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REPORTE DE ACCIDENTE

I. Identificación General del Trabajador


Nombre del lesionado: Carlos Guerrero Martínez
Sexo Fecha de nacimiento Ocupación
(X)M()F 12 / 07 / 1956 plomero
DD MM AAAA
II. Información sobre el accidente
Fecha del accidente: Hora del accidente: Día en el que ocurrió el accidente:
04 / 10 / 2007 11 : 54 LU MA MI JU X VI SA DO .
DD MM AAAA H H M M
¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Causo la muerte al trabajador?
( X ) Si ( ) No, ¿Cuál? . ( ) Si ( X ) No
Lugar donde ocurrió el accidente: Gravedad del accidente:
( ) Dentro de la empresa ( X ) Fuera de la empresa ( ) Moderado ( X ) Grave ( ) Mortal
Indique el sitio: ( ) Amputación o enucleación ( ) Cuello Mecanismo del accidente:
( ) Almacén o depósitos ( ) Herida ( ) Tronco (espalda, columna, ( ) Caída de personas
( ) Aéreas de producción ( ) Trauma Superficial médula espinal, pelvis) ( ) Caída de objetos
( ) Área recreativa ( ) Golpe o contusión o ( ) Tórax ( ) Pisadas, Choques o golpes
( ) Corredores aplastamiento ( ) Manos ( ) Atrapamientos
( ) Escaleras ( X) Quemadura ( ) Pies ( ) Sobreesfuerzo, esfuerzo
( ) Áreas de circulación ( ) Envenenamiento o alergia o ( X) Ubicaciones múltiples excesivo falso movimiento
vehicular intoxicación grave ( ) Lesiones generales u otras ( X) Exposición o contacto con
Otro trabajo de
( X) Oficinas ( ) Efecto del tiempo, clima o Agente del accidente: temperatura extrema
campo relacionado con el ambiente ( ) Máquinas/Equipos ( ) Exposición o contacto con
Tipo de lesión: ( ) Asfixia ( ) Medios de transporte electricidad
( ) Fractura ( ) Efecto de la electricidad ( X) Herramientas, implementos o ( ) Exposición o contacto con
( ) Luxación ( ) Lesiones múltiples utensilios sustancias nocivas
( ) Torcedura, esguince, ( ) Otro . ( ) Ambiente de trabajo ( ) Otro ___________________.
desgarro muscular, hernia Parte del cuerpo afectada: ( ) Animales (vivos o productos)
( ) conmoción de trauma interno ( ) Cabeza ( ) Agentes no clasificados
III. Descripción del accidente

La víctima soldaba una tubería de cobre, cuando sobrevino un "flamazo" debido a una fuga
manguera del soplete. Ocurrido en la calle Ghana No. 102 entre Afganistán y Av. Monterrey.

Testigos (X) Si, diligenciar la siguiente información ( ) No


Testimonios
vecinos, se percataron del flamazo y corrieron para auxiliar al trabajador. Por temor a causar
más daño evitaron moverlo, solicitando la intervención de socorristas.
Eloy Jiménez Hernández (bomberos), revisaron el área percatándose que el equipo con el que
laboraba el trabajador se encontraba en muy malas condiciones, particularmente la manguer
soplete
IV. Descripción de daños o perdidas
ningún daño reportado

V. Plan de acción
Revisar las herramientas de trabajo para darles mantenimiento o cambiarlas y realizar una
campaña para que el trabajador revise su equipo antes de trabajar y reportar cualquier anom
que sus herramientas y equipo de trabajo presenten

Elaboro el reporte: FLOR YAZMÍN RAMÍREZ RAMÍREZ


REPORTE DE ACCIDENTE

ión
ero

ente:
VI SA DO .

or?
) No

Grave ( ) Mortal
Mecanismo del accidente:
) Caída de personas
) Caída de objetos
) Pisadas, Choques o golpes
) Atrapamientos
) Sobreesfuerzo, esfuerzo
excesivo falso movimiento
) Exposición o contacto con
temperatura extrema
) Exposición o contacto con
electricidad
) Exposición o contacto con
sustancias nocivas
Otro ___________________.

flamazo" debido a una fuga en la


Afganistán y Av. Monterrey.

nte información ( ) No

abajador. Por temor a causarle


istas.
ose que el equipo con el que
particularmente la manguera del

cambiarlas y realizar una


ar y reportar cualquier anomalía

Elaboro el reporte: FLOR YAZMÍN RAMÍREZ RAMÍREZ

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