Anda di halaman 1dari 14

TANDA-TANDA VITAL

Pendahuluan
Perubahan fungsi tubuh seringkali tercermin pada suhu, denyut nadi, pernafasan dan
tekanan darah. Setiap perubahan yang berbeda dengan keadaan normal dianggap sebagai
indikasi yang penting mengenai keadaan kesehatan seseorang. Karena itu, keempat
komponen ini disebut tanda-tanda vital (Potter&Perry, 1997)
Pemeriksaaan tanda-tanda vital merupakan cara yang tepat dan efisien dalam
memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien
terhadap intervensi yang diberikan. Pemeriksaan tanda-tanda vital merupakan bagian dari
proses penerimaan klien. Data ini memberikan sebagian keterangan pokok yang
memungkinkan disusunnya rencana keperawatan. Selanjutnya, pengambilan tanda-tanda
vital ini dilakukan dengan jarak waktu, pengambilan tergantung pada keadaan umum atau
kebutuhan klien. Palpasi dan auskultasi merupakan metode pokok yang digunakan untuk
mengetahui tanda-tanda vital.

Tujuan
Tujuan umum :
Mahasiswa mampu melakukan observasi tanda-tanda vital

Tujuan khusus :
Setelah mengikuti praktikum ini, mahasiswa mampu :
menyebutkan pengertian dari tanda-tanda vital
menyebutkan suhu normal rata-rata diberbagai bagian tubuh
menyebutkan tempat untuk pengukuran suhu
menyebutkan kecepatan denyut nadi yang normal
menyebutkan tempat untuk mengukur denyut nadi
menyebutkan kecepatan bernafas yang normal
melakukan observasi tanda-tanda vital.

Tekanan darah
Kerja jantung dapat dilihat melalui tekanan darah. Tekanan darah terdiri atas tekanan
sistolik (pembilangan) yaitu tekanan tertinggi pada dinding arteri yang terjadi ketika bilik
kiri jantung menyemprotkan darah melalui katup aorta yang terbuka kedalam aorta, dan
tekanan diastolic (penyebut) yaitu tekanan yang minimal terhadap dinding arteri setiap
waktu (potter&perry, 1997) satuan tekanan darah adalah mmHg.
Faktor-faktor yang menentukan tekanan darah : tolakan peripheral, gerakan
memompa jantung, volume darah, kekentalan darah, elastisitas dinding pembuluh darah.
Faktor-faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya tekanan darah pada orang yang
sehat ialah : usia, jenis kelmin, aktivitas, dan emosi.
Tekanan darah normal pada setiap orang berbeda. Oleh karena itu kita perlu mengkaji
tekanan darah yang normal pada orang tertentu. Menurut Potter&Perry, seseorang dewasa
muda rata-rata tekanan darah normalnya adalah 120/80 mmHg. Jika terjadi penaikkan
atau penurunan sebesar 20-30 mmHg atau lebih perlu dikaji kembali apakah orang
tersebut mempunyai gangguan dalam sistem sirkulasi darah.
Hipertensi : Sistolik diatas 140 mmHg
Diatolik diatas 90 mmHg
Hipotensi : Sistolik dibawah 90 mmHg dengan tanda-tanda pusing dan peningkatan nadi.
Nadi
Denyut nadi merupakan dorongan atau ketukan yang diakibatkan oleh
mengembangnya aorta yang mengahasilkan gelombang pada dinding aorta.
Ada banyak sebab terjadinya perubahan kecepatan denyut jantung. Kecepatan
denyut bereaksi terhadap rangsangan yang ditimbulkan oleh sistem saraf simpatis dan
parasimpatis. Beberapa hal yang memepengaruhi jumlah denyut: emosi, nyeri,
aktivitas dan obat-obatan.

Kecepatan denyut nadi


Normal 50-100 x/menit
Takikardia > 100 x/menit
Bradikardi < 50 x/menit

Irama denyut nadi ada beberapa macam yaitu: irama normal (jika selang waktu
antar denyut sama), irama tidak teratur (aritmia), pulsus intermiten (denyut yang
mengalami periode irama yang normal kemudian terganggu oleh periode yang tidak
teratur).
Tempat-tempat yang paling sering digunakan untuk denyut nadi adalah nadi radialis
dipergelangan tangan.
Lokasi dan karakteritik
Lokasi Karakteristik
Temporalis Mudah dilakukan pada anak-anak
Karotid Digunakan saat lokasi pengukuran lain tidak brhasil
ditemukan, saat terjadi syok fisiologis, henti jantung
Apikal Mengetahui pulsus apical. Paling akurat untuk bayi
atau anak-anak.
Brakialis Mengkaji status sirkulasi lengan bawah. Paling akurat
untuk bayi atau anak-anak.
Radialis dan ulnaris Mengkaji pulsus dan status sirkulasi perifer
Femoralis Dilakukan saat terjadi henti jantung atau syok,
mengkaji status sirkulasi ekstremitas bawah
Tibialis posterior dan Mengkaji status sirkulasi ekstremitas bawah
poplitea
Dorsalis pedis Mengkaji status sirkulasi ekstremitas bawah perifer

Suhu tubuh
Suhu tubuh rata-rata untuk orang dewasa adalah: suhu oral 370C, suhu rectal 37,50C,
dan suhu aksila 36,70C (Potter&Perry, 1997). Faktor yang mempengaruhi
pengukuran suhu tubuh: usia, latihan fisik, hormon dan stress.
Pengaturan suhu tubuh ada dihipotalamus dalam sistem saraf pusat yang terletak
dibawah otak. Organ ini memainkan peranan penting sebagai pengaturan panas.
Hipotalamus mempunyai dua bagian: hipotalamus anterior untuk mengatur pembuangan
panas, dan hipotalamus posterior mengatur upaya penyimpangan panas. Pusat tersebut
menjaga agar suhu tetap berkisar 370C dengan mempertahankan keseimbangan antara
panas yang hilang dengan produksi panas yang berasal dari metabolisme. Sedangkan
mekanisme untuk menjaga agar suhu tubuh tetap seimbang dilakukan dengan melebarkan
darah/vasodilatasi dalam upaya mengeluarkan panas dan menyempitkan pembuluh
darah/vasokonstriksi dalam upaya menahan panas.
Pireksia atau demam adalah terjadinya kenaikan suhu tubuh diatas normal dan
merupakan gejala umum penyakit. Naiknya suhu tubuh membantu tubuh melawan
penyakit/menghacurkan bakteri. Hiperpireksia terjadi jika suhu > 410C dan dalam
keadaan ini sel-sel otak dapat mengalami kerusakan dan jika suhu > 43 0C maka individu
tidak dapat bertahan untuk hidup. Hipotermia adalah kondisi sebaliknya dimana suhu
berada dibawah rata-rata normal. Kematian biasanya terjadi apabila suhu turun sampai
dibawah 340C.

Lokasi mengukur suhu


Lokasi Keuntungan Kerugian
Suhu mulut/oral Merupakan suhu inti tubuh, Tidak dilakukan pada klien yang
sehingga akurat dalam dijalani bedah mulut, menggigil,
menilai suhu tubuh. Tidak riwayat epilepsi, pingsan, bernafas
membutuhkan posisi dengan mulut, klien dengan terapi
khusus. Nyaman bagi klien oksigen, klien yang abru
makan/minum (tunggu 30 menit
untuk memberikan waktu pada
jaringan untuk kembali pada suhu
normal).
Tidak dilakukan pada bayi dan
balita. Tidak dapat dilakukan pada
klien tidak sadar/tidak kooperatif
Suhu rectal Lebih akurat dari suhu Tidak dilakukan pada bayi baru
mulut lahir, klien diare, kanker anus atau
klien dengan sakit jantung
Memerlukan posisi khusus yang
dapat membuat klien merasa malu
Menimbulkan resiko terkontaminasi
dengan cairan tubuh
Membutuhkan lubrikasi
Suhu aksila Dilakukan jika pengambilan Tidak akurat mengukur suhu tubuh
suhu mulut dan rectal tidak karena kondisi ketiak mudah
memungkinkan. dipengaruhi oleh suhu lingkungan.
Aman dan tidak resiko Membutuhkan waktu pengukuran
bahaya dianjurkan untuk yang lama membuka area dada
dilakukan pada bayi dan klien.
klien yang tidak kooperatif

Pernafasan
Menurut potter & Perry (1997) bernafas adalah : tindakan mengambil oksigen oleh
tubuh (inspirasi) dan tindakan membuang karbondioksida dari dalam tubuh (ekspirasi).
Secara normal orang dewasa sehat bernafas kira-kira 16-20 x/i, sementara bayi dan anak
kecil bernafas cepat dari pada orang dewasa.
Naiknya kecepatan bernafas disebut polypnea. Jika suhu badan naik, kecepatan
bernafas bertambah karena tubuh berusaha melepasakan diri dari kelebihan panas. Setiap
keadaan yang menyebabkan akumulasi CO2 dan kekurangan O2 dalam darah
mengakibatkan bertambahnya kecepatan dan kedalaman pernafasan. Bernafas yang
semakin dalam disebut Hyperpnea. Secara normal bernafas dilakukan secara otomatis dan
tidak mengeluarkan suara, teratur dan tanpa upaya khusus. Pernafasan yang sulit disebut
dyspnea yang ditandai oleh pernafasan cuping hidung, wajah tenang dan bernafas
menggunakan otot-otot tambahan.

Bunyi napas
Bunyi nafas Intensitas/rasio Normal Abnormal
Vesikuler Halus, lembut, Terdengar sampai paru Bila tidak terdengar
rasio 3-1, tinggi pada spasium dan diatas trakea
interkostalis perifer
kedua
Bronkial Tinggi, keras; Midline sampai trakea Diatas bagian paru,
rasio 2-3 atau pada bronkus besar khususnya perifer,
menandakan atelektasis
Bronkovesikuler Sedang; rasio 1-1 Terdengar sampai saluran Berkurang sampai
napas bagian atas pada perifer, mungkin
spasium interkostalis menandakan
kedua bilateral
pneumonia
Krakles Lembut, Menyebar sampai bagian Pneumonia, edema
krakling,bubling; perifer dan dasar paru pulmoner, CHF dini
lebih jelas pada
inspirasi
Ronkhi Gurgling, kourse, Bronkhi, trakea Bronkhitis, emfisema,
rattling, berirama. CHF pneumonia
Lebih jelas pada
ekspirasi
Wheezes Nyaring, Pada semua bagian paru, Asma, COPD
kreaking, saluran napas
bergantian selama
ekspirasi
Gesekan pleural Granting pada Anterior, bagian perifer TB, kanker paru,
inspirasi dan inflamasi permukaan
ekspirasi. pleural.
Inspirasi
bergantian
Persipan prosedur
Persiapan klien :
Kaji status klien
Jelaskan prosedur :suhu tbuh, menghitung nadi,nafasan dan tekanan darah
Pertaankan privasi klien
Berikan posisi yang nyaman

Alat dan bahan :


Pengukuran suhu : - thermometer
Tissue
Desinfektan
Air mengalir
Jam tangan
Spignomanometer
Manset
Diagfragma
Pena & catatan/buku tulis
Handscoon

Prosedur :
Berikan penjelasan kepada klien
Cuci tangan
Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan rileks
Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai skala nol. Sebelum
meletakkan di aksila, bersihkan/keringkan aksila terlebih dahulu. Letakkan
thermometer diaksila 5-10 menit. Setelah 5-10 menit lepaskan thermometer dari
aksila dan baca kenaikan air raksa. Sembari mengukur suhu klien, lakukan
perhitungan denyut nadi dan pernafasan.
Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang akan diukur, tekan
dengan lembut
Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (C) selama 30 detik (kalikan 2x untuk
memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung selama
satu menit. Lanjutkan perhitungan pernafasan
Lalu sembari memegang arteri radialis (seolah-olah masih menghitung denyut nadi),
hitung jumlah pernafasan klien selama 1 menit (naik turunnya dada klien)
Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan darah. Gulung lengan baju klien.
Palpasi arteri brakhialis. Letakkan manset 2,5 cm diatas nadi brakhialis (ruang
antekubital)
Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang
Tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg
Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubitti dengan cermat dan tentukan
tekanan sistolik
Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4 mmhg/detik sambil mendengar hilangnya
pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof
Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam spignomanometer dikembalikan
pada angka 0. Lakukan tindakan seperti diatas
Cuci tangan
Dokumentasikan tindakan.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH (TD)


Nama :
nim :
tanggal :
ASPEK YANG DINILAI NILAI
No.
0 1 2
1. Tahap preinteraksi
Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis
keperawatan klien
validasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
Mencuci tangan
3. Tahap orientasi
Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama
yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga
Memberikan kesempatan untuk bertanya
4. Tahap kerja
Menjaga privasi klien (memasang skeren)
Menanyakan keluhan utama saat ini
Mengatur posisi klien
Menyingsingkan lengan baju klien
Memasang manset sekitar lengan atas ± 2,5 cm diatas auto
cubita (dewasa)
Mengatur tensimeter agar siap dipakai (untuk tensimeter air
raksa), yaitu menghubungkan pipa tensimeter dengan
pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka
kunci reservoir
Melakukan palpasi pada daerah arteri brachialis
Meletakkan diafragma stetoskop diatas denyut arteri
brachialis
Menutup katup dari pompa spygnomanometer
Raba arteri radialis
Memompa manset dari spygnomanometer sampai arteri
radialis tidak teraba, kemudian naikkan 20-30 mmhg
Mengendorkan pipa 2-3 mmhg per denyut
Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak pertama
(systole) dan terakhir (diastole) pada manometer sebagai
mana penurunan tekanan
Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir hilang
Jika pengukuran perlu diulang, tunggu 30 detik dan lengan
ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah dari
lengan
Melepas manset dari lengan klien
Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkin.
5. Tahap Terminasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Merapikan alat dan klien
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
6 Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

KETERANGAN Pekanbaru, …………………


0 = Tidak dilakukan sama sekali Evaluator
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
………………………..

Nilai batas lulus = 75 %

Nilai =Jumlah nilai yang didapat X 100%


Jumlah aspek yang dinilai
PEMERIKSAAN PERNAFASAN
Nama :
NIM :
Tanggal :

No ASPEK YANG DINILAI NILAI


0 1 2
1. Tahap preinteraksi
Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
memvalidasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
Mencuci tangan
2. Tahap orientasi
Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang
disenangi & memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
Memberikan kesempatan untuk bertanya
3. Tahap kerja
Menjaga privasi klien (memasang skeren)
Menanyakan keluhan utama saat ini
Menjelaskan prosedur kepada klien
Membuka baju pasien bila perlu untuk mengobservasi kedalam dan
kesimetrisan gerakan
Menentukan irama pernafasan
Menentukan pernafasan selama 60 detik. Bila pernafasan teratur
cukup 30 detik dan dikalikan 2
Mendengarkan bunyi pernafasan, sambil mendengarkan apa ada bunyi
pernapasan abnormal abnormal (whising, ronkhi, vesikuler)
4 Tahap Terminasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Merapikan alat dan klien
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5 Dokumentasi
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
KETERANGAN : Pekanbaru, ……………
0 = Tidak dilakukan sama sekali Evaluator
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna ……………………………
Nilai Batas Lulus = 75%

Nilai =Jumlah nilai yang didapat X 100%


Jumlah aspek yang dinilai

PEMERIKSAAN NADI
Nama :
NIM :
Tanggal :
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
1. Tahap preinteraksi
Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
memvalidasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
Mencuci tangan
2. Tahap orientasi
Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang
disenangi & memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
Memberikan kesempatan untuk bertanya
3. Tahap Kerja
Menjaga privasi klien (memasang skeren)
Menanyakan keluhan utama saat ini
Menjelaskan prosedur kepada klien

Menilai denyut nadi brakial


Mengatur posisi pasien yang nyaman dan rilaks
Menekan kulit dekat dengan arteri radialis dengan tiga jari, dan
meraba denyut nadi
Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang
lebih 60 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digeser kekanan
dan kekiri sampai ketemu
Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang,
melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi

Menilai nadi radial


Mengatur posisi yang nyaman dan rileks
Meraba mencari daerah pulse brakial (antara bisep dan trisep)
Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang
lebih 10 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digeser kekanan
dan kekiri sampai ketemu
Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang,
melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi
4. Tahap Terminasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Merapikan alat dan klien
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5. Dokumentasi
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

KETERANGAN : Pekanbaru, ………………..

0 = Tidak dilakukan sama sekali Evaluator


1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna ……………………………

Nilai Batas Lulus = 75%

Nilai =Jumlah nilai yang didapat X 100%


Jumlah aspek yang dinilai
PEMERIKSAAN SUHU
Nama :
NIM :
Tanggal :
No. ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
1. Tahap preinteraksi
Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
memvalidasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
Mencuci tangan
2. Tahap orientasi
Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang
disenangi & memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
Memberikan kesempatan untuk bertanya
3. Tahap kerja
Menjaga privasi klien (memasang skeren)
Menanyakan keluhan utama saat ini
Menjelaskan prosedur kepada klien
penilaian suhu diketiak
Mengelap termometer dengan menggunakan tisu dan memeriksa air
raksa apakah turun atau belum, apa bila perlu air raksa diturun
terlebih dahulu
Mengeringkan ketiak pasien sampai kering
Meletakkan thermometer diketiak pasien dengan dihadapkan keluar
Membantu pasien untuk meletakkan tangannya menyilang didada
Mengangkat thermometer setelah diletakkan selama lima 5 menit
diketiak pasien
Mengelap thermometer dengan menggunakan tisu dari arah yang
bersih kekotor
Memegang thermometer setinggi mata perawat lalu dibaca hasilnya.
membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3
% (10 menit), terakir air bersih, kemudian keringkan
Menurunkan angka yang ada setelah dibersihkan

pengukuran suhu di oral


Mengamati angka yang ditunjuk air raksa
Menurunkan bila perlu
Memberi tahu pasien agar membuka mulut dan mengangkat lidah
sedikit
Memasukkan thermometer pelan – pelan di bawah lidah sampai
pentolan masuk
Memberitahu pasien agar menutup mulut dan jangan menggigit
Menunggu sekitar 5 menit
Mengambil thermometer sambil memberitahu pasien untuk membuka
mulut
Mengelap thermometer
Membaca hasil pengukuran
Membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3
% (10 menit), terakhir air bersih, kemudian keringkan
Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semula

Pengukuran suhu direktum


Mengamati angka yang ditunjuk air raksa
Menurunkan bila perlu
Mengatur posisi pasien (sims/miring),atau posisi pronasi
Melumasi ujung thermometer dengan vaselin sesuai dengan
kebutuhan
Membuka bagian rectal pasien
Meraba spinkter dengan ujung thermometer
Memasukkan ujung thermometer hati – hati ke rectum
Memasang thermometer selama 5 menit
Mengambil thermometer dari anus
Mengelap thermometer secara perlahan
Membersihkan rectum dengan kertas tissue
Menolong pasien ke posisi yang nyaman
Membaca hasil pengukuran
Membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3
% (10 menit), terakhir air bersih, kemudian keringkan
Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semua
5. Tahap Terminasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Merapikan alat dan klien
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
6. Dokumentasi
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

KETERANGAN :
Pekanbaru,…………………..
0 = Tidak dilakukan sama sekali Evaluator
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna ……………………………
Nilai Batas Lulus = 75%
Nilai =Jumlah nilai yang didapat X 100%
Jumlah aspek yang dinilai

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Nama :
NIM :
Tanggal :
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
1. Tahap preinteraksi
Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
memvalidasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
Mencuci tangan
2. Tahap orientasi
Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang
disenangi & memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
Menanyakan keluhan utama saat ini
Memberikan kesempatan untuk bertanya
3. Tahap kerja
Menjaga privasi klien (memasang skeren)
Berikan penjelasan kepada klien
Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan
rileks
Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai
skala nol. Sebelum meletakkan di aksila, bersihkan/keringkan
aksila terlebih dahulu. Letakkan thermometer diaksila 5-10 menit.
Setelah 5-10 menit lepaskan thermometer dari aksila dan baca
kenaikan air raksa. Sembari mengukur suhu klien, lakukan
perhitungan denyut nadi dan pernafasan.
Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang
akan diukur, tekan dengan lembut
Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (C) selama 30 detik (kalikan
2x untuk memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi
tidak teratur, hitung selama satu menit. Lanjutkan perhitungan
pernafasan
Lalu sembari memegang arteri radialis (seolah-olah masih menghitung
denyut nadi), hitung jumlah pernafasan klien selama 1 menit (naik
turunnya dada klien)
Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan darah. Gulung
lengan baju klien.
Palpasi arteri brakhialis. Letakkan manset 2,5 cm diatas nadi
brakhialis (ruang antekubital)
Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai
denyutnya hilang
Tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg
Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubitti dengan
cermat dan tentukan tekanan sistolik
Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4 mmhg/detik sambil
mendengar hilangnya pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof
Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam
spignomanometer dikembalikan pada angka 0. Lakukan tindakan
seperti diatas
4 Tahap Terminasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Merapikan alat dan klien
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5 Dokumentasi
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

KETERANGAN : Pekanbaru, ………………


0 = Tidak dilakukan sama sekali Evaluator
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna ……………………………

Nilai Batas Lulus = 75%

Nilai =Jumlah nilai yang didapat X 100%


Jumlah aspek yang dinilai