LAPORAN KASUS BANGSAL

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. AMINO GONDO HUTOMO SEMARANG

Disusun oleh :
Maitri Karuna Rahardjo
01.202.4409

Pembimbing :
dr.Izludin, SpKJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2010
I. RIWAYAT PSIKIATRI ( allo & auto anamesis )

A. Data identifikasi
1. Nama pasien : Ny. Parikha
2. Umur : 31 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Tanjung Sari RT 1 RW 3 Wonosari, Brebes
5. Agama : Islam
6. Suku bangsa : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : tidak bekerja (pekerjaan terakhir bertani)
9. Status pernikahan : berkeluarga, dikaruniai 2 orang anak
10.Masuk RSJ : 14 Agustus 2010
11.Nomer rekam medik : 025977
12.Sumber data alloanamnesis dari :
Nama : Ny Tarnijah
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tanjung Sari RT 1 RW 3 Wonosari, Brebes
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan pasien : Ibu Pasien

B. Keluhan utama
Keluhan utama keluarga : Keluyuran
Keluhan utama pasien :-

C. Riwayat penyakit sekarang

± pada tahun 2000 (± 10 tahun sebelum masuk RSJ) pasien mulai sering marah-marah dan mudah
tersinggung serta berbicara sendiri. Hubungan dengan keluarga dan tetangga renggang. Pasien
menjadi sulit tidur, waktu luang digunakan untuk melamun dan pasien tidak dapat menceritakan
kegiatan yang dilakukannya sehari – hari, pasien tidak lagi melakukan pekerjaan rumah seperti
menyapu dan membersihkan rumah. Makan, minum, mandi harus diingatkan. (GAF = 30).
Pasien dirawat inap di RSJD Dr. AGH selama ± 1 bulan. Pasien pulang dengan perbaikan, kontrol
teratur, namun minum obat tidak teratur. Selama di rumah, pasien menunjukkan perilaku tenang,
 fungsi perawatan diri seperti makan, minum dan mandi dapat dilakukan atas inisiatif sendiri.
Pasien juga mau bekerja di sawah dan mengerjakan pekerjaan rumah. (GAF = 70).
± pada tahun 2002 (± 8 tahun sebelum masuk RSJ) pasien menunjukkan gejala yang sama, marah-
marah dan berbicara sendiri. Hubungan dengan keluarga dan tetangga mulai renggang. Pasien
masih bisa tidur, waktu luang digunakan untuk keluyuran dan melamun. Makan, minum, mandi
masih atas inisiatif sendiri. (GAF = 50).
Pasien hanya berobat jalan. Setelah itu pasien kontrol teratur namun minum obat tidak teratur,
pasien tidak memberikan alasan kenapa obatnya tidak diminum. Selama di rumah, pasien
menunjukkan perilaku tenang seperti setelah keluar dari RSJ tahun 2000. (GAF = 70).
± tahun 2005, (± 5 tahun sebelum masuk RSJ) sebelum masuk RSJ, pasien sering bicara sendiri,
terkadang menyanyi sendiri. Sebelumnya pasien bekerja sebagai petani kemudian pasien sudah
tidak mampu bekerja lagi. Waktu luang digunakan untuk tidur dan keluyuran. Pasien tidak mampu
mengerjakan pekerjaan rumah tangga lagi. Hubungan dengan keluarga (ibu dan adik) serta
tetangga mulai renggang. Makan, minum, mandi harus diingatkan. (GAF = 60).
± tahun 2008 sebelum masuk RSJ (± 2 tahun sebelum masuk RSJ) , pasien sering bicara sendiri,
terkadang menyanyi sendiri. Waktu luang digunakan untuk tidur. Pasien masih mau mengerjakan
pekerjaan rumah tangga. Hubungan dengan keluarga (ibu dan adik) serta tetangga masih baik.
Makan, minum, mandi masih atas inisiatif sendiri. (GAF = 60).
± 9 bulan sebelum masuk RSJ pada tahun 2010, pasien mulai berhenti minum obat, mulai merusak
barang – barang, memasukkan sampah sampah kesumur, bicara sendiri, melamun. Hubungan
dengan keluarga merenggang. Makan, minum harus diingatkan, mandi harus diingatkan. Waktu
luang digunakan untuk melamun. (GAF = 30).
± 2 minggu setelah masuk RSJ pada tahun 2010, pasien mulai terlihat tenang, sudah tidak
mengamuk ataupun merusak barang - barang. Makan, minum, mandi masih harus diingatkan.
Pasien ingin pulang, selama 2 minggu perawatan belum ada sanak saudara maupun keluarga yang
menjenguk pasien. (GAF = 30).

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Dirawat 4 kali di RSJAGH (2000,2002, 2005,2008)
2. Riwayat Penyakit Medik :
Riwayat sakit kencing manis, tekanan darah tinggi, asma, kejang, dan riwayat trauma kepala
disangkal.
3. Riwayat penggunaan alkohol dan zat lainnya disangkal.

E. Riwayat pramorbid dan pribadi.

1. Riwayat kehamilan & persalinan
 Pasien anak ketiga dari tujuh bersaudara. Merupakan anak yang diharapkan. Selama
mengandung, ibu tidak minum obat-obatan dan tidak menderita suatu penyakit. Lahir secara
spontan, tidak ada kelainan saat lahir.

2. Riwayat masa anak awal ( 0 - 3 th )

Pasien diasuh oleh orang tua kandung. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur.
Riwayat kejang saat panas tinggi disangkal.

3. Riwayat masa anak pertengahan ( 3 – 11 th )

Pasien bersekolah sampai kelas 2 SMA, pasien tidak melanjutkan sekolah karena alasan biaya
setelah ayah pasien meninggal. Pasien tidak mempunyai banyak teman.

4. Riwayat masa anak akhir ( masa pubertas sampai remaja )

Pasien seorang yang tidak mempunyai banyak teman. Bila ada masalah, tidak pernah bercerita
pada orang lain.

5. Riwayat masa dewasa :

a. Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai kelas 2 SMA.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien sempat bekerja sebagai petani, tetapi tidak bekerja sejak tahun 2008 tanpa alasan jelas
c. Riwayat perkawinan
Pasien menikah 1x, dikaruniai 2 orang anak, suami pasien masih hidup.
d. Keagamaan
Pasien beragama Islam, dan cukup taat beribadah.
e. Aktifitas sosial
Sebelum sakit yang pertama, pasien cukup aktif dalam kegiatan sosial kemasyarakatan.
f. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya.
g. Riwayat militer
Pasien tidak pernah mengikuti pendidikan maupun kegiatan kemiliteran.
h. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
6. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami kekerasan seksual dan tidak memiliki perilaku seksual yang
menyimpang.
7. Riwayat keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang lain yang sakit seperti pasien.

Keterangan :
: laki-laki sehat
: wanita sehat
: wanita sakit gangguan jiwa
: pasien
† : meninggal dunia

F. Penilaian Fungsi Global dan Kurva Perjalanan Penyakit

1. Onset : ± tahun 2000 (± 10 tahun sebelum masuk RSJ) GAF = 30
Gejala : marah-marah
Stressor : tidak jelas
Hendaya fungsi : -peran (+) -penggunaan waktu luang (+)
-social (+) -perawatan diri (+)
Durasi : ±1 bulan
2. Onset : ± tahun 2002 (± 8 tahun sebelum masuk RSJ) GAF = 50
Gejala : marah-marah
Stressor : tak jelas
Hendaya fungsi : -peran (+) -penggunaan waktu luang (+)
-social (+) -perawatan diri (-)
Durasi : ±1 bulan
3.Onset : ± tahun 2005 (± 5 tahun sebelum masuk RSJ) GAF = 60
Gejala : bicara sendiri
Stressor : tidak jelas
Hendaya fungsi : -peran (+) -penggunaan waktu luang (-)
-social (-) -perawatan diri (-)

4. Onset : ± tahun 2008 (± 2 tahun sebelum masuk RSJ) GAF = 60

Gejala : marah-marah
Stressor : tidak jelas
 Hendaya fungsi : -peran (+) -penggunaan waktu luang (+)
-social (-) -perawatan diri (-)
5. Onset : ± sejak 9 bulan sebelum masuk RSJ GAF = 30
Gejala : keluyuran
Stressor : masalah pekerjaan
Hendaya fungsi : -peran (+) -penggunaan waktu luang (-)
-social (-) -perawatan diri (+)

GAF
20-11
30-21
40-31
50-41
60-51
70-61

80-71
90-81

± 10 th ± 8 th ± 5 th ± 9 bln
SMRSJ SMRSJ SMRSJ SMRSJ

± 2 th
SMRSJ
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( simptomatologi )

A. Gambaran umum :
1. Penampilan : kebersihan dan kerapian cukup
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor :
hiperaktif (- ) echopraxia (- )
hipoaktif (- ) berkoordinasi (- )
normoaktif (+) tidak berkoordinasi (- )
stupor (- ) stereotipi (- )
gelisah (- ) manireren (- )
agresif (- ) grimaseren (- )
befehls automatism ( - ) ambivalensi (- )
gerakan otomatis (- ) gerakan autochlon (- )
preseverasi (- ) piromanie (- )
verbigerasi (- ) kleptomanie (- )
echolalia (- )
3. Sikap terhadap pemeriksa :
apatis (- ) bermusuhan (- )
kooperatif (+) berubah-ubah (- )
negativisme pasif (- ) tegang (- )
dependen (- ) aktif (- )
infantile (- ) pasif (- )
rigid (- ) katalepsia (- )
indifferent (- ) fleksibilitas cerea (- )
curiga (- )
4. Kontak psikis : ada, tidak wajar, dapat dipertahankan

B. Mood dan afek :

1. Mood
disforik (- ) tension (- )
euthymi (+) cemas (- )
 hiperthymi ( - ) panic (- )
hipothymi (- ) ambivalensi (- )
poikilothymi ( - ) depersonalisasi ( - )
parathymi (- )
2. Afek
serasi (+) datar (-)
tidak serasi ( - ) tumpul (+)
labil (- ) terbatas (-)
3. Reaksi Emosional
Stabilitas : stabil
Pengendalian : cukup
Kesungguhan : sungguh-sungguh
Dalam/dangkal : dangkal
Empati : tidak dapat dirabarasakan
Skala differensiasi : kurang
Arus emosi : lambat

C. Bicara
1. kwalitas : cukup
2. kwantitas : cukup

D. Gangguan persepsi
Halusinasi : visual (- ) taktil (- )
akustik (-) haptik (- )
olfaktorik (- ) kinestetik (- )
gustatorik (- ) autoskopi (- )
Ilusi : visual (- ) gustatorik (- )
akustik (- ) taktil (- )
olfaktorik (- )

E. Gangguan Proses Pikir

1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : flight of idea (- ) asosiasi bunyi ( - )
asosiasi longgar (+) blocking (- )
inkoherensi (+) preseverasi (- )
tangensiality (- ) verbigerasi (- )
neologisme (- ) lancar (-)
 circumstansiality (- ) logore (+)
3. Isi pikir :
Preokupasi (-)
Overvalued idea (- )
Waham : waham kebesaran (- ) tought of insertion (- )
waham kejar (- ) tought of withdrawal (- )
waham curiga (-) tought of broadcasting ( - )
waham berdosa (- ) tought of echo (- )
waham cemburu (- ) delusion of control (- )
waham magik mistik (- ) delusion of influence (- )
waham nihilistik (- ) delusion of passivity (- )
waham somatik (- ) delusion of perception ( - )
waham hipokondri (- )
Fobia (- )
Obsesi (- )
Gagasan bunuh diri ( - )
Konfabulasi (- )
Kemiskinan isi pikir ( - )

F. Sensorium dan kognitif.

1. Kesadaran : jernih
2. Orientasi :
orientasi tempat : buruk
orientasi waktu : baik
orientasi personal : buruk
orientasi situasional : buruk
3. Daya ingat :
daya ingat segera : buruk
daya ingat jangka pendek : baik
daya ingat jangka panjang : baik
4. Konsentrasi : buruk
5. Perhatian : cukup
6. Berpikir abstrak : cukup

G. Tilikan

√ 1. Penyangkalan penyakit sama sekali.

 2. Agak menyadari ia sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam waktu bersamaan
menyangkal penyakitnya.
3. Sadar merasa sakit tetapi menyalahkan orang lain atau faktor eksternal.
4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahuinya.
5. Tilikan intelektual; menerima sakit dan gejala atau kegagalan dalam penyesuaian sosial
akibat perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam dirinya.
6. Tilikan emosional sesungguhnya; kesadaran emosional tentang motif dan perasaan
dalam diri pasien dan orang penting dalam kehidupannya yang dapat menyebabkan
perubahan dasar perilakunya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum : baik
Tanda vital : T : 120/80 mmHg
N : 92× /menit
RR : 20× /menit
t : 370C
Kulit : turgor kulit cukup
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : discharge -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : bibir pucat (-), bibir sianosis (-)
Tenggorok : T 1-1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-)
Thorax :
Cor I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan (-)
Abdomen I : datar
 Au : Bising usus (+) normal
Pe : Timpani, Pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-)
Pa : supel, Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-

B. Pemeriksaan neurologis
1. Saraf kranial : dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal ( - )
Tanda peningkatan TIK (-)
2. Motorik Superior Inferior
Gerakan +N/+N +N/+N
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus +N/+N +N/+N
Refleks Fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks Patologis -/- -/-
3. Sensibilitas : dalam batas normal
4. Fungsi vegetatif : tak ada kelainan

IV. FORMULA DIAGNOSTIK

- Pasien seorang wanita, 31 tahun, datang dengan keluhan utama keluarga : berhenti minum
obat, mulai merusak barang – barang, memasukkan sampah sampah kesumur, bicara sendiri,
melamun. Dari autoananmnesis didapatkan asosiasi longgar, inkoherensi, logore. Kondisi ini
menimbulkan hendaya dalam fungsi peran dan hubungan dengan keluarga. Berdasarkan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan riwayat perjalanan penyakit, tidak didapatkan
bukti bahwa kelainan mental saat ini akibat kelainan organik. Tidak ada penggunaan NAPZA
pada pasien ini. Pada pasien didapatkan gejala afek menumpul dan reaksi emosi yang tidak
wajar, berlangsung lebih dari satu bulan serta menimbulkan perubahan perilaku sehingga
memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia. Gejala pasien ini mengarah pada diagnosis
F20.30 Skizofrenia Tak Terinci.

- Kepribadian pramorbid pasien termasuk wajar namun tidak memiliki banyak teman.
Kepribadian pasien tidak menimbulkan distress dan hendaya baik bagi pasien atau
lingkungannya.
Diagnosis pada aksis II : tak ada diagnosis.
 - Tidak ditemukan riwayat adanya kelainan atau penyakit fisik yang bermakna.
Diagnosis aksis III : tak ada diagnosis.
- Terdapat masalah psikososial dan lingkungan yang cukup bermakna pada pasien ini.
Diagnosis aksis IV : masalah pekerjaan.
- Aksis V : GAF saat masuk RSJ = 30

V. DIAGNOSIS ( MULTI AXIAL ) :

Axis I. F20.30 Skizofrenia Tak Terinci
II. tak ada diagnosis
III. tak ada diagnosis
IV. masalah pekerjaan
V. GAF = 30

VI. Terapi :
- Rawat inap
- Medikamentosa :
Chlorpromazine tab 100 mg 2x1/hari
Haloperidol tab 5 mg 2x1/hari

VII. Prognosis : dubia ad bonam

Prognosis Pendukung ke arah baik Pendukung ke arah buruk
1. Genetik ada
2. Onset (akut/perlahan) perlahan
3. Onset (muda/tua) muda
4. Faktor pencetus ada
5. Kepribadian pramorbid baik
6. Status marietal menikah
7. Status ekonomi kurang
8. Kekambuhan ada
9. Support lingkungan ada
10. Gejala positif ada
11. Gejala negatif ada