Asuhan keperawatan Halusinasi

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR

Pedoman diagnostik Gangguan Psikotik Akut Skizofrenia harus :

(1) Memenuhi kriteria onset harus akut yaitu dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan psikotik
yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang, harus ada beberapa jenis halusinasi atau
waham, yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari kehari atau dalam hari yang sama,
harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya

(2) Disertai gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia dan

(3) Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah
menjadi Skizofrenia.

1. Pengertian

Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui)
dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah
akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya (Rusdi
Maslim, 1997; 46).

2. Penyebab

a. Keturunan

Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi saudara tiri 0,9-1,8 %, bagi
saudara kandung 7-15 %, bagi anak dengan salah satu orang tua yang menderita Skizofrenia 40-
68 %, kembar 2 telur 2-15 % dan kembar satu telur 61-86 % (Maramis, 1998; 215 ).

b. Endokrin

Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya Skizofrenia pada waktu pubertas,
waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium., tetapi teori ini tidak dapat
dibuktikan.

c. Metabolisme

Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak sehat, ujung extremitas
agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun serta pada penderita dengan
stupor katatonik konsumsi zat asam menurun. Hipotesa ini masih dalam pembuktian dengan
pemberian obat halusinogenik.
 d. Susunan saraf pusat

Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada diensefalon atau kortek otak,
tetapi kelainan patologis yang ditemukan mungkin disebabkan oleh perubahan postmortem atau
merupakan artefakt pada waktu membuat sediaan.

e. Teori Adolf Meyer :

Skizofrenia tidak disebabkan oleh penyakit badaniah sebab hingga sekarang tidak dapat
ditemukan kelainan patologis anatomis atau fisiologis yang khas pada SSP tetapi Meyer
mengakui bahwa suatu suatu konstitusi yang inferior atau penyakit badaniah dapat
mempengaruhi timbulnya Skizofrenia. Menurut Meyer Skizofrenia merupakan suatu reaksi yang
salah, suatu maladaptasi, sehingga timbul disorganisasi kepribadian dan lama kelamaan orang
tersebut menjauhkan diri dari kenyataan (otisme).

f. Teori Sigmund Freud

Skizofrenia terdapat (1) kelemahan ego, yang dapat timbul karena penyebab psikogenik ataupun
somatik (2) superego dikesampingkan sehingga tidak bertenaga lagi dan Id yamg berkuasa serta
terjadi suatu regresi ke fase narsisisme dan (3) kehilangaan kapasitas untuk pemindahan
(transference) sehingga terapi psikoanalitik tidak mungkin.

g. Eugen Bleuler

Penggunaan istilah Skizofrenia menonjolkan gejala utama penyakit ini yaitu jiwa yang terpecah
belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan perbuatan. Bleuler
membagi gejala Skizofrenia menjadi 2 kelompok yaitu gejala primer (gaangguan proses pikiran,
gangguan emosi, gangguan kemauan dan otisme) gejala sekunder (waham, halusinasi dan gejala
katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain).

h. Teori lain

Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh bermacam-macaam sebab antara
lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi, tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti lues
otak, arterosklerosis otak dan penyakit lain yang belum diketahui.

i. Ringkasan

Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat dikatakan bahwa faktor
keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang mempercepat, yang menjadikan manifest atau
faktor pencetus (presipitating factors) seperti penyakit badaniah atau stress psikologis, biasanya
tidak menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnyaa terhadap suatu penyakit Skizofrenia
yang sudah ada tidak dapat disangkal.( Maramis, 1998;218 ).

3. Pembagian Skizofrenia
 Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan gejala utama antara lain :

a. Skizofrenia Simplek

Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa kedangkalan emosi dan
kemunduran kemauan. Gangguan proses berfikir sukar ditemukan, waham dan halusinasi jarang
didapat, jenis ini timbulnya perlahan-lahan.

b. Skizofrenia Hebefrenia

Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa remaja atau antaraa 15-
25 tahun. Gejala yang menyolok ialah gangguan proses berfikir, gangguan kemauaan dan
adaanya depersenalisasi atau double personality. Gangguan psikomotor seperti mannerism,
neologisme atau perilaku kekanak-kanakan sering terdapat, waham dan halusinaasi banyak
sekali.

c. Skizofrenia Katatonia

Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta sering didahului oleh stress
emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah katatonik atau stupor katatonik.

d. Skizofrenia Paranoid

Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-waham sekunder dan
halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya gangguan proses berfikir, gangguan
afek emosi dan kemauan.

e. Episode Skizofrenia akut

Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan mimpi.
Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan seakan-akan dunia luar
maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-akan mempunyai suatu arti yang khusus
baginya.

f. Skizofrenia Residual

Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak jelas adanya gejala-gejala
sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali serangan Skizofrenia.

g. Skizofrenia Skizo Afektif

Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan juga gejala-gejal depresi
(skizo depresif) atau gejala mania (psiko-manik). Jenis ini cenderung untuk menjadi sembuh
tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan lagi.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Simptomatologi ( Data Subjektif dan Objektif ) pada klien dengan Skizofrenia, Delusi dan kelainan-
kelainan yang berhubungan dengan Psikosis didapatkan (Townsend , 1998; 148):

a. Autisme

Merupakan suatu keadaan yang berfokus pada batiniah (inner side). Seseorang mungkin saja
menciptakan dunia sendiri. Kata-kata dan kejadian-kejadian tertentu mungkin mempunyaai arti
yang khusus untuk orang psikosis, arti suatu simbolik alamiah yang hanya mengerti oleh individu
tersebut.

b. Ambivalensi emosi

Kekuatan emosai cinta, benci dan takut menghasilkan banyak konflik dalam diri seseorang. Setiap
kali terjadi kecenderungan untuk mengimbangi orang lain sampai netralisasi emosional terjadi
dan akibatnya individu tersebut akan mengalami kelesuan atau rasa acuh tak acuh.

c. Afek tak sesuai

Afeknya datar, tump[ul dan seringkali tidak sesuai (misalnya pasien tertawaa saat menceritakan
kematian salah seorang orang tuanya).

Kehilangan Asosiatif

Istilah ini menggambarkan disorganisasi pikiran yang amat sangat dan bahasa verbaal dari orang
yang psikosis. Pikirannya sangat cepat , disertai dengan perpindahaan ide dari suatu pernyataaan
kepernyataan berikut.

e. Ekolalia

Orang yang psikosis seringkali mengulangi kata kata yang didengarnya.

f. Ekopraksia

Orang yang psikosis seringkali mengulangi gerakan orang lain yang dilihatnya (Ekolalia dan
ekopraksia adalah hasil dari batas ego seseorang yang sangat lemah).

g. Neologisme

Orang yang psikosis seringkali mengulangi kata-kata yang didengarnya.

h. Pikiran konkrit

Orang psikosis memiliki kesukaran untuk berpikir abstrak dan mengartikan hanya secara harafiah
aspek-aspek yang ada dilingkungannya.
i. Asosiasi gema / clang

Orang psikosis menggunakan kata-kataa bersajak dengan suaatu pola yang menyimpang dari
ketentuan yang sebenarnya.

j. Kata-kata tak beraturan

Orang yang psikosis akan memakai kata-kata bersama-sama secara acak daan tak beraturan tanpa
hubungaan yang logis.

k. Delusi

Istilah ini menunjukikan adanya ide-ide atau keyakinan-keyakinan yang salah. Jenis-jenis waham
ini mencakup :

(1) Kebesaran

Seseorang memiliki suatu perasaan berlebihan dalam kepentingan atau kekuasaan.

(2) Curiga

Seseorang merasa terancam dan yakin bahwa orang lain bermaksud untuk membahayakan atau
mencurigai dirinya.

Siar Semua kejadian dalam lingkungan sekitarnya diyakini merujuk/terkait kepada dirinya.

(3) Kontrol

Seseorang percaya bahwa obyek atau orang tertentu mengontrol perilakunya.

l. Halusinasi

Istilah ini menggambarkan persepsi sensori yang salah yang mungkin meliputi salah satu dari
kelima pancaindra. Halusinasi pendengaran dan penglihatan yang paling umum terjadi, halusinasi
penciuman, perabaan, dan pengecapan juga dapat terjadi.

m. Regresi

Suatu mekanisme pertahanan ego yang paling mendasar yang digunakan oleh seseorang psikosis.
Perilaku seperti anak-anak dan tehnik-tehnik yang dirasa aman

untuk dirinya digunakan. Perilaku sosial yang tidak sesuai dapat terlihat dengan jelas.

n. Religius
 Orang psikosis menjadi penuh dengaaan ide religius, pikiran mekanisme pertahanan yang
digunakan dalam suatu usaha untuk menstabilkan dan memberikan struktur bagi pikiran dan
perilaku disorganisasi.

Dari hasil pengkajian diperoleh analisa/ pohon masalah sebagai berikut :

Diagnose Keperawatan dan Perencanaan (Tujuan, Intervensi , Rasional dan kriteria hasil):

1. Resiko tinggi terhadap kekerasan : diarahkan pada diri sendiri atau orang lain berhubungan
dengan :

(1) Kurang rasa percaya : kecurigaan terhadap orang lain

(2) Panik

(3) Rangsangan katatonik

(4) Reaksi kemarahan/amok

(5) Instruksi dari halusinaasi

(6) Pikiran delusional

(7) Berjalan bolak balik

(8) Rahang kaku; mengepalkan tangan, postur tubuh yang kaku

(9) Tindakan agresif : tujuan merusak secara langsung benda-benda yang berada dalam lingkungan
sekitarnya

(10) Perilaku merusak diri atau aktif; tindakan bunuh diri yang agresif

(11) Perkataaan yang mengaaancam yang bermusuhan; tindakan menyombongkan diri untuk
menyiksa orang lain secara psikologis

(12) Peningkatan aktifitas motorik,langkah kaki,rangsangan,mudah tersinggung, kegelisahan.

(13) Mempersepsikan lingkungan sebagai suatu ancaman.

(14) Menerima “suruhan” melalui pendengaran atau penglihatan sebagai ancamaN.

Perencanaan :

Sasaran / Tujuan :

Tujuan jangka panjang:

Klien tidak akan membahayakan dirinya dan orang lain selama di Rumah Sakit.

Tujuan jangka pendek :

Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan ansietas dan kegelisahan dan
melaporkan kepada perawat agaar diberikan intervensi sesuai kebutuhan.

Intervensi dan rasional :

(a) Pertahankan agar lingkungan pasien pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit
orang, dekorasi yang sederhana,tingkat kebisingan rendah ).

Rasional :

Tingkat ansietas akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.Individu-individu yang
ada mungkin dirasakan sebagai suatu ancaman karena mencurigakan, sehingga akhirnya membuat
pasien agitasi.

(b) Obserfasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit). Kerjakaan hal ini Sebagai suatu kegiatan
yang rutin untuk klien untuk menghindari timbulnya kecurigaan dalam diri klien.

Rasional :

Obserfasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat
diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa klien berada dalam keadaan aman.

(c) Singkirkan semua benda-benda yang dapat membahayakan dari lingkungan sekitar klien,

Rasional:

Jika klien berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak akan menggunakan benda-benda
tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.

(d) Coba salurkan perilaku merusak diri ke kegiatan fisik untuk menurunkan ansietas klien (memukuli
karung pasir).

Rasional :

Latihan fisik adalah suatu cara yang aman dan efektf untuk menghilaangkan ketegangan yang
terpendam.

(e) Staf harus mempertahankan daan menampilkan perilaku yang tenang terhadap klien.

Rasional :

Ansietas menular dan dapat ditransfer dari perawat kepada klien.

(f) Miliki cukup staf yang kuat secara fisik yang dapat membantu mengamankan klien jika
dibutuhkan.

Rasionaal :

Hal ini dibutuhkan untuk mengontrol situasi dan juga memberikan keamanan fisik kepada staf.

(g) Berikan obat-obatan stranquliser sesuai program terapi pengobatan. Paantau keefektifan obat-
obatan dan efek sampingnya.

Rasional :

Cara mencapai “ batasaan alternatif yang paling sedikit “ harus diseleksi ketika merencanakan
intervensi untuk psikiatri.

(h) Jika klien tidak menjadi tenang dengan cara “ mengatakan sesuatu yang lebih penting daripada
yang dikatakan oleh klien (menghentikan pembicaraan ) “ atau dengan obat-obatan, gunakan alat-
alat pembatasan gerak ( fiksasi ). Pastikan bahwa anda memiliki cukup banyak staf untuk
membantu. Ikuti protokol yang telah ditetapkan oleh institusi. Jika klien mempunyai riwayat
menolak obat-obatan, berikan obat setelah fiksasi dilakukan.

(i) Observasi klien yang dalam keadaan fiksasi setiap 15 menit (sesuai kebijakan institusi). Pastikan
bahwa sirkulasi klien tidak terganggu (periksa suhu, warna dan denyut nadi pada ekstremitaas
klien). Bantu klien untuk memenuhi , kebutuhannya untuk nutrisi, hidrasi dan eliminasi. Berikan
posisi yang memberikan rasa nyaman untuk klien dan daapat mencegah aspirasi.

Rasional :

Keamanan klien merupakn prioritas keperawatan.

(j) Begitu kegelisahan menurun, kaji kesiapan klien untuk dilepaskan dari fiksasi. Lepaskan satu
persatu fiksasi klien atau dikurangi secara bertahap, jangan sekaligus, sambil terus mengkaji
respons klien.

Rasional :

Meminimalkan resiko kecelakaan bagi klien dan perawat.

Kriteria hasil :

(a) Ansietas dipertahankan pada tingkat dimana klien tidak menjadi agresif

(b) Klien memperlihatkan rasa percaya kepada oraang lain disekitarnya

Klien mempertahankan orientasi realitanya.

 2. Isolasi sosial berhubungan dengan :

(1) Kurangnya rasa percaya diri kepada orang lain

(2) Panik

(3) Regresi ketahap perkembangan sebelumnya

(4) Waham

(5) Sukar berinteraksi dengan orang lain pada masa lampau

(6) Perkembangan ego yang lemah

(7) Represi rasa takut.

Batasan karakteristik :

(1) Menyendiri dalam ruangan

(2) Tidak berkomunikasi, menarik diri, tidak melakukan kontak mata (mutisme, autisme ).

(3) Sedih, afek datar

(4) Adanya perhatian daan tindakan yang tidak sesuai dengan perkembangan usianya

(5) Berfikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, tindakan yang berulang-ulang dan bermakna

(6) Mendekati perawat untuk berinteraksi namun kemudian menmolak untuk berespons terhadap
penerimaan perawat terhadap dirinya.

(7) Mengekspresikan perasaan penolakan atau kesepian kepada orang lain.

Perencanaan :

Sasaran / Tujuan

Jangka Panjang :

Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lain dan perawat dalam aktivitas
kelompok di unit rawat inap.

Jangka pendek :

Klien siap masuk dalam terapi aktifitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayanya dalam satu
minggu.
Intervensi dan Rasional :

(a) Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang sering tapi singkat.

Rasional :

Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri klien dan memfasilitasi rasa
percaya kepada orang lain.

(b) Perlihatkan penguatan positif kepada klien.

Rasional :

Membuat klien merasa menjadi seseorang yang akan berguna.

(c) Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin
merupakan hal yang menakutkan atau sukar untuk klien.

Rasional :

Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman kepada klien.

(d) Jujur dan menepati semua janji

Rasional

Kejujuran dan rasa membutuhkan menimbulkan suatu hubungan saling percaya.

(e) Orientasikan klien pada waktu, orang, tempat, sesuai kebutuhan.

(f) Berhati-hatilah dengan sentuhan. Biarkan klien mendapat ruangan extra dan kesempatan untuk
keluar ruangan jika klien menjadi begitu ansietas.

Rasional :

Klien yang curiga dapat saja menerima sentuhan sebagai suatu bahasa tubuh yang mengisyaratkan
ancaman.

(g) Berikan obat-obat penenang sesuai program pengobatan klien. Pantau keefektifan dan efek
samping obat.

Rasional :

Obat-obatan anti psikosis menolong untuk menurunkan gejala-gejala psikosis pada seseorang,
dengan demikian memudahkan interaaksi dengan orang lain.
 (h) Diskusikan dengan klien tanda-tanda peningkatan ansietas dan tehnik untuk memutus respon
( misalnya latihan relaksasi, “berhenti berfikir “ ).

Rasional :

Perilaku maladaptif seperti menarik diri dan curiga dimanifestasikan selama terjadi peningkatan
ansietas.

(i) Berikan pengakuan dan penghargaan tanpa disuruh klien dapat berinteraksi dengan orang lain.

Rasional :

Penguatan akan meningkatkan harga diri klien dan mendorong terjadinya pengulangan perilaku
tersebut.

Kriteria hasil :

(a) Klien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi dengan orang lain

(b) Klien dapat mengikuti aktivitas kelompok tanpa disuruh

(c) Klien melakukan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang lain dengan cara yang sesuai / dapat
diterima.

3. Koping Individu tak efektif berhubungan dengan :

(1) Ketidakmampuan untuk percaya kepada orang lain

(2) Panik

(3) Kesensitifan ( kerentanan ) seseorang

(4) Rendah diri

(5) Contoh perasaan negatif

(6) Menekan rasa takut

(7) Sistem pendukung tidak adekuat

(8) Ego kurang berkembang

(9) Kemungkinan faktor heriditer

(10) Disfungsi sistem keluarga.

Batasan Karakteristik :

(1) Kelainan daalam partisipasi sosial

(2) Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar

(3) Penggunaan mekanisme pertahanan diri tidak sesuai

Perencanaan

Tujuan

Jangka panjang

Klien dapat mendemonstrasikan lebih banyak penggunaan ketrampilan koping adaptif, yang dibuktikan
oleh adanya kesesuaian antara interaksi dan keinginan untuk berpartisipasi dalam masyarakat.

Jangka Pendek :

Klien akan mengembangkan rasa percaya kepada satu orang perawat dalam satu minggu.

Intervensi dan rasional :

(a) Dorong perawat yang sama untuk bekerjasama dengan klien sebanyak mungkin

Rasional :

Mempermudah perkembangan hubungan saling percaya.

(b) Hindari kontak fisik

Rasional :
Klien yang curiga mungkin mengartikan sentuhaan sebagai bahasa tubuh yang mengisyaratkan
ancaman.

(c) Hindari tertawa, berbisik-bisik, atau bicara pelan-pelan didekat klien sehingga klien dapat melihat
hal tersebut namun tak dapat mendengar apa yang dibicarakan.

Rasional
Klien curiga seringkali yakin bahwa orang lain sedang membicarakan dirinya, dan sikap yang
serba rahasia akan mendukung munculnya rasa curiga.

(d) Jujur dan selalu tepati janji.

 Rasional
Kejujuran rasa membutuhkan orang lain akan mendukung munculnya suatu hubungan saling
percaya.

(e) Kemungkinan besar dibutuhkan pendekatan yang kreatif untuk mendukung masukan makanan
( misalnya makanan kaleng, makanan milik pribadi atau makanan khas keluarga yang akan
memberikan kesempatan lebih besar untuk hal ini ).

Rasional
Klien curiga sering yakin bahwa mereka akan diuracuni sehingga klien menolak untuk makan
makanan yang disiapkan oleh seseorang dalam piringnya.

(f) Periksa mulut klien setelah minum obat

Rasional

Meyakinkan bahwa klien telah menelan obatnya dan tidak mencoba obat tersebut.

(g) Jangan berikan kegiatan yang bersifat kompetitif. Kegiatan yang mendukung adanya hubungan
interpersonal ( satu-satu ) dengan perawat atau terapis adalah kegiatan yang terbaik.

Rasional
Kegiatan kompetitif merupakan kegiatan yang sangat mengancam klien-klien curiga.

(h) Motivasi klien untuk mengatakan perasaan yang sebenarnya. Perawat harus menghindari sikap
penolakan tehadap perasaan marah yang ditujukan klien langsung kepada diri perawat.

Rasional

Mengungkapkan perasaan secara verbal dalam suatu lingkungan yang tidak mengancam mungkin
akan menolong klien untuk sampai kepada saat tertentu dimana klien dapat mencurahkan
perasaan yang telah lama terpendam.

(i) Sikap asertif, sesuai kenyataan, pendekatan yang bersahabat akan menjadi hal yang tidak
mengancam klien yang curiga.

Rasional
Klien curiga tidak memiliki kemampuan untuk berhubungan dengan sikap yang bersahabat atau
yang ceria sekali.

Kriteria Hasil :

(a) Klien dapat menilai situasi secara realistik daan tidak melakukan tindakan projeksi perasaannya
dalam lingkungan tersebut.
(b) Klien dapat mengakui dan mengklarifikasi kemungkinan salah interpretasi terhadap perilaku dan
perkataan orang lain

(c) Klien makan makanan dari piring Rumah Sakit dan minum obat tanpa memperlihatkan rasa tidak
percaya

(d) Klien dapat berinteraksi secara tepat / sesuai dengan kooperatif dengan perawat dan rekan-
rekannya.

4. Perubahan persepsi sensori : Pendengaran/penglihatan.berhubungan dengan :

(1) Panik

(2) Menarik diri

(3) Stress berat, mengancam ego yang lemah.

Batasan karakteristik :

(1) Berbicara dan tertawa sendiri

(2) Bersikap seperti mendengarkaan sesuatu ( memiringkan kepala kesatu sisi seperti jika seseorang
sedang mendengarkan sesuatu ).

(3) Berhenti berbicara ditengah-tengah kalimat unutk mendengarkaan sesuatu

(4) Disorientasi

(5) Konsentrasi rendah

(6) Pikiran cepat berubah-ubah

(7) Kekacauan alur fikiran

(8) Respon yang tidak sesuai

Perencanaan :

Tujuan

Jangka Panjang :

Klien dapat mendefinisikan dan memeriksa realitas, mengurangi terjadinya halusinasi.

Jangka Pendek :
Klien dapat mendiskusikan isi halusinasinya dengan perawat dalaam waaktu 1 minggu.

Intervensi dan Rasional :

(a) Observasi klien dari tanda-tanda halusinasi ( sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau
tertawa sendiri, terdiam ditengah-tengah pembicaraan ).

Rasional :

Intervensi awal akan mencegaah respons agresif yang diperintah dari halusinasinya.

(b) Hindari menyentuh klien sebelum mengisyaratkan kepadanya bahwa kita juga tidak apa-apa
diperlakukan seperti itu

Rasional :

Klien dapat saja mengartikan sentuhan sebagaai suatu ancaman dan berespons dengan cara yang
agresif.

(c) Sikap menerima akan mendorong klien untuk menceritakan isi halusinasinya dengan perawat.

Rasional
Penting untuk mencegah kemungkinan terjadinya cedera terhadap klien atau orang lain karena
adanya perintah dari halusinasi.

(d) Jangan dukung halusinasi. Gunakan kata-kata “suara tersebut” daripada kata-kata “mereka” yang
secara tidak langsung akan memvalidasi hal tersebut. Biarkan klien tahu bahwa perawat tidak
sedang membagikaan persepsi. Katakan “meskipun saya menyadari bahwa suara-suara tersebut
nyata untuk anda, saya sendiri tidak mendengarkan suara-suara yang berbicara apapun.”

Rasional

Perawat harus jujur kepada klien sehingga klien menyadari bahwa halusinasi tersebut adalah tidak
nyata.

(e) Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan waktu meningkatnya ansietas.
Bantu klien untuk mengerti hubungan ini.

Rasional :

Jika klien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas, halusinasi dapat dicegah.

(f) Coba untuk mengalihkan klien dari halusinasinya.

Rasional
 Keterlibatan klien dalam kegiatan-kegiataan interpersonal dan jelaskan tentang situasi kegiatan
tersebut, hal ini akan menolong klien untuk kembali kepada realita.

Kriteria hasil evaluasi

(a) Klien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas meningkat secara ekstrem.

(b) Klien dapat mengatakan tanda-tanda peningkatan ansietas dan menggunakan tehnik-tehnik tertentu
untuk memutus ansietas tersbut

5. Perubahan proses pikir,berhubungan:

(1) Ketidakmampuan mempercayai orang lain.

(2) Panik

(3) Menekan rasa takut

(4) Stress yang cukup berat

(5) Kemungkinan faktor herediter

Batasan Karakteristik :

(1) Waham (ide-ide yang salah)

(2) Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi

(3) Kewaspadaan yang berlebihan

(4) Kelainan rentang perhatian-distrakbilitas

(5) Ketidaktepatan interpretasi lingkungan

(6) Kelainan kemampuan mengambil / membuat keputusan, menyelesaikan masalah , alasan ,

pemikiran abstrak atau konseputulisasi , berhitung

(7) Perilaku sosial yang tidak sesuai ( merefleksikan ketidaktepatan pemikiran ).

Perencanaan

Tujuan

Jangka panjang
Tergantung pada proses kekronisan penyakit , pilih tujuan jangka panjang yang paling realitis untuk
klien :

(1) Klien dapat menyatakan berkurangnya pikiran-pikiran waham

(2) Klien mampu membedakan antara pikiran waham dengan realita SKIZOFRENIK, DELUSI ,
DAN KELAINAN-KELAINAN PSIKOSIS

Jangka pendek

Klien dapat mengakui dan mengatakan bahwa idi-ide yang salah itu terjadi khususnya pada saat
ansietas meningkat dalam 2 minggu.

Intervensi dan rasional :

(a) Salah tersebut, sementara itu biarkan klien tahu bahwa anda tidak Tunjukkan bahwa anda
menerima keyakinan klien yang mendukung keyakinan tersebut.

Rasional :

Penting untuk dikomunikasikan kepada klien bahwa anda tidak menerima delusi sebagai suatu
realita.

(b) Jangan menambah atau menyangkal keyakinan klien. Gunakan tehnik keraguan yang beralasan
sebagai tehnik terapeutik :” saya merasa sukar untuk mempercayai hal tersebut”.

Rasional :

Membantah klien atau menyangkal keyakinannya tidak akan bermanfaat apa-apa; Ide-ide waham
tidak dapat dikurangi dengan pendekatan ini, dan mungkin akan menghalangi perkembangan
hubungan saling percaya.

(c) Bantu klien untuk mencoba menghubungkan keyakinan-keyakinan yang salah tersebut dengan
peningkatan ansietas yang dirasakan oleh klien. Diskusikan tehnik-tehnik yang dapat digunakan
untuk mengontrol ansietas (misalnya latihan nafas dalam, latihan-latihan relaksasi yang lain,
tehnik berhenti berfikir).

Rasional :

Jika klien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yangt meningkat, pikiran wahamnya
mungkin dapat dicegah.

(d) Fokus dan kuatkan pada realita. Kurangi lamanya ingatan tentang pikiran irasional. Bicara tentang
kejadian-kejadian dan orang yang nyata

Rasional
 Diskusi yang berfokus pada ide-ide yang salah tidak akan berguna dan mencapai tujuan, dan
mungkin membuat psikosisnya menjadi lebih buruk.

(e) Bantu dan dukung klien dalam usahanya untuk mengungkapkan secara verbal perasaan ansietas,
takut atau tidak aman

Rasional

Ungkapan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak mengancam akan menolong klien
untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah dipendam cukup lama.

Kriteria hasil evaluasi :

(a) Mengungkapkan secara verbal refleksi dan proses pikir yang berorientasi pada realita

(b) Klien dapat mempertahankaan aktivitas sehari-hari yang mampu dilakukan olehnya

(c) Klien mampu menahan diri dari berespons terhadaap pikiran-pikiraan delusi, bila pikiran-pikiran
tersebut muncul.

6. Kerusakan Komunikasi Verbal, berhubungan dengan :

(1) Ketidakmampuan untuk percaya kepada orang lain

(2) Panik

(3) Regresi ketahap perkembangan sebelumnya

(4) Menarik diri

(5) Kelainan, pikiran yang tidak realistik

Batasan karakteristik :

(1) Tidak adanya asosiasi antara ide yang satu dengan yang lainnya

(2) Menggunakan kata-kata yang berarti simbolik untuk individu tersebut (neologisme)

(3) Menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti, tidak berhubungaan (bahasa “gado-gado”)

(4) Menggunakan kata-kata bersajak dengan bentuk kata yang tidak umum (asosiasi gema)

(5) Pengulangan kata yang didengar (ekolalia)

(6) Mengungkapkan refleksi pikiran kongkrit (ketidakmampuan untuk berfikir abstrak ).

 (7) Kontak mata kurang (tidak ada kontak mata atau tidak mau menatap langsung kedalam mata lawan
bicara).

Perencanaan

Tujuan

Jangka Panjang :

Klien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan komunikasi verbal dengan perawat dan
sesama klien dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang sesuai/dapat diterima.

Jangka Pendek :

Klien dapat menunjukkan kemampuan untuk bertahan pada satu topik, menggunakaan ketepatan kata,
melakukan kontak mata intermittent selama 5 menit dengan perawat dalam waktu 1 minggu.

Intervensi dan Rasional :

(a) Gunakan tehnik validasi dan klarifikasi untuk mengerti pola komunikasi klien.

Rasional

Tehnik ini menyatakan kepada klien bagaimana ia dimengerti oleh orang lain, sedangkan
tanggungjawab untuk mengerti ada pada perawat.

(b) Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.

Rasional

Mempermudah rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti tindakan dan komunikasi klien.

(c) Jelaskan kepada klien dengan cara yang tidak mengancam bagaimana perilaku dan
pembicaraannya diterima dan mungkin juga dihindari oleh orang lain.

(d) Jika klien tidak mampu atau tidak ingin bicara (autisme), gunakan tehnik mengatakan secara tidak
langsung

Rasional

Menolong untuk menyampaikan rasa empaty, mengembangkan rasa percaya dan akhirnya
mendorong klien untuk mendiskusikan hal-hal yang menyakitkan dirinya.

(e) Antisipasi dan penuhi kebutuhan klien sampai pola komunikasi yang memuaskan kembali.

Rasional
 Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas keperawatan

Kriteria hasil evaluasi :

(a) Klien dapat berkomunikasi dengan cara yang dapat dimengerti oleh orang lain

(b) Pesan non verbal klien sesuai dengan verbalnya

Klien dapat mengakui bahwa disorganisasi pikiran daaan kelainan komunikasi verbal terjadi pada
saat adanya peningkatan ansietas, lakukan kontak kepada klien untuk memutus proses.

7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan :

(1) Menarik diri

(2) Regresi

(3) Panik

(4) Ketidakmampuan mempercayai orang lain.

Batasan Karakteristik :

(1) Mengalami kesukaran dalam mengambil atau ketidakmampuan untuk membawa makanan dari
piring kedalam mulut

(2) Ketidakmampuan / menolak untuk membersihkan tubuh atau bagian-bagian tubuh

(3) Kelainan kemampuan atau kurangnya minat dalam memilih pakaian yang sesuai untuk dikenakan,
berpakaian, merawat atau mempertahankan penampilan pada tahap yang memuaskan.

(4) Ketidakmampuan atau tidak adanya keinginan untuk melakukan defekasi dan berkemih tanpa
bantuan.

Perencanaan

Tujuan :

Jangka Panjang

Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemonstrasikan suatu
keinginan untuk melakukannya.

Jangka Pendek

Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu.
Intervensi dan Rasional :

(a) Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai tingkat kemampuan klien.

Rasional :

Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan

harga diri.

(b) Dukung kemandirian klien, tapi berikan bantuan saat klien tidak mampu melakukan beberapa
kegiatan.

Rasional

Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam keperawatan.

(c) Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuannya yang mandiri

Rasional

Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung terjadinya pengulangan perilaku
yang diharapkan.

(d) Perlihatkan klien secara kongkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut klien sulit untuk
dilakukannya.

Rasional

Dengan berlakunya pikiran kongkrit , penjelasan harus diberikan sesuai dengan tingkat pengertian
yang nyata.

(e) Buat catatan secara terinci tentang masukan makanan dan cairan

Rasional

Informasi penting untuk mendapatkan suatu pengkajian nutrisi yang adekuat.

(f) Berikan makanan kudapan dari cairan diantara waktu makan.

Rasional

Pasien mungkin tidak mampu mentoleransi makanan dalam jumlah yang besar pada saat makan
dan mungkin untuk itu membutuhkan penambahan makanan diluar waktu makan.
 (g) Jika klien tidak makan karena curiga dan takut diracuni, berikan makanan kaleng dan biarkan klien
sendiri yang membuka kalengnya, atau jika memungkinkan sarankan untuk makanan tersebut
dimakan secara bersama-sama.

Rasional

Klien akan melihat setiap orang makan dari hidangan yang sama sehingga kecurigaan
berkurang/hilang.

(h) Jika klien mengotori dirinya, tetapkan jadwal rutin untuk kebutuhan defekasi dan berkemih. Bantu
klien kekamar mandi setiap satu atau 2 jam sesuai jadwal yang telah ditetapkan sesuai kebutuhan,
sampai klien mampu memenuhi kebutuhan tanpa bantuan.

Kriteria hasil evaluasi :

(a) Klien makan sendiri tanpa bantuan

(b) Klien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian merawat dirinya tanpa bantuan

(c) Klien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi setiap hari dan melakukan
prosedur defekasi dan berkemih tanpa bantuan.

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Sdr. K. DENGAN HALUSINASI DENGAR

DI RUANG P. 8 RSJ Prof. Dr. SOEROYO MAGELANG

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

1. Identitas Klien

Nama : Sdr. K

No CM : 6860

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 21 Tahun

Pendidikan : STM

Agama : Islam
Status : Belum Nikah

Pekerjaan : -

DX Keperawatan : Halusinasi Dengar

Alamat : Kedung Wringin Kebumen

Tanggal Masuk : 31-10-2007 jam 12.15 WIB

Tanggal Pengkajian : 5-1-2008 jam 09-20 WIB

1. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kedung Wringin Kebumen

Hubungan Dengan Klien : Saudara

B. Alasan Masuk RSJ

Klien mengatakan ada yang membisiki di telinganya. Suara itu menyuruh untuk tidak mendengar
omongan orang lain, suara gemuruh.

C. Faktor Predisposisi

1. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien sudah pernah mondok di RSJ Dr. Soeroyo Magelang setahun yang lalu. Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara gemuruh. Klien dulu sebelum masuk RSJ dengan gejala tampak bingung, suka
bicara sendiri, lupa terhadap saudaranya.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang diantar keluarganya pada tanggal 31-10-2007 jam 12.15 WIB, klien putus obat kurang
lebih 6 bulan dan tidak pernah kontrol. Kurang lebih 2 bulan gangguan jiwa kambuh lagi, klien bicara
sendiri, suka menyendiri. Dari poliklinik RSJ Dr. Soeroyo Magelang klien mendapatkan terapi CPZ 2X
100 mg, THP 2 X 2 mg, HPD 1 X 5 mg, kemudian klien dibawa ke ruang P8, pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 5-1-2008 jam 09.30 WIB klien sudah sampai di strategi pelaksanaan III
melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan ( kegiatan yang biasa di lakukan di
rumah ).

1. Riwayat Tumbang

a. Prenatal : Normal

b. Bayi : Normal

c. Anak-anak : Normal

d. Remaja : Normal

e. Dewasa : Gejala kejiwaan timbul pada usia 20 tahun. Klien tampak bicara sendirian, menyendiri,
sulit makan dan minum, bingung, malas kerja, lupa terhadap keluarga.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit gangguan jiwa.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Composmentis

2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
3. Tinggi Badan : 167 cm
4. Berat Badan : 58 Kg

E. Psikososial

1. Genogram

Keterangan :
Meninggal
Ikatan Perkawinan
Perempuan
Laki-laki
Klien
Tinggal serumah

Klien
tinggal
bersama
keluarga
dengan
hubungan yang harmonis. Klien merupakan anak ketiga dan merupakan anak laki-laki satu-satunya di
dalam keluarga. Klien tinggal berempat ( Bapak, Ibu, Klien, Adik ) di dalam keluarga yang mencari
nafkah adalah bapak dan yang bertanggung jawab sepenuhnya adalah bapak dan ibu. Pengambilan
keputusanpun mengantarkan klien masuk rumah sakit jiwa untuk berobat adalah bapak.

2. Konsep Diri

Gambaran Diri

Klien mengatakan dirinya biasa saja, klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak
disukainya, klien merasa puas dengan keadaan dirinya sekarang karena keadaan fisik yang tidak
kurang atau cacat.

 Identitas Diri

Klien merasa puas sebagai anak laki-laki apalagi di rumah klien merupakan anak laki-laki satu-
satunya.

 Peran

Klien di rumah tidak bekerja. Klien di rumah hanya membantu orang tua.

 Ideal Diri

Klien selama ini berharap mempunyai pekerjaan, klien bercita-cita menjadi dokter, ingin
membahagiakan orang tua.

3. Hubungan Sosial

Keluarga adalah orang-orang yang paling berharga di dalam hidupnya. Klien dilingkungan rumah
sering berkumpul dengan teman-temannya.

4. Spiritual

Klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam. Selama di RSJ klien aktif mengerjakan sholat lima
waktu dengan tepat, klien juga rutin mengikuti siraman rohani setiap hari sabtu sebagai kegiatan
keagamaan.

F. Status Mental

1. Penampilan

Klien berpenampilan cukup rapi dengan mengguanakan baju klien, personal hygiene cukup.

2. Pembicaraan
 Klien tidak mampu memulai pembicaraan dan harus dimotivasi, bicara seperlunya, kadang-
kadang klien tampak komat-kamit.

3. Aktifitas Motorik

ADL klien bisa dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain, klien tidak mempunyai kelainan
( tremor dll ).

4. Alam Perasaan

Semua data didapat langsung dari klien melalui percakapan meliputi perasaan klien.

5. Afek

Datar

6. Interaksi Selama Wawancara

Kooperatif, ada kontak mata

1. Persepsi

Klien mengalami halusinasi dengar. Klien sering mendengar suara-suara gemuruh di telinganya.
Klien menjelaskan halusinasi sering muncul setiap pagi setelah makan dan malam, suara
gemuruh itu terdengar tidak lama kira-kira lima menit. Klien tampak sering melamun dan jarang
berkomunikasi dengan teman sekitarnya.

8. Proses Pikir

Pembicaraan sering terhenti pada saat berbicara ( blocking )

9. Isi Pikir

Waham tidak ada ()

10. Tingkat Kesadaran

Status kesadaran composmentis, orientasi waktu, tempat dan orang baik.

11. Memori

Klien dapat mengingat kejadian yang lama atau yang baru.

12. Tingkat Konsentrasi

Selam interaksi perhatian dan konsentrasi klien baik. Klien juga bisa berhitung sederhana.
13. Kemampuan Penilaian

Klien mampu mengambil keputusan untuk dirinya sendiri, contoh merapikan tempat tidur dan
mandi setelah bangun tidur.

14. Daya Tilik Diri

Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit jiwa, dan membutuhkan pertolongan untuk
kesembuhannya.

A. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Klien mampu makan dan minum sendiri, serta membersihkan peralatan makan ketika selesai
makan.

2. BAK / BAB

Klien dapat dan mampu pergi kekamar mandi sendiri, BAB dan BAK secara mandiri tanpa
bantuan orang lain.

3. Mandi

Klien mandi 2 x sehari secara mandiri tanpa dibimbing oleh perawat atau orang lain.

4. Berpakaian

Klien memakai baju yang khusus untuk klien

5. Istirahat dan Tidur

Klien tidak mengalami gangguan pola tidur, klien juga mampu merapikan tempat tidur secara
mandiri.

6. Penggunaan Obat

Klien minum obat dengan bantuan perawat

7. Pemeliharaan Kesehatan

Klien sudah cukup mampu dalam memelihara kesehatannya secara mandiri, hal ini dilihat dari
cara perawatan diri klien, klien rutin minum obat sesuai jadwal walaupun harus dibimbing dan
mau melakukan hal-hal yang dianjurkan perawat.

1. Kegiatan di Rumah Sakit

 Klien mencuci piring, menyapu, melipat baju, mengikuti kegiatan kegiatan yang diadakan di
ruangan secara mandiri tetapi kadang klien perlu untuk di ingatkan.

A. Mekanisme Koping

Ketika klien dihadapkan pada suatu masalah klien belum bisa menggunakan koping secara adaptif.

A. Terapi Medis

CPZ 3x100mg (oral)

THP 2×2 mg (oral)

HPD 2×1 (oral)

Trifluoperazine 3×5 mg (oral)

I. Analisa Data

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan Ttd

1. DS : Gangguan sensori persepsi :
Halusinasi Auditori
Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara
gemuruh pada pagi dan
malam.

Klien mengatakan pernah

mondok di RSJ dengan
penyakit yang sama.

Klien mengatakan suara-

suara itu muncul ketika
pagi setelah makan dan
pada malam hari
 Klien mengatakan merasa
bingung karena belum
bekerja.

DO :

Klien tampak sering komat-

kamit

Klien sering menyendiri

ADL mandiri.

II. Pathway

HALUSINASIi

Resti RPD

Resti PK

Koping tidak efektif.

(Menganggur, Frustasi, Melamun)
N Hari/T DX Tindakan
Evaluasi
o gl/Jam Keperawatan Keperawatan
1. Gangguan Melatih klien S : Klien mengatakan sejak
Persepsi mengendalikan di RSJ jarang
Sensori: halusinasi dengan mendengar suara-suara.
Halusinasi SP melakukan kegiatan
III (menyapu, mengepel, O : Ada kontak mata
dll)
Tampak sering komat-
kamit.

Melakukan kegiatan
masih di motivasi

A : Klien belum mampu

melakukan kegiatan
secara mandiri.

P : Latih klien
mengendalikan
halusinasi dengan
melakukan kegiatan.
2. Gangguan Melatih klien S : Klien mengatakan sejak
persepsi mengendalikan di RSJ jarang
sensori : halusinasi dengan mendengar suara-suara.
Halusinasi SP melakukan kegiatan
III menyapu,mengepel,dll O : Klien tampak komat-
kamit.

Klien jarang ngobrol dengan

yang lain.

Klien masih di motivasi

A : Klien belum mampu

melakukan kegiatan
secara mandiri.

P : Latih dan motivasi klien

dalam kegiatan.
3. Gangguan Melatih klien S : Klien mengatakan sudah
persepsi mengendalikan tidak betah di RSJ.
sensori : halusinasi dengan
Halusinasi SP melakukan kegiatan O : Klien tampak masih
III menyapu,mengepel,dll komat-kamit

Klien tampak kooperatif.

A : Klien mampu
melakukan kegiatan
secara mandiri
(menyapu)

P : Tingkatkan dan motivasi

 III. Progress Note

DAFTAR PUSTAKA
 Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
 Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
 Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung,
2000