Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / RT.10 / RS / / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rt 10 Kel. Rawasari


Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
NIK :
Alamat :

Adalah anggota masyarakat yang telah terdaftar dalam register penduduk tetap di RT 10
Kel.Rawasari Jambi , Karena telah berdomisili lebih dari 6 (enam) bulan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Jambi , 2010

Anda mungkin juga menyukai