SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………
NIP / No. Pokok Pegawai *) : …………………………………………………………………………………………

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan / pembayar gaji pegawai pada instansi / perusahaan *)
…………………………………………….. di ……………………………………. bahwa berdasarkan Surat Kuasa
tertanggal ………………………,,,………... dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………
NIP / No. Pokok Pegawai *) : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
di : …………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi Kuasa kepada PT.
bank Negara Indonesia (Persero) Tbk berupa pembayaran angsuran hutang poko berikut bunga dan denda tunggakan
atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk melakukan :

1. Pemotongan gaji dan / atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat / jabatan Pemohon (Pemberi
Kuasa) pada Instansi / Perusahaan kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp.……………..
(………………………………………………………………………………………..……………………………..).
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekening Tabungan Plus / rekening pinjaman atas
nama ………………….. nomor ………………………….. yang ada di PT. Bank Negara Indonesia (Perserop) Tbk
Kantor Cabang Palangkaraya sebagai pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas
kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa.
3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi
hak dan yang akan diterima Pemohon (Pemebri Kuasa) apabila dikemudian hari terjadi mutasi / Pemutusan
Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pemohon (Pemberi Kuasa) untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah
bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
4. Penyerahan kuasa pemotongan gaji kepada Bendaharawan yang baru jika kami dan atau pegawai Pemohon
(Pemberi Kuasa) pindah atau alih tugas ke jabatan / tempat yang baru.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenaranya.

Palangkaraya, ………………………………
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Insatansi / Perusahaan *) Bendaharawan / Pembayar Gaji Pegawai

Meterai 6000

……………………………………… ……………………………………
NIP / Nomor Pokok Pegawai NIP / Nomor Pokok Pegawai

*) coret yang tidak perlu

 Pernyataan dan Kuasa Pemohon serta Persetujuan Suami / Istri Pemohon

Sehubungan dengan permohonan kredit ini, dengan ini saya, selaku Pemohon Kredit dan Pemberi Kuasa, manyatakan
sebagai berikut :
1. Bahwa seluruh informasi / keterangan yang tercantum dalam formulir aplikasi ini dan lampiran dokumen yang
saya serahkan adalah lengkap, banar dan sah.
2. Telah membaca, mengerti dan memberikan penjelasan permohonan ini serta memperoleh persetujuan dari Suami /
Istri saya yang dibuktikan dengan pemberian tanda tangan persetrujuan pada pemohon kredit ini.
3. Apabila permohonan ini disetujui, maka saya menyatakan :
a. Memberikan persetujuan kepada Bank BNI untuk memperoleh referensi dari sumber menapun dan dengan
cara yang dianggap layak oleh Bank BNI.
b. Akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan oleh Bank BNI.
c. Memberikan kuasa dengan hak subtitusi dan tidak dapat ditarik kembali, kepada Bendahara Gaji atau
Pembayar Gaji pada Instansi / Perusahann tempat saya bekerja untuk memotong penghasilan dan atau hak-
hak saya yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali apabila saya dimutasikan atau terjadi
Pemutusan Hubungan Kerja, yang dipergunakan untuk membayar angsuran dan atau melunasi kewajiban
pinjaman kredit konsumtif yang saya terima.
d. Memberikan kuasa kepada Bank BNI untuk mendebet rekening Tabungan / Giro / Deposito untuk
pembayaran angsuran dan atau pelunasan kredit konsumtif yang saya terima.
4. Bank BNI berhak untuk menolak permohonan saya tanpa berkewajiban untuk menunjukkan alasannya dan semua
dokumen yang telah diserahkan kepada Bank BNI tidak akan saya tarik kembali.

Mengetahui dan Menyetujui, Palangkaraya, …………………………..

Suami / Istri Pemohon, Pemohon dan Pemberi Kuasa

` Meterai 6000

……………………………………. ………………………………………………

Foto Pemohon dan Suami / Istri Pemohon

Suami / Istri
Pemohon Pemohon

Pemohon Suami/Istri Pemohon

 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………
NIP/No. Pokok Pegawai *) : …………………………………………………………………………………
Pangkat/Jabatan : …………………………………………………………………………………
Instansi/Perusahaan : …………………………………………………………………………………
Alamat: …………………………………………………………………………………
di : …………………………………………………………………………………
dengan ini meberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada
Nama : …………………………………………………………………………………
NIP/No. Pokok Pegawai *) : …………………………………………………………………………………
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan / pembayar gaji pegawai-pegawai pada
instansi/perusahaan ……………….………………………………… di …………..…………………………..

KHUSUS
untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan / atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat / jabatan Pemberi
Kuasa pada Instansi / Perusahaan *) Pemberi Kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp. ………….
(……………………………………………………………………………………………………………..)
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas sebagai pembayaran angsuran hutang pokok
berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah Pemberi Kuasa
terima dari PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor …………..
tanggal ……………………… pada rekening Tabungan Plus / Rekening Pinjaman *) Pemberi Kuasa
nomor ……………………. yang ada pada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang
Palangkaraya.
3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali
yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi
pengunduran diri / pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh
hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
Pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila junlah hutang pokok berikut bunga dan
denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk.
Pemberi Kuasa dengan ini memberikan hak subtitusi kepada Penerima Kuasa untuk mengalihkan kuasa ini
kepada Bendahrawan yang baru apabila Penerima Kuasa tidak lagi memegang jabatannya selaku
Bendaharawan.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palangkaraya, ………………………..

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Meterai 6000

( ) ( )
Bendaharawan/Pembayar Gaji Pegawai *)

*) Coret yang tidak perlu