dalam beberapa minggu saja. Pasien
biasanya mengeluh adanya gejala penekanan pada jalan napas (sesak) atau pada
jalan makanan (sulit menelan). Pada nodul dengan adanya perdarahan atau
disertai infeksi, bisa menimbul keluhan nyeri. Keluhan lain pada keganasan tiroid
yang mungkin timbul adalah suara serak.

B. Pemeriksaan fisik.

Perlu dibedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas. Yang jinak, dari riwayat
keluarga: nodul jinak, strumadifus, multinoduler. Pertumbuhannya relatif
besarnya tetap. Konsistensinya lunak, rata dan tidak terfiksir. Gejala penekanan
dan penyebarannya tidak ada.

Sedangkan yang ganas, dari riwayat keluarga: karsinoma medulare, nodul soliter,
Usia kurang dari 20 tahun atau di atas 60 tahun. Pria berisiko dua kali daripada
wanita dan riwayat terekspos radiasi leher. Pertumbuhannya cepat membesar.
Konsistensi, padat, keras, tidak rata dan terfiksir. Gejala penekanan, ada gangguan
menelan dan suara serak. Penyebarannya terjadi pembesaran kelenjar limfe leher.

+"31

Operasi.
Pada Kanker Tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi
(operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak

15
mungkin jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien
dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi
pada lobus kontralateral, sesudah operasi unilateral. Terapi ablasi iodium radioaktif
menjadi lebih efektif.

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif.


Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan
maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik
tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak
dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali
ditemukan adanya penyebaran.

Terapi Supresi L-Tiroksin.


Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan. Karena
adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang
pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung
ruginya dengan terapi ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa
menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan risiko patah
tulang.

Evaluasi.
Keberhasilan terapi yang dilakukan memerlukan evaluasi secara berkala, agar
dapat segera diketahui adanya kekambuhan atau penyebaran. Monitor standar untuk
hal ini adalah sintigrafi seluruh tubuh dan pemeriksaan tiroglobulin serum.
Pemeriksaan USG dan pencitraan lain seperti CT scan, rontgen dada dan MRI tidak
secara rutin diindikasikan.
Sintigrafi seluruh tubuh dilakukan 6-12 bulan setelah terapi ablasi pertama. Bila tidak
ditemukan abnormalitas, angka bebas kekambuhan dalam 10 tahun sebesar 90%.

16
Sensitifitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau penyebaran
sebesar 85-95%

6   


Klasifikasi regio dari kelenjar limfe leher menurut Sloan-Kettering Memorial
terbagi menjadi 6 level sesuai Table 1.

Level II

Level V Level I

Level IV

Level 3

Gambar 2. Kelompok kelenjar limfe leher dan kemungkinan letak lesi primernya

17
Tabel 1. Klasifikasi regio kelenjar limfe menurut Sloan-Kettering Memorial

2   2
 

p? ? ?
  ? 
?

pp?  ? ? 


?

ppp?  ? ? 
??

p?   ? ? 
??

? 
 ? ? 
??

p?  ?  ?? 


?

18
6 c 



1.? SABISTON, David C, Buku ajar bedah EGC, 1995.
2.? WIM DE JONG, Buku ajar Ilmu bedah EGC 1997, R. Sjamsuhidayat, Wim
De Jong.
3.? American Association of Clinical Endocrinologists 2005 (AACE),
T h y r o i d C a r c i n o m a, www.powerofprevention.com.
4.? American Cancer Association 2002. do we know about thiroid cancer ? [on-
Line].
Avaible :// www.cancer.org/docroot/cri/content/asp.
5.? Committee on Hormonally Active Agents in the Environment, National
Research
Council. Hormonally active agents in the environment. Washington: National
Academy Press; 1999. www.ec.gc.ca/eds/fact/index.htm.
6.? Haines A, McMichael AJ, Epstein PR. Environment and
health: 2. Global climate change and health. CMAJ
2000;163(6):729-34. www.epa.gov/endocrine
7.? Mayo Clinic (2002a). Grave¶s disease [on-line]. Available:
http://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?objectid=61F402CE-55BE-4D8A-
8467053CAD40B475.
8.? American Foundation of Thyroid Patients (1994). Thyroid
www.thyroidfoundation.org/thyroidsymp.htm.
9.? American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (2002).
Your thyroid gland [on-line]. Available:
http://www.entnet.org/healthinfo/thyroid/thyroid_gland.cfm.
10.?Thyroid Summary Sheet, Endocrine Module, Spring 2004, Jack DeRuiter,
Marine D: Etiology and prevention of simple goiter. Medicine 3:453,1924.
http://www.aace.com/pub/tam2003/index.php

19
11.?American Association of Clinical Endocrinologists (2003). Thyroid
undercover [on-line]. Available:
http://www.aace.com/pub/tam2003/index.php.

12.?Diseksi leher: apa dan bagaimana.


http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:GAnCi7skUQIJ:henn
ykartika.files.wordpress.com/2007/12/diseksi-leher-
word.doc+anatomi+kelenjar+limfe+leher+submandibula&cd=1&hl=id&ct=cl
nk&gl=id&client=firefox-a

20