Nombre del Paciente____________________________________ Fecha__/__/____

Por favor, dibuje un círculo en las respuestas que mejor describa como se siente para cada
pregunta.

PUNTAJ PUNTAJ
E E
0 1 2 3 4 SINTOM MOLES
AS TIA
¿Cuántas veces por día
1 va al baño? 3-6 7-10 11-14 15-19 20+

a. ¿Cuántas veces va al
0 1 2 3 4+
baño en la noche?
2
b. Si se levanta a la
Ocasion Usualm
noche para ir al baño, Nunca
almente ente
Siempre
esto le molesta?
Actualmente, ¿tiene
3 relaciones sexuales?
SI NO
a. SI ES
SEXUALMENTE
ACTIVO, tiene o tuvo
Ocasion Usualm
en algún momento Nunca
almente ente
Siempre
dolor o algún síntoma
4
durante o luego de su
actividad sexual?
b. Si tiene dolor, esto lo Ocasion Usualm
Nunca Siempre
hace evitar tener sexo? almente ente

¿Tiene dolor asociado a

su vejiga o pelvis
(vagina, labios, parte Ocasion Usualm
5 inferior del abdomen, Nunca
almente ente
Siempre
uretra, perineo, pene,
testículos, o escroto)?
a. Si tiene dolor, es Modera
Leve Severo
usualmente do
6
b. ¿Su dolor lo Ocasion Usualm
Nunca Siempre
molesta? almente ente
¿Se queda con ganas
Ocasion Usualm
7 de orinar después de Nunca
almente ente
Siempre
haber ido al baño?
a. Si se queda con
ganas de orinar, esta Modera
Leve Severa
sensación es do
8 usualmente
b. ¿Esta sensación de
Ocasion Usualm
ganas de orinar le Nunca
almente ente
Siempre
molesta?

PUNTAJE SINTOMAS (1, 2a, 4a, 5, 6a, 7, 8a)

 PUNTAJE MOLESTIA (2b, 4b, 6b, 8b)
PUNTAJE TOTAL (Puntaje Síntomas + Puntaje Molestia) =

El rango del puntaje total varía entre 1-35

Un puntaje total entre 10-14 = 74% de probabilidades de PST positivo; 15-19 = 79%; 20+ = 91% Potasio
Positivo