Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DESA JOGOLOYO
KECAMATAN SUMOBITO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 7007/717/415.67.02/10

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jogoloyo Kecamatan Sumobito Kabupaten
Jombang menerangkan bahwa :

Nama : MAS ‘OED


Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 28 Desember 1961
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Mojokuripan RT.02/RW.05 Desa Jogoloyo

Adalah pemilik dari kendaraan bermotor (Sepeda Motor) di bawah ini :

Merk : Honda NF 125 D


Nomor Polisi : S 6553 Q
Tahun : 2005
Warna : Hitam
Nomor Rangka : MH1JB22175K563584
Nomor Mesin : JB22E1562405
STNK Atas Nama : Mohammad Said H

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimestinya.

Jogoloyo, 13 Oktober 2010

Kepala Desa Jogoloyo

ASMARA KHAIRIL HUDA