Anda di halaman 1dari 1

No.

Siri : …………………………
No. Resit Bayaran : …………………………

Sila Lekatkan
Gambar

BAHAGIAN PELESENAN
JABATAN KESIHATAN
MAJLIS PERBANDARAN SUNGAI PETANI
Tel : 04-4212205,
4212205, 04-4212206,
04 04-4214468 Faks : 04-4233416
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PERMOHONAN LESEN / GERAI / KEDAI / PASAR

BUTIR-BUTIR PEMOHON

Nama : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………… No. K/P : ………………………………………. Umur : …………….

Alamat Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………....


……………………………………………………………………………………………………………………………………....

Bangsa : …………………………………… Agama : …………………………………… Warganegara : ……………………………………

Pengalaman Berniaga : ………………………………………………..


…………………………………… Jenis Jualan : ………………………………………………..

Nama Suami / Isteri : ………………………………………………………………………………….. No. K/P : ……………………………………….

GERAI / PASAR SEDIA

NO. MEJA / GERAI TEMPAT JENIS JUALAN

GERAI / PASAR BARU & DALAM PEMBINAAN

NO. MEJA / GERAI TEMPAT JENIS JUALAN

PENGAKUAN PEMOHON

a) Saya ……………………………………………………………………………… dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan


didalam borang ini adalah betul dan benar.
b) Saya akan mematuhi segala syarat-syarat
syarat yang ditetapkan jika sekiranya saya ditawarkan lessen / gerai tersebut.
c) Saya, suami / isteri tidak mempunyai gerai / pasar dari Majlis sebelum ini.

Tarikh : ………………………………………. Tandatangan : ……………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai