Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
NIK :
Alamat :
Adalah anggota masyarakat yang telah terdaftar dalam register penduduk tetap di RT 10
Kel.Rawasari Jambi , Karena telah berdomisili lebih dari 6 (enam) bulan.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.
Jambi , 2010