DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ………………………………. KANTOR PELAYANAN PAJAK ……………………….

NPWP Diisi Oleh Petugas:

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)

PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK
Pendaftaran Pilih Jenis Wajib Pajak Orang Pribadi Badan Pemungut Perubahan Data Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP

A. IDENTITAS UMUM
1. Titel/Gelar (WP Orang Pribadi) 2. Nama Wajib Pajak (secara lengkap tidak disingkat) 3. Nama Wajib Pajak (diisi sesuai KTP, tanpa gelar) 4. Alamat tempat kedudukan/tinggal: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten 5. Usaha/Pekerjaan Bebas: Status Usaha Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas 1. Pusat 2. Cabang 3. Tunggal 4. Istri / JO 5. Orang Pribadi Tertentu Kode Pos /

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (diisi oleh petugas) Alamat tempat usaha kegiatan: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten 6. Kewajiban Pajak (diisi oleh petugas) PPh pasal 25 PPh pasal 26 PPh pasal 21 PPh pasal 29 PPh pasal 22 PPh pasal 4(2) Kode Pos PPh pasal 23 PPh pasal 15 /

B. KORESPONDENSI
7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM): Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten 8. Telepon/Faksimile dan E-mail: No. Telepon No. Handphone E-mail No. Faksimile PO BOX Kode Pos /

C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
9. Tempat/Tanggal Lahir 10. No. KTP/Paspor 11. Kebangsaan 12. Merk Dagang/Usaha Indonesia Asing / (HHBBTTTT)

D. WAJIB PAJAK BADAN
13. Bentuk Hukum 14. Status Modal 1. PMA 2. PMDN 3. BUMD/N 4. SWASTA

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 1 dari 2

KTP/Paspor Kebangsaan NPWP Alamat tempat tinggal: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos / Indonesia Asing E.W. Identitas Pemungut/Bendaharawan: Nama Kode Pos / No. …………………………… tanggal ………………………. Surat Penunjukan 21. Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP H. Jalan Kota/Kabupaten Kode Pos Ya/Tidak * Ya/Tidak * Ya/Tidak * Ya/Tidak * G.d. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP 25. Instansi/Proyek: Nama Alamat Instansi/Proyek: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten 19. PERNYATAAN 26. Akhir Tahun Buku 17. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak 23.P. No. WAJIB PAJAK PEMUNGUT 18.15. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab: Nama (HHBB) / (HHBBTTTT) Jabatan No. saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap. Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir: Nomor Akte Tempat/Tanggal Akte Nama Notaris Nomor Akte Perubahan 16. KTP Alamat tempat tinggal: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten 20. (HHBBTTTT) Kode Pos / F.PDIP. Petugas Pemohon. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN N.4. Jadwal Proyek s. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP) 22. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP 24.P. …………………………………………… * : coret yang tidak perlu Nama Jelas …………………………………………………… Nama Jelas KP.1-00 Lembar ke 2 dari 2 . Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.