1

BAB I
PENDAHULUAN
A.    Latarbelakang
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam
melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang
berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap
penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan
praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.
Dengan menggunakan metode ini perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat
dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktik keperawatan dapat
meningkat.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan
keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang
efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual maupun
potensial dalam mempertahankan kesehatan.

B. tujuan proses keperawatan antara lain :

1. perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu
mengembangkannya melalui hubungan professional.
2. memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat.
3. memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
4. membantu perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan merawat
pasien.

Dalam proses keperawatan ada lima tahap, dimana tahap-tahap tersebut tidak
dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap dalam proses keperawatan
tersebut adalah sebagai berikut:
 2

a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan
c. Perencanaan
d. Pelaksanaan
e. Evaluasi
Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat
kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan
tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat
terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
Pada bab berikutnya akan dibahas tentang pendokumentasien proses
keperawatan tersebut.

BAB II
PEMBAHASAN

A.    DOKUMENTASI PENGKAJIAN

 3

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data yang
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian
merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap sesuai dengan
kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa
keperawatan dan memberikan  pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu,
bagaimana yang telah di tentukan dalam standar praktek keperawatan dari ANA
( American Nursing Association).
Standar dokumentasi pengkajian bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus
menerus, dan berlanjut, sehingga di dapatkan berbagai masalah pasien yang lengkap
dari hasil pengkajian.
1. Tujuan dokumentasi pengkajian adalah :
a. Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respon pasien terhadap
masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
b. Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari berbagai
sumber tentang masalah kesehatan pasien sehingga dapat dianalisis dan
diidentifikasi.
c. Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mencapai/mendapatkan
informasi. Dengan kata lain, dapat dijadikan sebagai rujukan untuk
ukuran dan perubahan kondisi pasien.
d. Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi
pasien dan respon yang akan mempengaruhi perencanaan perawatan.
e. Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasii
terhadap respon pasien
f. Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.

2. Jenis dokumentasi pengkajian

a. Pengkajian awal (Initial assesment) : dilakukan ketika pasien masuk ke
rumah sakit.
 4

b. Pengkajian kontinu (Ongoing assesment ) : merupakan perkembangan

dasar. Informasi yang di peroleh dari pasien selama pengkajian awal dan
informasi tambahan.
c. Pengkajian ulang (Reassesment) : data pengkajian ulang merupakan
pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi.
3. Bentuk format dokumentasi pengkajian
Pada tahap pengkajian ini format yang digunakan há dala sebagai berikut:
a. Tanya jawab
1. Tanya jawab merupakan salah satu bentuk format dokumentasi yang
dapat dicapai melalui berbagai cara.

b. Daftar periksa
2. Bentuk daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau
dibuat sedemikian rupa dengan tujuan mengumpulkan data yang
digunakan untuk kerangka organisasi.
c. Format kuesioner
Format ini paling banyak digunakan dilingkungan rawat jalan untuk
mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan.
4. Metode dokumentasi pengkajian
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasikan data. Bentuk dokumentasi dapat berupa
data dasar, lembar alur (flow sheet), dan catatan perkembangan, yang semuanya
termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian yang sesuai
secara aktual maka perlu pertimbangan pedoman dalam pembuatan catatan pengkajian
antara lain :
a. Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat
kesehatan awal pada saat masuk RS, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat
medis, dan lain-lain
b. Gunakan format yang telah ada
c. Format yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari
kepala keseluruh tubuh dapat memperluas informasi
d. Catat informasi tanpa bias dan nilai- nilai opini pribadi
e. Masukkan pernyataan yang mendukung  pasien.
 5

f. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

g. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

B.    DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai
dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data,
dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi karakter”.  Yang dimana defenisi ini
disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala
adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik.
1.    Tujuan Diagnosa Keperawatan
Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :
a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit
b. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis)
c. Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
2.    Kategori diagnosa keperawatan
Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus
diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi
tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom.
a.    Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :
 Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan
karakteristik
 Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa
 Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis,
tanda subjektif, dan objektif.
 Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini
dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri
dari empat komponen yaitu :
 Patofisiologi ( biologis atau psikologis)
 Tindakan yang berhubungan
 Situasional (lingkungan, personal)
 6

 Maturasional.
b.    Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang
individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah
dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial
dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk
menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan
dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan
batas karakteristik.
c.    Diagnosa keperawatan kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan
tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih
diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
d.    Diagnosa keperawatan sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis
mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan
khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini
menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola kesehatan
fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.
e.    Diagnosa keperawatan sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan
yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang
diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

3.    Metode dokumentasi diagnosa keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman
dokmentasi yaitu :
a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.
b. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau
format diagnosa keperawatan.
 7

c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain.
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi
tentang data untuk diagnosa keperawatan.
e. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah
perawatan.
f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,
perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
C.   DOKUMENTASI PERENCANAAN
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah, dan
menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. Rencana
keperawatan memuat tujuan sebagai berikut:
1. Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi.
2. Sebagai alat dokumentasi antara perawat dan klien
3. Sebagai alat komunikasi antara anggota tim kesehatan
4. Langkah dari proses keperawatan ( pengkajia, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi) yang merupakan rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Proritas kebutuhan dasar manusia menurut Maslow :
a. Kebutuhan fisiologi
b. Kebutuhan keamanan dan keselamatan
c. Kebutuhan mencintai dan dicintai
d. Kebutuhan harga diri
e. Kebutuhan aktualisasi diri
Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa keperawatan.
Secara umum, dokumentasi tujuan ditulis dengan singkat, jelas, dapat dimengerti,
spesifik, dapat diukur dan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.
Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran tentang
faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai.
Kriteria hasil mempunyai ciri- ciri sebagai berikut:
a. Setiap kriteria hasil berhubungan denga tujuan yang telah di tetapkan
b. Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai
c. Setiap kritetia hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik
d. Kriteria harus sekongkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran
 8

e. Kriteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan didengar
f. Kriteria menggunakan kata- kata positif bukan menggunakan kata negatif.

D.   DOKUMENTASI INTERVENSI

Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan
oleh perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan,
pemenuhan kriteria hasil dari tindakan dari tindakan perawatan mandiri, dan tindakan
kolaboratif.
1.    Tipe intervensi keperawatan
Menurut bleich dan fischbach, tipe intervensi dibagi menjadi dua komponen
yaitu:
a.    Intervensi  perawatan teraupetik
Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang
dialami pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan.
b.    Intervensi keperawatan surveilens
Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data
umum dan membuktikan kebenaran data.
2.    Metode pencatatan intervensi keperawatan
Beberapa pedoman yang dipakai dalam pencatatan intervensi keperawatan:
a. Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan
b. Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat
c. Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien dalam
memberikan intervensi keperawatan
d. Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi
e. Catat prosedur yang tepat
f. Catat semua informasi tentang pasien

E.    DOKUMENTASI EVALUASI

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi
terdiri dari dua komponen yaitu data  yang tercatat yang menyatakan status kesehatan
sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan
pada pasien.
1.    Tipe Dokumentasu Evaluasi
 9

Terdapat  dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang

menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon
segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan
analisis status pasien pada waktu tertentu.
2.    Metode catatan evaluasi
Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman
sebagai berikut :
a. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
b. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
c. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
d. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon
pasien
e. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan
kesehatan
f. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii
perawat.

Model dokumentasi keperawatan

• Sor ( source oriented record )
• Por ( problem oriented record)
• Progress notes
• Cbe ( charting by exception )
• Pie ( problem, intervension & evaluation )
• Focus

Source orinted record

  Catatan yg berorentasi pada sumber memiliki 5 komponene
            1. Lembar penerimaan berisi biodata
            2. Lembar order dokter
            3. Lembar riwayat medik/penyakit
            4. Catatan perawat
            5. Catatan dan laporan khusus
 10

Keuntungan dan kerugian sor

  Keuntungan :
 Menyediakan data secara berurutab dan mudah diidentifikasi
 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan

  Kerugian
 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasrkan urutan waktu
 Kadang – kadang kesulitan untuk mencari data sebelumnya
 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
 Memerlukan pengkajian data dari berbagai sumber untuk menetukan masalah
da tindakan
 Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
 Perkembagan klien sulit dimonitor

Problem oriented record

  Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien
  Model ini terdiri atas 4 komponen yaitu :
            1. Data dasar
            2. Daftar masalah
            3. Daftar awal rencana asuhan
            4. Catatan perkembangan

  Keuntungan
 fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
penyelesaianya dari pada tugans dokumentasi
 pencatatan tentang  kontinuitas dari asuhan kep.
 evaluasi dan penyelesaian  masalah secara jelas dicatat
 Daftar maslah merupakan “check list” dan membantu mengingatkan perawat
untuk suatu  perhatian
 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

  Kerugian
 Penekanan hanya berdasarkan pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan
dapat menyebabkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalh belum dilakukan tindakan,
atau menimbulkan masalh baru
 Dapat menimbulkan kebigungan jika setiap hal masuk dalam daftar masalah
 Soapier dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
 Perawat yang rutin mungkin diabaikan dlam pencatatan jka flowsheet dalam
pencatan tidak tersedia
 P (dalam soap) mungkin terjadi duplikasi dengan rewncana tindakan
keperawatan
 11

Por(progres- oriented record)

  Catatan yg berorentasi pada perkembangan terdiri dari 3 jenis :
            1. Catatan perawat
            2. Lembar alur/flowsheet
            3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Cbe ( charting by exception )

Adalah  sistem dokumentasi yang hanya mencatat secra naratif dari hasil  atau
penemuan yang menyimpan

MODEL FORMAT PENDOKUMENTASIAN YANG ADA DI RUANG PRINATOLOGI RSUD

SUMEDANG

Model format pendokumentasian di Ruang Perinatologi di RSU Sumedang

menggunakan beberapa model/ teknik pendokumentasian,hal ini merujuk pada teori
yang tidak mengharuskan menggunakan salah satu literature model dokumentasi
keperawatan, dan bisa menggabungkan beberapa teknik model pendokumentasian
keperawatan.

Yang diperlukan dalam suatu teknik pendokumentasian adalah mencakup aspek-

aspek standar dokumentasi antara lain;

1. Komunikasi
 12

2. Proses keperwatan
3. Standar keperawatan
4. Tabel atau pormat yang telah di bakukan untuk pemerisaan
 Tabel pemeriksaan maturitas neuromuskuler yang digunakan skala dobowit
 Cara menentukan kehamilan post partum menurut Ballard ( 1977 )
 Tabel penilaian AFGAR
 GRAFIK LUBCHEKO

Model teknik pendokumentasian yang ada di ruang perinatologi RSU Sumedang

adalah sebagai berikut :

1. SOR (source oriented record)

Antara lain;

 RM.1

Biodata klien, cara pembayaran, diagnose masuk, diagnose akhir,dr yang

merawat,waktu dan tanggal keluar hidup atau meninggal klien.

Format ini di isi oleh petugas administrasi yang ada di ruang emergency dan
dokter spesialis yang merawat untuk diagnose masuk dan akhir

 RM.2

Biodata klien, penanggung jawab, klien dibawa oleh siapa?, hasil pemeriksaan
fisik,cara pambayaran, riwayat singkat penyakit,hasil pemeriksaan, diagnose dan
catatan pengobatan

Format ini dilakukan di ruang penerimaan awal yaitu ruang emergency

 RM.3

Format anamnesa meliputi data dasar,keluhan utama,riwayat pwnyakit

sekarang,riwayat penyakit yang lalu,riwayat keluarga di isi oleh tenaga
perawat,serta pemeriksaan fisik yang dilakukan,diagnose dan catatan
pengobatan yang ditulis oleh tenaga medis dokter

 RM.3.1

Anamneses kehamilan
Format ini biasanya digunakan di ruangan perinatologi dan ruang terkait RM.3.1
terdiri dari satu halaman pokok dan dua lampiran terkait berupa pengkajian
 13

neonatus, Tabel pemeriksaan maturitas neuromuskuler yang digunakan skala

dobowit ,Cara menentukan kehamilan post partum menurut Ballard ( 1977 ),
Tabel penilaian AFGAR dan GRAFIK LUBCHEKO

A. HALAMAN PERTAMA YAITU RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG YANG TEDIRI

DARI

o umur kehilan,
o riwayat minum jamu,
o komplikasi kehamilan misalnya, eklamsi, pendarahan,anemia, febris,
hipertesi dan lain lain.,
o Gizi
o Prenatal care
o HPHT

B. KEADAAN ANAK SEKARANG

o Tempat taanggal lahir

o Tanggal lahir/Th/jam
o Berat lahir
i. Lahir mati ; di Rumah Bersalin,di RS,di Rumah
ii. Lahir hidup ; di Dokte, bidan atau paraji

C. PERSLINAN

o Spontan
o Buatan
o Air ketuban
o Letak anak

Di lembar pertama juga dilapirkan juga jumlah dan keadaan anak sebelumnya sperti
table dibawah

n abortus Lahir Tahun Tahun Keadaan anak keterangan

o Mati lahir hidup

Pada lampiran berikutnya berisi anamnesa pengkajian neonates yang dapat mengetahui
riwayat prenatal, riwayat penyakit pada bayi, riwayat imunisasi, data bayi,pengukuran
 14

antopomerti, dan tanda tanda vital, pengkajian fisik dari mulai kulit, kepala/leher, mata,
mulut, THT , thorax, paru paru, jantung, abdomen, genital, anus, tulang belakang,
ektrmitas, suhu, reflek, juga dilampirkan beberapa tabel yang terkait dengan
pemeriksaan fisik pada neonatus

1. Tabel pemeriksaan maturitas neuromuskuler yang digunakan skala dobowit

2. Cara menentukan kehamilan post partum menurut Ballard ( 1977 )
3. Tabel penilaian AFGAR
4. GRAFIK LUBCHEKO

Seperti tabel dibawah

Tabel 1.1

Table 1.2
 15

Table 1.3
 16

 RM 5
Pada RM 5 berisi tentang diagnose penyakit, perjalanan penyakit dan catan
pengobatan serta catan untuk pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan

 RM 18
Berupa lembar catatan untuk iform consen atau persetujuan dan penolakan
tindakan yang akan dilakukan pada klien

2. Progress Oriented Record (Catatan berorientasipada perkembangan kemajuan)

 RM.4
 17

Berupa flow sheet berisi lembar isian tentang ringkasan tanda-tanda vital berupa
Grafik catatan intake output cairan,coding cara dan tindakan persalinan,catatan
pengobatan
Lembar flow sheet ini akan berbeda dengan lembar flow sheet yang ada di
ruangan critical care seperti ICU dan HCU,karena sifatnya yang hanya dikaji
dengan tentang waktu per 8 jam/hari

 RM.8
Berisi resume ringkas keluar klien dari rumah sakit yang diisi oleh perawat dan
dokter yang memeriksa dan ditandatangani oleh dokter spesialis yang
memeriksa

3. POR (Problem Oriented Record)

 RM.6
Berisi pengkajian awal keperawatan di ruang rawat inap perinatologi
meliputi;identitas klien,riwayat kesehatan,pemeriksaan fisik head to toe oleh
perawat,pola kebiasaan pasien,datapsikologis dan spiritual,data penunjang serta
rumusan masalah atau diagnose keperawatan yang ditandatangani oleh perawat
primer atau perawat yang menerima klien pertama kali jika pada shift malam
atau siang

 RM.6.2
Berisi rekaman asuhan keperawatan yang berorientasi padaPIE

 RM.6.3
Format implkementasi berupa data ceklist

 RM.6.4
Catatan perkembangan,yang baerisi format SOAPIER
 RM.7
Berisi pendokumentasian perkembangan hasil kolaburasi pemeriksaan
penunjang yang dilakukan pada klien seperti pemeriksaan
laboratorium,EKG,USG,CT scan dan pemeriksaan penunjang lainnya

 RM.9
Berisi lembar observasi istimewa yang dilakukan pada klien dengan keadaan
kritis atau memerlukan observasi ketet,format ini berbeda dengan format yang
ada dengan lembar observasi ruang ICU dan HCU serta RM.4

 RM.19
 18

Merupakan lembar observasi nifas yang diisi tiap hari meliputi kontraksi
uterus,lochea,laktasi,keadaan perineum

PERBANDINGAN FORMAT TORI AKPER PEMDA SUMEDANG DAN RSUD SUMEDANG

FORMAT TORI DOKUMENTASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN RSUD

KEPERAWATAN AKPER PEMDA SUMEDANG
SUMEDANG

 KELENGKAPAN  KELENGKAPAN
 19

Format pengkajian teori tidak begitu
lengkap karena belum dilampirkan
1. Tabel pemeriksaan maturitas
neuromuskuler yang
digunakan skala dobowit
2. Cara menentukan kehamilan
post partum menurut Ballard
( 1977 )
3. Tabel penilaian AFGAR
4. GRAFIK LUBCHEKO
 KEEFEKTIFAN
Lebih efekif karena telah lebih
banyak menggunakan format ceklis
apalagi rasio perwat dengan pasen
masih jauh dari harapan
SUDAH LEBIH LENGkap karena sudah
dilampirkan beberapa tabel terkait
dengan pemeriksaan neonatus
diantaranya
1. Tabel pemeriksaan maturitas
neuromuskuler yang
digunakan skala dobowit
2. Cara menentukan kehamilan
post partum menurut Ballard
( 1977 )
3. Tabel penilaian AFGAR
4. GRAFIK LUBCHEKO
 KEEFEKTIFAN
Format kurang efektif untuk
digunakan di perinatologi
disamping rasio pasen dengan
perawat masih jauh dengan
harapan juga format
mengharuskan perawat dengan
keluarga harus banyak kontak
untuk melaksanakan anamnesa
sedangkan diruang perinatologi
anak dirawat terpisah untuk
meminimalisir nosokomial

SISTEM PENDOKUMENTASIAN

Pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang perinatologi RSUD Sumedang masih

menggunakan system manual,yang ditulis tangan,namun pendokumentasian pengkajian
sudah menggunakan system checklist

Model dokumentasi asuhan keperawatan menggunakan teknik jenis POR (Problem

Oriented Record)dengan menggunakan format catatan perawat/ medical record (RM)

ANALISA PENDOKUMENTASIAN DI INSTITUSI RSU SUMEDANG

 20

Secara historis,perawat telah meyakini bahwa makin banyak informasi yang dicatat
seorang perawat,makin baik pembelaan hukumnya bila ada gugatan hukum.Namun
sekarang ini ,perawat mengenal bahwa system dokumentasi yang efisien,komprehensif
dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu dan tempat yang lebih
sedikit.Dokumentasi keperawatan harus objektif dan komprehensif dan harus secara
akurat mencerminkan status klien dan apa yang telah terjadi padanya.Bila ada
gugatan,catatan keperawatan harus menggambarkan apa yang ditulis oleh perawat
secara teliti dan harus menunjukan bahwa hal tersebut telah sesuai dengan kebijakan
institusi.

Sayangnya,rumah sakit dan institusi lain tidak menelaah dengan serius apa sebenarnya
diperlukan dalam dokumentasi.Banyak perawat telah diajarkan untuk menulis
sebanyak mungkin,dan melaksanakannya sesuai dengan yang telah diajarkan, “Jika
tidak dicatat, berate tidak dilakukan.” Apakah pencatatan yang buruk mununjukan
perawatan yang buruk?Bersama dengan pertanyaan ini timbul pertanyaan lain :seperti
apakah pencatatan yang buruk itu? Dengan standar apa pencatatan itu dinilai buruk?

Beberapa hal yang sering menjadi alas an kurangnya mutu pendokumentasian pada
ruang perinatologi adalah

1. Banyak kegiatan-kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan

harus dikerjakan olehtim keperawatan seperti melakukan tugas limpah
wewenang dokter yang dilakukan oleh perawat,mengerjakan sifat administrative
keuangan
2. Tidak semua tenaga perawat yang ada di ruangan mempunyai kemampuan dan
pengetahuan yang sama untuk membuat dokumentasi keperawatan yang telah
di standarkan oleh departemen keperawatan
3. Cenderung menerapkan sesuatu yang biasa dan tidak menggali hal yang baru
dari pembuatan asuhan keperawatan

Sebab-sebab kurangnya mutu pendokumentasian asuhan keperawatan;

1. Pada pengkajian
 Kurang teliti dalam hal mengkaji pemeriksaan fisik klien yang menyebabkan
kurangnya pendokumentasian hasil pengkajian
 Pendokumentasian hasil pengkajian kadang tidak mencantumkan
tanggal,nama,dan tanda tangan pengkaji
2. Dokumentasi masalah keperawatan
 Pembuatan diagnose keperawatan yang di dokumentasikan tidak
berdasarkan skala prioritas menurut KDM
 Diagnose keperawatan kurang didukung oleh data yang kuat dan
biasanya berdasarkan factor institusi dari perawat pengkaji sendiri
3. Dokumentasi perencanaan
 Pada tujuan criteria hasil yang diharapkan tidak di cantumkan
 Waktu dari hasil yang di harapkan kadang kurang realistis
 21

 Rencana intervensi kurang jelas dengan tidak mencantumkan intervensi

tersebut dilakukan berapa kali perharinya
 Rencana intervensi kolaburatif kurang terdokumentasikan dan masih
beranggapan bahwa hal ini di luar dari intervensi keperawatan
 Rencana intervensi tidak disertakan dengan rasional dari intervensi
tersebut sehingga sering perumusan intervensi tidak tepat untuk masalah
keperawatan
 Pencatatan yang salah masih di tipe-x tidak dicoret dan ditandatangani
sesuai standar cara pendokumentasian keperawatan
4. Dokumentasi implementasi
 Tidak disertai respon klioen setelah tindakan dilakukan
 Pelaksana tidak membubuhkan tandatangan,waktu dan nama
 Masih mentipe-x penulisan implementasi yang salah
 Lembar bawah yang kosong tidak diisi garis horizontal atau vertical

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS PERINATOLOGI

A. TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

1. Berat badan lahir rendah adalah bayi baru lahir dengan berat badan pada saat
kelahiran kurang dari 2500 gr atau lebih rendah ( WHO, 1961 ).

2. Berat badan lahir rendah adalah bayi baru lahir yang berat badannya pada saat
kelahiran kurang dari 2500 gr sampai dengan 2499 gr

3. Menurut Hanifa Wiknjosastro (2002) asfiksia neonatorum didefinisikan sebagai

keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah
lahir. Asfiksia Neonatus adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami
gangguan pertukaran gas dan transport O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2
(Markum, 2000).

4. Asfiksia adalah kurangnya oksigen dalam darah dan meningkatnya kadar karbon
dioksida dalam darah serta jaringan (Kamus saku kep. Edisi 22).

5. Asfiksia Neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas
secara spontan dan teratur segera setelah lahir, sehingga dapat menurunkan O2 dan
mungkin meningkatkan C02 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan
lebih lanjut (Medicine and linux.com).
 22

B. ETIOLOGI BBLR DAN ASFIKSIA

1) Etiologi BBLR

a) Faktor ibu (resti).

b) faktor penyakit (toksimia gravidarum, trauma fisik).

c) faktor usia : < 20 tahun.

d) faktor ibu : riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan ante partum,

malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion, penyakit jantung/penyakit kronik
lainnya, hipertensi, umur ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, jarak
dua kehamilan yang terlalu dekat, infeksi, trauma dan lain-lain.

e) Faktor janin : cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini.

f) Keadaan sosial ekonomi yang rendah.

g) Kebiasaan : pekerjaan yang melelahkan, merokok.

2.Etiologi Asfiksia

Etiologi secara umum dikarenakan adanya gangguan pertukaran gas atau pengangkutan
O2 dari ibu ke janin, pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir,
penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari :

1) Faktor Ibu

a.Hipoksia ibu
Oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama anestesi,
penyakit jantung sianosis, gagal pernafasan, keracunan karbon monoksida, tekanan
darah ibu yang rendah.

b. Gangguan aliran darah uterus

Mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya

pengaliran oksigen ke plasenta dan kejanin. Hal ini sering ditemukan pada :

• Ganguan kontraksi uterus, misalnya hipertoni, hipotoni atau tetani uterus akibat
penyakit atau obat.

• Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan.

• Hipertensi pada penyakit akiomsia dan lain-lain.

2. Faktor plasenta
 23

Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta.
.Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya:

 Plasenta tipis

 Plasenta kecil

 Plasenta tak menempel

 Solusio plasenta

 Perdarahan plasenta

3.Faktor fetus

Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pcmbuluh

darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran
darah ini dapat ditemukan pada keadaan : tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher
kompresi tali pusat antar janin dan jalan lahir dan lain-lain.

4. Faktor Neonatus

Depresi pusat pernapasan pada bayi baun lahir dapat terjadi karena

 Pemakaian obat anestesia/analgetika yang berlebihan pada ibu secara langsung

dapat menimbulkan depresi pusat pernafasan janin.

 Trauma yang terjadi pada persalinan, misalnya perdarah intrakranial. Kelainan

konginental pada bayi, misalnya hernia diafrakmatika atresia / stenosis saluran
pernafasan, hipoplasia paru dan lain-lain.

5.Faktor persalinan

 Partus lama

 Partus tindakan
(Medicine and linux.com DAN Pediatric.com)

C. PATOFISIOLOGI

Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa
kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia
ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat
 24

perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “Primary gasping”
yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan.

Bila terdapat gangguaan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan

persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fugsi
sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan
fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia.

Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnu (Primany apnea) disertai
dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha
bernafas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada penderita
asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam
periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan
penurunan tekanan darah.

Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula G3 metabolisme dan

pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan
pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila G3 berlanjut
dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen
tubuh , sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkuang.asam
organik terjadi akibat metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis
metabolik. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang
disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam
jantung akan mempengaruhi fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik akan
mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehinga menimbulkan
kelemahan jantung dan pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan
menyebabkan akan tingginya resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi
darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan mengalami gangguan. Asidosis dan
gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak.
Kerusakan sel otak yang terjadi menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan
bayi selanjutnya (Medicine and linux.com)

D. KLASIFIKASI KLINIK NILAI APGAR DAN BBLR

1. Klasifikasi Asfiksia
a. Asfiksia berat ( nilai APGAR 0-3)
Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen terkendali.
Karena selalu disertai asidosis, maka perlu diberikan natrikus bikarbonat 7,5%
dengan dosis 2,4 ml per kg berat badan, dan cairan glucose 40%1-2 ml/kg berat
badan, diberikan via vena umbilikalis.
b. Asfiksia sedang (APGAR 4-6)
Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernafas kembali.
c. Bayi normal atau asfiksia ringan ( nilai APGAR 7-9).
d. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
 25

Asfiksia berat dengan henti jantung, dengan keadaan bunyi jantung menghilang
setelah lahir, pemeriksaan fisik yang lain sama dengan asfiksia berat. Pediatric.com

2. Klasifikasi BBLR Primaturitas murni.

a. Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan masa
gestasi.
b. Dismaturitas.
c. BB bayi yang kurang dari berat badan seharusnya, tidak sesuai dengan masa
gestasinya.
d. BBLR dibedakan menjadi :
= BBLR : berat badan lahir 1800-2500 gram
=BBLSR : berat badan lahir < 1500 gram
=BBLER : berat badan lahir ekstra rendah < 1000 gr

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Analisa gas darah ( PH kurang dari 7,20 ).

2. Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha nafas, tonus
otot dan reflek).

3. Pemeriksaan EEG dan CT-Scan jika sudah timbul komplikasi.

4. Pengkajian spesifik/

5. Pemeriksaan fungsi paru/

6. Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler/

(Pediatric.com)

F. MANIFESTASI KLINIS
Asfiksia biasanya merupakan akibat dari hipoksi janin yang menimbulkan tanda:
- DJJ lebih dari 1OOx/mnt/kurang dari lOOx/menit tidak teratur
- Mekonium dalam air ketuban pada janin letak kepala
- Apnea
- Pucat
- Sianosis
- Penurunan terhadap stimulus.
(Medicine and linux.com)

G. PENATALAKSANAAN KLINIS

1. Tindakan Umum

a. Bersihkan jalan nafas.

 26

Kepala bayi dileakkan lebih rendah agar lendir mudah mengalir, bila perlu
digunakan larinyoskop untuk membantu penghisapan lendir dari saluran nafas yang
lebih dalam.Saluran nafas atas dibersihkan dari lendir dan cairan amnion dengan
pengisap lendir, tindakan ini dilakukan dengan hati- hati tidak perlu tergesa- gesa
atau kasar. Penghisapan yang dilakukan dengan ceroboh akan timbul penyulit
seperti: spasme laring, kolap paru, kerusakan sel mukosa jalan nafas. Pada asfiksia
berat dilakukan resusitasi kardiopulmonal.

b. Rangsang reflek pernafasan.

Dilakukan setelah 20 detik bayi tidak memperlihatkan bernafas dengan cara

memukul kedua telapak kaki menekan tanda achiles. Bayi yang tidak
memperlihatkan usaha bernafas selama 20 detik setelah lahir dianggap telah
menderita depresi pernafasan. Dalam hal ini rangsangan terhadap bayi harus segera
dilakukan. Pengaliran O2 yang cepat kedalam mukosa hidung dapat pula
merangsang reflek pernafasan yang sensitive dalam mukosa hidung dan faring. Bila
cara ini tidak berhasil dapat dilakukan dengan memberikan rangsangan nyeri
dengan memukul kedua telapak kaki bayi.

c. Mempertahankan suhu tubuh

Pertahankan suhu tubuh agar bayi tidak kedinginan, karena hal ini akan
memperburuk keadaan asfiksia.Bayi baru lahir secara relative banyak kehilangan
panas yang diikuti oleh penurunan suhu tubuh. Penurunan suhu tubuh akan
mempertinggi metabolisme sel sehingga kebutuhabn oksigen meningkat. Perlu
diperhatikan agar bayi mendapat lingkungan yang hangat segera setelah lahir.
Jangan biarkan bayi kedinginan (membungkus bayi dengan kain kering dan hangat),
Badan bayi harus dalam keadaan kering, jangan memandikan bayi dengan air dingin,
gunakan minyak atau baby oil untuk membersihkan tubuh bayi. Kepala ditutup
dengan kain atau topi kepala yang terbuat dari plastik (Medicine and linux.com DAN
Pediatric.com).

2) Tindakan khusus
a. Asfiksia berat
Berikan O2 dengan tekanan positif dan intermiten melalui pipa endotrakeal. dapat
dilakukan dengan tiupan udara yang telah diperkaya dengan O2. Tekanan O2 yang
diberikan tidak 30 cm H 20. Bila pernafasan spontan tidak timbul lakukan message
jantung dengan ibu jari yang menekan pertengahan sternum 80 –100 x/menit.
b. Asfiksia sedang/ringan
Pasang relkiek pernafasan (hisap lendir, rangsang nyeri) selama 30-60 detik. Bila
gagal lakukan pernafasan kodok (Frog breathing) 1-2 menit yaitu : kepala bayi
ektensi maksimal beri O2 1-2 1/mnt melalui kateter dalam hidung, buka tutup
mulut dan hidung serta gerakkan dagu ke atas-bawah secara teratur 20 x/menit
Penghisapan cairan lambung untuk mencegah regurgitasi (Medicine and linux.com).

H. THERAPI CAIRAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA

 27

1. Tujuan Pemberian Cairan untuk Bayi Baru Lahir dengan asfiksia

a. Mengembalikan dan mempertahankanKeseimbangan airan
b. Memberikan obat – obatan
c. Memberikan nutrisi parenteral

2. Keuntungan dan kerugian therapy Cairan

Keuntungan :
a. Efek therapy segera tercapai karena penghantaran obat ketempat target
berlangsung cepat
b. Absorbsi total, memungkinkan dosis obat lebih tepat dan therapy lebih dapat
diandalkan
c. Kecepatan pemberian dapat dikontrol sehingga efek therapy dapat dipertahankan
maupun dimodifikasi
d. Ras sakit dan iritasi obat- obat tertentu jika diberikan intramuscular dan subkutan
dapat dihindari
e. Sesuai untuk obat yang tidak dapat diabsorpsi dengan rute lain karena molekul
yang besar, iritasi atau ketidakstabilan dalam traktus gastrointestinal.
Kerugian :
1. Resiko toksisitas/anapilaktik dan sensitivitas tinggi
2. Komplikasi tambahan dapat timbul :
• Kontaminasi mikroba melalui sirkulasi
• Iritasi vaskuler ( spt phlebitis )
• Inkompabilitas obat dan interaksi dari berbagai obat tambahan.

3. Peran Perawat terhadap Therapi Cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksia
1. Memastikan tidak ada kesalahan maupun kontaminasi cairan infuse maupun
kemasannya.
2. Memastikan cairan infuse diberikan secara benar (pasien, jenis cairan, dosis, cara
pemberian dan waktu pemberian)
3. Memeriksa kepatenan tempat insersi
4. Monitor daerah insersi terhadap kelainan
5. Mengatur kecepatan tetesan sesuai dengan program
6. Monitor kondisi dan reaksi pasien
 28

BAB III

TINJAUAN KASUS PENGKAJIAN

A. PENGUMPULAN DATA

1. Identitas klien
Nama : By. Y
Usia : 7 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang/kamar : Peristi/Dahlia
No. Reg : 407221
Diagnosa medik : BBLSR dengan Asfiksia Berat
Dr. penanggung jawab : dr. S Sp A
Tanggal masuk : 5-6-2010 Pukul 07.15 WIB
Tanggal pengkajian : 13-6-2010 Pukul 08.00 WIB
Apgar skor : 3 (Asfiksia Berat)

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Hub dengan klien : Anak
Alamat rumah

Masalah utama :
Sesak nafas

1) Riwayat Penyakit Sekarang :Pada saat dikaji tanggal, bayi tampak sesak nafas
dengan respirasi 76 x/menit. Sesak berkurang jika posisi bayi semi ekstensi dan
terpasang O2 Sungkup 5 liter/menit ditandai dengan menurunnya retraksi rongga
dada dan sesak tampak bertambah dengan posisi bayi fleksi ditandai dengan
peningkatan PCH.

2) Riwayat Penyakit Dahulu :Bayi lahir melalui persalinan spontan dengan gravidarum
II, APGAR SCORE pada menit pertama 3, menit ke 5 nilainya 3 dan pada menit ke 10
nilainya 3, berat badan 1400 gram, panjang badan 38 cm dan air ketuban berwarna
jernih. Dan ibu klien mengatakan riwayat kehamilan dan persalinan anak pertama
prematur.Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit infeksi
menular (Misalnya TB), penyakit kardiovaskuler (Hipertensi), dan penyakit
keturunan (DM/Asma). Riwayat kehamilan persalinan sebelumnya adalah prematur
dan tidak ada riwayat kehamilan gemeli (Kembar).Genogram
 29

1 Riwayat Psikologis :Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya,

ekspresi wajah ayahnya tampak cemas, dan bertanya-tanya mengenai kondisi
bayinya ketika menjenguk bayinya di ruang perawatan.

2 Data Sosial Ekonomi :Kepala keluarga adalah ayah klien, sekaligus penangung jawab
perekonomian, keputusan diambil oleh ayah dan ibu klien secara musyawarah.

B. PENGKAJIAN FISIK :

1. Keadaan umum
Keadaan umum : Klien tampak lemah
Lingkar kepala : 26 cm
Lingkar Dada : 28 cm
Lingkar Perut : 25 cm
Panjang Badan : 38 cm
Berat badan lahir : 1400 gr
BB saat dikaji : 1200 gr
Lingkar lengan atas : 5 cm

2. Vital Sign
P : 138 x/menit
RR : 76 x/menit
T : 39,1 0C

3. Kepala
Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak
terdapat benjolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri
tekan, terdapat lanugo disekitar wajah.

4. Mata
Bentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum tumbuh, sklera tidak
ikterik.

5. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi, tulang
telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, terdapat lanugo

6. Hidung
Bentuk hidung normal, PCH positif, terpasang O2 sungkup 5 liter/menit, terpasang
NGT, keadaan hidung bersih, tidat terdapat polip dan benjolan.

7. Mulut
Bentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak terdapat stomatitis,
mukosa bibir tampak pucat dan terdapat jamur sisa – sisa pemberian PASI.

8. Dada
Bentuk dada cekung, bersih, terdapat retraksi (pada dinding epigastrium), RR
 30

76x/menit, suara nafas Vesikuler, Cor BJ I BJ II terdengar jelas, tidak terdapat bunyi
jantung tambahan (BJ III), tidak terdapat kardiomegali, palpasi nadi radialis
brakhialis dan karotis teraba lemah dan ireguler.

9. Punggung
Keadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat tanda-tanda
dekubitus/ infeksi.

10. Abdomen
Bentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, lingkar perut 25 cm, tidak terdapat
hepatomegali, turgor kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk
semula lebih dari 2 detik.

11. Umbilikus
Tidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, warna merah muda, bau tidak
ada, tali pusat sudah terlepas.

12. Genitalia
Labia mayor belum menutupi labia minor, Anus paten ditandai dengan bayi sudah
BAB, mekoniun sudah keluar dan warna terlihat hitam dan konsistensi lembek.

13. Integumen
Struktur kulit halus dan tipis, merah pucat (Pale Pink), lapisan lemak tipis pada
jaringan kulit, keriput, tidak ada ruam merah (Skin rash). Lanugo tersebar diseluruh
permukaan tubuh.

14. Tonus Otot

Gerakan bayi kurang aktif, bayi bergerak apabila diberi rangsangan.

15. Ekstrimitas
Atas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral dingin tidak terdapat benjolan
dan lesi.
Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral dingin, terpasang IVFD D5 ½
NS Mikro drip di kaki sebelah kanan dengan 10 tetes/menit, tidak terdapat benjolan
dan lesi.
Udema Sianosis

16. Refleks
Moro : Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba
dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Menggenggam : Refleks genggam positif tetapi lemah ditandai dengan respon
bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.Menghisap : Menghisap lemah
ditandai dengan bayi mau menghisap dot
tetapi daya hisap masih lemah.
Rooting : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti
stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya
tetapi bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut.Babynski : Refleks
 31

babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi
pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada telapak
kaki.

17. Therapy
Efotax 2 x 100 mg Antibiotik iv
Gentamicine 3 x 5 mg Antibiotik iv
Aminophiline 3 x 5 mg Bronkodilator iv
Dexamethasone 3 x 1/3 ampul Kortikosteroid iv
Sanmol 2 x 0.2 cc Antipiretik parenteral
Sorbital 30 mg Antikompulsif iv (Jika perlu)
IVFD D5 ½ NS Mikro drip 9 tts/menit iv

18. Laboratorium
WBC 10.0 103/mm3 4.0/11.0 103/mm3
HGB 13,3 g/dl 11.0/18.8 g/dl
HCT 36,9 % 35.0/55.0 %
PLT 235 103/mm3 150/400 103/mm3
MPV 107 Fl 6.0/10.0 Fl

DATA IBU
Nama : Ny. Y
Usia : 32 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Kehamilan : G2 P2 A0 usia kehamilan 29 minggu
Riwayat Persalinan : Persalinan spontan, P2 A0

 Riwayat Kesehatan : Kehamilan prematur kurang bulan

Lama Persalinan : 8 jam 45 menit, Kala I : 7 jam, Kala II : 15 Menit, Kala III 30
menit, kala IV 1jam setelah plasenta lahir.

 Riwayat ANC : Trimester 1 : 1 kali di bidan

Trimester 2 : 1 kali
Trimester 3 (usia kehamilan 7 bulan ): 2 kali di bidan
Obat – obatan : Obat warung

 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas dahulu

No Jk Umur Usia kehamilan Penolong BBL Nifas Masalah Ket
1. ♀ 2 hari 28 minggu Bidan 1200 gr Normal
40 hari BBLSR Meninggal
2. ♀ 7 hari 29 minggu Bidan 1400 gr Normal BBLSR Hidup

 Riwayat menstruasi ibu :

Haid pertama : 12 tahun
Siklus : 28 hari teratur
Volume/banyaknya : 2 x ganti balutan
Lama haid : 5 hari
 32

C. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

Ds:I
Do:

 Bayi tampak sesak nafas

 RR 76 x/Menit

 Terlihat retraksi pada dinding epigastrium

 PCH +

 Terpasang O2 sungkup (5 liter / menit)

 Ujung ekstrimitas teraba dingin

Imaturitas sistem pernafasan

Usaha nafas bayi tidak maksimal (A.S : 3)

CO2 meningkat (Hiperkapneu)

rumusan masalah

Gangguan pertukaran gas GG. Pertukaran O2

 33

Ds:II

Do:

 S : 39,1 0C/Anal

 Leukosit 10. 103/mm3

 Struktur kulit halus dan tipis

 Bayi di simpan dalam inkubator

 Imaturitas jaringan lemak pada subkutan

 Mekanisme penguapan panas (E,R,K,K)

rumusan masalah

Gangguan suhu tubuh (Hipertermi)

GG. Thermoregulasi : Hypertermi
Ds :III

Do

 NGT terpasang

 IVFD D5 ½ NS Mikro drip 10tts/menit

 PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari

 Refleks hisap lemah dan menelan lemah

 BB lahir 1400 gr

 BB saat dikaji 1200 gr Imaturitas sistim pencernaan

Motilitas usus rendah

Daya mencerna dan mengabsorpsi makanan

berkurang
 34

Pengosongan lambung bertambah

Distensi abdomen

Kerja otot spingter kardio esophagus berkurang

Intake nutrisi kurang dari kebutuhan

Rumusan masalah

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

DS:IV
Ds ;

 Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya

Do :

 Ekspresi wajah ayahnya tampak cemas

 Ayah klien sering bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menjenguk

bayinya di ruang perawatan. BBLSR

Hospitalisasi

Perawatan ekstra di ruang perinatologi

Bonding Attachment tidak terjadi

 35

Koping keluarga in efektif

Cemas

Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua

5 Ds
Do:

 Terpasang NGT

 IVFD D5 ½ NS Mikro drip10tts/menit di ekstrimitas bawah dextra

 S : 39,1 0 C

 Oedem pada ektremitas bawah dextra yang terpasang infuse

 Leukosit 10. 103/mm3

Imaturitas sistem imunologi

Rendahnya kadar Ig G ( gammaglobulin )

Penurunan antibodi dan daya tahan fagositosis belum matur

Invasi bakteri kuman patogen,selang infus/NGT

Resiko tinggi terjadi infeksi Resiko tinggi terjadi infeksi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan

2. Gangguan Thermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang

diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi
 36

3. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan Imaturitas sistem pencernaan

4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses

hospitalisasi

5. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan

2. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang

diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

Imaturitas sistem pencernaan

4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses

hospitalisasi

5. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

F. NURSING CARE PLANNING (NCP)

Nama : By. Y

No Medrek : 407221
Umur : 7 hari Dx Medis : BBLSR + Asfiksia
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Asfiksia. Ditandai dengan :
Ds:
Do:

 Bayi tampak sesak

 RR 76 x/Menit

 Terlihat retraksi pada dinding epigastrium

 PCH +

 Terpasang O2 sungkup (5 liter / menit)

 37

TUJUAN

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

gangguan pertukaran O2 kembali normal dengan kriteria hasil :
• Nafas spontan
• O2 tidak terpasang
• PCH negatif
• Frekuensi nafas normal 30 – 60 x/menit.
• Sianosis negatif. 1. Atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi

2. Therapi O2 sesuai kebutuhan

3. Monitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi

4. Monitor saturasi O2 tiap 2 jam

5. Kolaborasi pemberian obat bronchodilator sesuai kebutuhan

RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONALISASI

1. Posisi kepala sedikit ekstensi bertujuan untuk membuka jalan nafas dan
mempermudah pengaliran O2 atau oksigenasi

2. Suplai O2 diberikan bertujuan untuk mempertahankan kadar O2 dalam jaringan.

3. Mengetahui perubahan yang terjadi apakah pernafasan dalam batas normal atau
terjadi gangguan.

4. Saturasi O2 dilakukan bertujuan untuk mengetahui kadar O2 dalam jaringan

apakah dalam batas normal atau terjadi gangguan.

5. Obat bronkodilator berfungsi untuk membantu menurunkan sesak.

2 .Gangguan Thermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang

diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi
Ditandai dengan :
Ds:
Do:

S:

 39,1 0C/Anal

 Kadar leukosit 10. 103/mm3

 Struktur kulit halus dan tipis

 38

 Bayi di simpan dalam incubator

TUJUAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh

bayi dalam batas normal kriteria hasil :
• Suhu tubuh dalam batas normal 36.50 C – 37.50C
• Bayi tidak rewel
• Bayi bisa tidur
• Kadar leukosit dalam batas normal 4.0 – 11.0 103/mm3
• Sekresi keringat tidak nampak.

RECANA

1 Atur suhu inkubator sesuai dengan keadaan bayi.

2 Observasi TTV

3 Kompres bayi dengan kasa yang telah dibasahi dengan air hangat.

4 Kolaborasi pemberian obat antipiretik

RASIONAL

1 Pengaturan suhu inkubator bertujuan untuk mencegah bayi hipertermi dan

menurunkan suhu bayi.

2 Observasi TTV ditegakan untuk mengetahui apakah bayi mengalami gangguan atau
masih dalam keadaan batas normal.

3 Kompres air hangat adalah mempercepat penurunan suhu bayi.

4 Pemberian antipiretik berfungsi untuk menurunkan suhu tubuh

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

Imaturitas sistem pencernaan
Ditandai dengan :
Ds :
Do :

 NGT terpasang

 IVFD D5 ½ NS Mikro drip 10 tts/menit.

 PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari

 Refleks hisap lemah dan menelan lemah

 39

 BB lahir : 1400 gr
BB saat dikaji : 1200 gr Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi dengan kriteria :
• Turgor kulit elastis
• Tidak terjadi penurunan BB
• Produksi urine 1 -2 ml / kg BB / jam.
• Retensi cairan normal

Rencana tindakan

1 Kaji reflek hisap dan menelan bayi

2 Timbang BB / hari dengan timbangan yang sama

3 Beri ASI atau PASI tiap 2 jam jika tidak terjadi retensi

4 Lakukan Oral hygiene

5 Kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan

Rasiomal

1 Reflek hisap dan menellan pada bayi menandakan bayi sudah dapat di berikan
asupan peroral

2 Status nutrisi teridentifikasi

3 ASI PASI sebagai nutrisi utama pada bayiMencegah terjadinya kebasian sisa
makanan dan terjadinya pertumbuhan jamur

4 Keseimbangan cairan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan

4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan tidak terjadinya
Bonding Attachment. Ditandai dengan :
Ds :

 Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya

Do :

 Ekspresi wajah ayahnya tampak cemas

Ayah klien terus bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menjenguk
bayinya di ruang perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapakan orang tua tidak cemas lagi dengan kriteria :
• Orang tua tampak tenang
• Orang tua kooperatif
 40

• Tidak bertanya-tanya tentang keadaan penyakit anaknya

• Orang tua suadah bertemu dengan bayinya.

Rencana keperawatan

1. Kaji tingkat kecemasan keluarga klien

2. kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita bayinya

3. Beri penjelasan tentang keadaan bayinya

4. Beri waktu keluarga untuk mengungkapkan perasaannya

Rasionalisasi

1) Mengetahui derajat kecemasan yang diderita oleh keluarga dan memudahkan

dalam memberikan intervensi

2) Memudahkan perawat untuk melakukan komunikasi terapeutik dalam

proses keperawatan

3) Menambah pengetahuan dengan memberikan informasi tentang keadaan

yang dialami oleh bayi

4) Mengetahui tigkat kecemasan yang dialami oleh keluarga.

5) Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem

imunologi
=Terpasang NGT
= IVFD 10 tetes/menit
=Kadar leukosit 10.103/mm3
= S : 39,1 0 C
Oedem pada ektremitas yang terpasang alat tindakan medis Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi
dengan kriteria :
Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
• Kadar leukosit dalam batas normal 4.0 – 11.0 103/mm3
• Suhu dalam batas normal 36,5o C – 37,5 o C
1. Kaji tanda – tanda infeksi

2. Observasi TTV

3. Perawatan NGT
4. Perwatan IVFD
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
1. Tanda-tanda infeksi diantaranya dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa.
2. Untuk mengetahui keadaan umum bayi apakah terjadi gangguan atau dalam batas-
 41

batas normal
3. Mencegah infeksi
4. Mencegah infeksi
5. Antibiotik berfungsi untuk mematikan invasi bakteri penyebab infeksi

BAB IV
PEMBAHASAN

Penerapan kasus pada format dokumentasi keperawatan akper sumedang

 42

Berdasarkan study kasus BBLRdengan Asfiksia pada By. Y di Ruang Perinatologi RSUD
Sumedang, ditemukan beberapa masalah keperawatan yaitu :

1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan

2. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang

diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

Imaturitas sistem pencernaan

4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi

5. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

Sedangkan masalah keperawatan pada teori :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kurangnya transfer oksigen dari ibu
ke janin.

2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan asam basa : Asidosis metabolik dan

respiratory berhubungan dengan kegagalan bernafas.

3. Resiko tinggi kurangnya volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

pembatasan intake.

4. Resiko tinggi komplikasi Hipoglikemia berhubungan dengan peningkatan

metabolisme.

Dari beberapa diagnosa yang di temukan dilapangan, ada beberapa diagnosa yang tidak
muncul pada teori diantaranya :

1. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses

hospitalisasi

2. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang

diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bay

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

Imaturitas sistem pencernaan
 43

Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

A. ANALISA DATA

NO DATA SENJSNG KEMUNKINAN MASALAH

PENYEBAB KEPERAWATAN

( ETIOLOGI )

1 Ds:I Imaturitas sistem Gangguan pertukaran

Do: pernafasan gas GG. Pertukaran O2

 Bayi tampak sesak

nafas
Usaha nafas bayi
 RR 76 x/Menit tidak maksimal (A.S :
3)
 Terlihat retraksi
pada dinding
epigastrium
CO2 meningkat
 PCH + (Hiperkapneu)

 Terpasang O2
sungkup (5 liter /
menit)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

A. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan

B. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang

diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi

C. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

Imaturitas sistem pencernaan
 44

D. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses

hospitalisasi

E. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

C. PERENCANAAN,IMPLEMENTASI,DAN EVALUASI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISA IMPLEMENTA EVALUASI

SI SI
KEPERAWAR
AN

1 Gangguan 6. Setelah 1. Atur Posisi 6. Posisi kepala 1. Mengatur 1

pertukaran dilakukan kepala sedikit posisi kepala R : Klien
O2 tindakan sedikit ekstensi bayi sedikit tampak
berhubungan keperawa bertujuan ekstensi lemah
ekstensi
dengan tan untuk H : Posisi
Asfiksia. selama 3 membuka kepala
Ditandai x 24 jam 2. Berikan jalan nafas 2. Memonitor sudah
dengan : diharapka Therapi dan irama, semi
Ds: n O2 sesuai mempermud kedalaman ekstensi
Do: gangguan kebutuhan ah frekuensi
pertukara pengaliran pernafasan
 Bayi n O2 O2 atau bayi 2
tampak kembali oksigenasi R : Sesak
sesak normal 3. Monitor nafas
dengan irama, 7. Suplai O2 3. Melakukan masih
 RR 76 kriteria kedalaman diberikan observasi terlihat
x/Menit hasil : frekuensi bertujuan Therapi O2 H:
• Nafas pernafasa untuk sesuai 5 Frekuensi
 Terlihat spontan n bayi mempertaha liter/menit pernapas
retraksi • O2 tidak nkan kadar sungkup an 76
pada terpasang O2 dalam x/menit,
dinding • PCH jaringan. retraksi
epigastrium negatif 4. Monitor 5.memberikan dinding
saturasi
 45

•
 PCH + Frekuensi O2 tiap 2 8. Mengetahui therapy dada
nafas jam perubahan injeksi berlebiha
 Terpasang normal 30 yang terjadi Aminophiline n tidak
O2 sungkup – 60 apakah dosis 5 mg terdapat
(5 liter / x/menit. pernafasan dan suara
menit) • Sianosis 5. Kolaboras dalam batas Dexamethaso nafas
negatif. i normal atau n 1/3 ampul tambahan
pemberia terjadi secara
n obat gangguan. parenteral
bronchod intravena. 3
ilator 9. Saturasi O2
sesuai dilakukan R : Klien
kebutuha bertujuan tampak
n untuk lemah
mengetahui dan
kadar O2 pernapas
dalam an cepat
jaringan dan
apakah dangkal
dalam batas H:
normal atau Oksigen
terjadi telah
gangguan. terpasang
dengan
10. Obat sungkup
bronkodilato 5
r berfungsi liter/men
untuk it
membantu 4. R:
menurunkan nangis
sesak. lemah

H ; acral
tdk
tampak
cianosis
5

R : Klien
tampak
menyerin
gai
ekspresi
kesakitan
H : Obat
bronckodi
lator telah
diinjekan
 46

pada jam
09.00
WIB

DAFTAR PUSTAKA

Gaffar, Jumadi. L.O. 1999. Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC.

Garna, Heri.dkk. 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke
dua.Bandung : FKU Padjadjaran.

Irianto, Kus. Drs. 2004. Struktur Dan Fungsi Tubuh Manusia Untuk Paramedis.
Bandung : Yrama Widya.

Laksman, Hendra, T. Dr. 2003. Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambaran.

Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 1. Jakarta : EGC.

Markum. 1998. Ilmu Kesehatan Anak, Buku Ajar Jilid 1, Bagian Kesehatan Anak ,
Fakultas UI, Jakarta.

EGC.