SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : AGUS………………………………….. NIP. 580 060 274
2. Tempat / Tgl. Lahir : PAREPARE 18 AGUSTUS 1968
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI …………………..
4. Agama : ISLAM………………………………..
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan*
6. Jabatan Struktur / Fungsional : ……………………………………………..
7. Pangkat Golongan : II / a……………………………..
8. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : PEMERINTAH KOTA PAREPARE
9. Masa Kerja Golongan : 12 THN 08 BLN Masa kerja tambahan ……… Masa kerja seluruhnya
………………………………………..
10. Digaji menurut PP. No : 9 2007
11 Alamat tempat tinggal : Jl. ABD. RASYID No 37
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja juga sebagai :
……………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp
b. mempunyai pensiun / pensiun pada Rp
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan (AK,

Tanggungan Kelahiran Perkawina Sekolah AT, AA)
(Umur) n
1 HASNIATI. HAMZAH. P 17-7-1972 13-5-1993 RT _
(35 THN)
2 EKA FEBRIYANTI 08-2-1994 SEKOLAH AK
(14 THN)
3 SASKIA ANGGI 06-10-1997 SEKOLAH AK
DWIMAHARANI (11 THN)
4 11-5-2002 - AK
SITI NUR LATIFA AKRAMA (6 THN)
5 18-5-2006 - AK
MUHAMMAD ALIF ALFIAN (2 THN)
6 14-5-2007 - AK
SITI AISYAH RESKIYANTI (8 BLN)

d. Jumlah anak seluruhnya 5 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntu dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Parepare 29 januari 2008

Mengetahui
Kepala DINAS PERHUBUNGAN
DAERAH KOTA PAREPARE Yang Menerangkan

Ir. H. M. YUSUF SAADANG, MN AGUS

NIP. 010 094 728 NIP. 580 060.274
Catatan :
AK = anak kandung AT = anak tiri
AA = anak angkat *) Coret yang tidak perlu

DA. 01. 04