FORMULIR : A

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................

Dosen tetap : ................................................................................................

NIP/No.Sk Yayasan : ................................................................................................

Menyatakan berminat mengikuti program

( ) Magister (S2) ( ) Doktor (S3)

di Universitas Gadjah Mada dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

* Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi,
pada tahun ..........................., untuk pendidikan tingkat Sarjana/Magister/Doktor *
di Universitas/Institut ................................................................................................
* Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan biaya
pendidikan tersebut.

.............................., ..............................................

Yang menyatakan

....................................................

*Coret yang tidak perlu

 FORMULIR B

PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta pengembangan
bidang ilmu, saya menugaskan:

Sdr. ...................................................................................................

Dosen tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada : AKAD/POLTEK/ST/INST/UNIV

...........................................................................................................................................
NIP : ......................................................... ( jika berstatus pegawai negeri sipil dipekerjakan di PTS )
Nomor Surat Keputusan Pengengkatan sebagai Dosen Perguruan Tinggi Swasta : *)
........................................................................................................... (S.K. terlampir)
untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi :
................................................................................... .di Universitas Gadjah Mada. Untuk menjamin
kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan
administratif.

Mengetahui,

....................., ........................................

Koordinatir Kopertis Wilayah ........................ *) Direktur/Ketua/Rektor

............................................................................. ............................................................
NIP. NIP/NIPY.

* hanya bagi calon dari Perguruan Tinggi Swasta

 FORMULIR C

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : .......................................................

Menjabat jabatan struktural Ketua Lab/Jurusan : (Ya/Tidak)

Jabatan fungsional : .......................................................

(Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala)
Alamat kantor : .......................................................
2. Daftar mata kuliah yang diasuh, semester, tahun
Mata kuliah Semester Tahun
....................................................... ............................ ....................
....................................................... ............................ ....................
....................................................... ............................ ....................

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi Antara Tahun

Rektor/Ketua/Direktur .......................
Wakil Rektor/Ketua/Direktur .......................
Dekan .......................
Wakil Dekan .......................
Ketua Jurusan ......................
Sekretaris Jurusan ......................
Ketua Lembaga/Pusat ......................
 FORMULIR D

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM MAGISTER (S2)

1. Nama pelamar : ....................................................................

2. Program studi yang dipilih : ...................................................................
3. Lama waktu mengenal pelamar
a. sebagai bawahan selama : ................................. tahun
b. sebagai mahasiswa selama : ................................. tahun
c. sebagai kolega selama : ..................................tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2
Hal-hal yang dianggap kuat :
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Hal-hal yang dianggap lemah :
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan :

 Berhasil dengan memuaskan

 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

 Bersedia dimintai pertimbangan

 Tidak bersedia dimintai pertimbangan

7. Pemberi rekomendasi
Nama : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Pemberi Rekomendasi

...............................................
 PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi Keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM adalah

sebagai berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi
tersebut:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana

UGM:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………