FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA IBU BERSALIN

A. DATA SUBJEKTIF

Nama ibu             :

B. DATA OBJEKTIF

Pasien datang tanggal          :

Pukul                                    :

1.  Alasan utama masuk kamar bersalin :

1.  Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) :

2.  Tanda-tanda bersalin   

His                                  :

Frekuensi                        :

Lamanya                        :

Kekuatan                        :

Lokasi ketidak nyamanan :

1.  Pengeluaran pervaginam

Darah lendir                   :

Air ketuban                    :

Darah                             :

1.  Masalah-masalah khusus :

2.  Riwayat kehamilan sekarang

HPHT                                :

1
Siklus                                :

ANC                                 :

Keluhan

1. Pola imunisasi

TT            :

1.  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No Tahun Usia Tempat Jenis Peno Komplikasi Bayi Nifas

lahir Persa- ♀/♂ BB/ Keada- Laktasi Lo-
Keha- Persa- long Ibu Bayi
Linan PB an chea
milan linan

1. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

1        Makan dan minum terakhir :

1. Buang air kecil terakhir     :

2. Buang  air besar terakhir    :
3. Tidur                                 :
4. Psikologis
5. Keluhan lain                       :

C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

1. Keadaan umum                      :

2. Tanda vital

Tekanan darah                       :

Nadi                                       :

Pernapasan                             : 24 x/i

Suhu                                       :

2
Tinggi badan                           :

Berat badan                             :

BB sebelum hamil                   :

Muka

-          Kelopak mata                    :

-          Konjungtiva                      :

-          Sklera                                :

Mulut

-          Lidah dan mulut               :

-          Gigi dan geraham             :

Kelenjar thyroid                      :

Pembuluh limfe                       :

Dada

Payudara

-          Bentuk                        :

-          Puting susu                  :

-          Benjolan                      :

-          Pengeluaran                 :

-          Rasa nyeri                   :

Abdomen

- Pembesaran                           :

3
- Benjolan                                :

- Bekas luka operasi                :

- Konsistensi                           :

- Kandung kemih                    :

Ekstremitas atas dan bawah

- Oedema                                :

- Kemerahan                            :

- Varices                                  :

Pemeriksaan Kebidanan

Palpasi uterus :

Leopold I        :

Leopold II       : .

Leopold III     :

Leopold IV     :

Mc. Donald     :

TBJ                  :

His                   :

- Letak             :

- Posisi             :

- Pergerakan    :

- Presentasi      :

4
- Penurunan     :

Auskultasi

DJJ                                               :

Frekuensi                                      :

Irama                                            :

Intensitas                                      :

Punctum maksimum                     :

Perineum

Luka parut :

Vulva vagina

- Warna :

- Luka :

- Varices                                  :

- Pengeluaran pervagiam         :

- Warna                                   :

- Anus                                     :

Pemeriksaan dalam

Atas indikasi                                :

C. ASSESMENT

Diagnosa Kebidanan    :

Masalah                         :

5
Kebutuhan                     :

D. PLANNING

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal

Jam

SUBJECTIF

OBECTIF

1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum        :
2. Kesadaran               :
3. Tanda vital               : TD 0 Mmhg, Nadi x/menit, Suhu C, Respirasi
x/menit
2. Inspeksi

Muka               :

Genetalia          :

1. Palpasi

His

DJJ (+)

ASSESMENT

PLANNING